2.Острый гломерулонефрит

Гломерулонефрит – двустороннее приобретенное полиэтиологичное заболевание почек, в основе которого лежит иммунное воспаление клубочков с возможным вовлечением тубулярной части нефрона.

ОГН – острое диффузное иммуно-воспалительное заб-е почек с преимущ поражением клубочков, при котором в клубочках наблюдаются изменения эксудативно-пролиферативного хар-ра.

Этиология: стрептококк (В-гемолитический гр. А), туберкулез, брюшной тиф, ОРВИ, вакцины. П-з: иммунокомплексный процесс – ЦИК оседают в клубочке присоединение комплемента разрушение клубочка.

Классификация: клинические варианты – ОГН с нефритическим синдромом, ОГН с нефротическим синдромом, ОГН с нефротическим синдромом + цилиндрурия и гематурия, ОГН с изолированным мочевым синдромом. По активности процесса – период начальных проявлений, период обратного развития заболевания, переход в хронич форму. Состояние почечных функций: без нарушения почечных ф-ций, с нарушением, ОПН.

Клиника: нефритический синдром – о. начало, интоксикация, изменение цвета мочи, ↑ АД, тахикардия, приглушенность тонов, может быть оглушенность, заторможенность. При нефротическом синдроме клиника менее яркая, отеки по утрам.

Нефритический синдром: протеинурия >1 г/л кратковременная, гематурия (мясные помои), лейкоцитурия, цилиндрурия (зернистые, восковидные), небольшие отеки, пастозность, кратковременная гипертензия, анемия, эозинофилия, гипоальбуминемия.

Нефротический синдром: массивная протеинурия > 3 г/л, олигурия, высокая плотность мочи, скудный осадок, гематурии и лейкоцитурии нет, гиалиновые цилиндры, огромные отеки, нормальное АД, высокое содержание Эр и Нв (сгущение), СОЭ 60-80, выраженная гипоальбуминемия.

Диагностика: Опорные признаки: отёки различной степени выраженности, ↑ АД, гематологический синдром (анемия, эозинфилия, ↑ СОЭ), мочевой синдром ( протеинурия, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия), появление мочи цвета мясных помоев. + Клиника: - недомогание, слабость, тошнота, рвота, гол боль, ↑ tº тела, олигурия, дизурия, боли в животе и пояснице.

Лабор и инстр методы исслед: Основные: ОАК,ОАМ, ан по Зимницкому, Адиссу-Каковскому, суточная экскреция белка, биохим АК ( общий белок, белковые фракции, электролиты, мочевина, креатинин, СРБ), клиренс креатинина, коагулограмма, УЗИ почек. Дополнительные: иммунограмма, экскреторная урография, селективная протеинурия, исследование гормонального статуса, биопсия почек.

Осложнения: гнойно-септические, нарушения ЦНС, ОПН.

Прогноз: ОГН с нефритическим синдромом как правило благоприятн. Часто заб-е заканч выздоровлением в течен 1 года. Нефротический с-м и нефротический с-м с гематурией и гипертензией в большинстве случаев приобретает хронич течен (тогда прогноз весьма серьезен, т к формир ХПН).

Диф диагн быстропрогрессирующии гломерулонефрит и обострение хрон гломерул, интерстициальныи нефрит, пиелонефрит, почечнокаменная бол, туберкулез почек.

Лечение: в стационаре. Базисная и патогенетическая терапия.

Базисная - в дебюте любой формы заболевания:

1.Постельный режим – на время наличия у больного отеков, но проведение ЛФК необходимо начинать с первого дня.

2.Диета – стол № 7: ограничение соли, жидкости, белка, экстрактивных веществ.

3.Антибиотикотерапия. Предпочтение – полусинт пенициллины на 8-10 дней, далее – перерыв, далее – снова АБ на 8-10 дней. При наличии хронич очагов инфекции – использование циклического назначен АБ (3-4 цикла). Санация очагов инф – обязательно.

4.Симптоматич терапия. Мочегонные препараты – салуретики (при уменьшен отеков). Нужен контроль К+ (и прием к+ при необходимости) при изолированном их назначении. При ↑ АД – гипотензивные с-ва. Антигистаминные при аллергии. Если в течении 3 мес на базисной терапии нет положит эффекта – назнач патогенетическое лечение (сначала лучше сделать нефробиопсию). При нефротическом синдроме и нефротическом синдроме с гематурией в стационаре, помимо базисной, назначается патогенетическая терапия с-вами, воздействующими на липидную систему.

Патогенетическая терапия:

1.кортикостероиды;

2.Цитостатики (азатиоприн, лейкеран);

3.Антикоагулянты в начале прямого дейст – гепарин 250-400 ЕД/кг/сут, далее – непрямого (фенилин). Дезагреганты – курантил.

Кортикостероидная терапия: при лечении дебюта первоначальная макс доза составл 2мг/кг/сут (не ↑ 60-80 мг/сут). Назначают 4-6 недель в 3-4 приема на день. Преднизолон снижают при отсутствии протеинурии в 3-х последоват анализах суточной мочи. Дозы уменьшают на 2.5-5 мг каждую неделю.

ГКС-терапия проводится по непрерывной схеме ежедневно 3-4 раза/день или по прерывистой альтернирующей – через день или интермитирующей – 3 дня подряд с 4-хдневным перерывом. Первоначальный курс не менее 3 мес. При рецидиве – ежедневная терапия преднизолоном в макс дозе 2 мг/кг/сут, 2-6 недель, снижая дозу после исчезновения белка в 3-х последовательных анализах суточной мочи. Продолжительность терапии рецидива – 1.5-2 мес (до 6 мес)

Проф – ка: Раннее АБ лечение всех стрептококковых заболеваний, курс лечен – не менее 10 дней. Реабилитация: Постоянное наблюдение не менее 5 лет, после выписки из стационара. Лучшие рез-ты реабилитации – в специализированных нефрологических санаториях.

Билет 18 1.Вскармливание грудного ребенка. Формула расчета.

Естественное вскармливание – вскармливание ребенка материнским молоком при своевременном и правильном введении необходимых пищ. добавок и прикорма.

Преимущества грудного вскармливания:

- постоянная температура грудного молока,

- стерильность;

- отсутствие или редко аллергические реакции (может быть на продукты, которые употребляет мать);

- АТ к бактериям;

- угнетает рост многих вирусов – обеспечивает местный иммунитет ЖКТ;

- мор. грудное молоко синт. комплемент, мусцит;

- содержит лактоферрин, бифидус ф-р, лактопероксидазу,

- ор-ты. участвующие в обмене нуклеиновых кислот;

- низк. рН подавление роста pat. флоры в кишечнике.

Состав грудного молока: белки – 15, жиры – 39, углеводы – 75 г/л, зола – 2 г/л.

Преимущества грудного вскармливания для для ребенка:

1. Полноценное питание, так как молоко матери имеет оптимальный состав пищевых элементов.

2. Хорошо усваивается и способствует гармоничному росту и развитию.

3. Профилактика возникновения диатеза, рахита, анемии у ребенка.

4. Профилактика дисбактериоза, а также желудочно-кишечных и респираторных инфекций.

5. Грудное молоко крайне редко вызывает аллергию

6. Тревога малыша устраняется сосанием груди.

7. Способствует формированию чувства защищенности и уверенности в себе.

8. Снижает риск заболевания диабетом и ожирения

9. Обеспечивает эмоциональную связь матери с малышом, что способствует психоэмоцинальному развитию и формированию личности ребенка.

Согласно последним исследованиям ученых, малыши, которых кормили материнским молоком до 1 года и более, легче налаживают контакты с окружающими, имеют более высокий индекс интеллектуального развития.

Преимущества грудного вскармливания для матери:

1. Сосание ребенком груди в первые часы после родов вызывает у мамы маточные схватки и матка быстрее обретает прежнюю форму.

2. Предупреждает послеродовые кровотечения.

3. Предупреждает развитие нагрубания молочной железы, лактостаза и мастита.

4. Вскармливание только грудью предохраняет от беременности в первые месяцы после родов.

5. Уменьшается риск возникновения рака груди, рака яичников.

6. Женщина легче сбрасывает лишний вес.

7. Снижается риск развития послеродовой депрессии.

Существенным плюсом кормления грудью, является формирование привязанности матери и ребенка. Когда мама кормит дитя грудью, это дарит им обоим очень волшебные минуты умиротворения, покоя и позволяет лучше узнать друг друга.

Сроки введения прикорма: введение первого прикорма детям целесообразно проводить в возрасте 4-6 месяцев.

Вскармливание детей первого года жизни или естественное вскармливание. В первые 3-4 дня после рождения ребенок из молочной железы матери получает молозиво, затем переходное молоко, на 2-3-й неделе лактации грудное молоко становится зрелым и приобретает относительно постоянный состав.

Режим кормления ребенка устанавливают в зависимости от его возраста и состояния здоровья. Здорового доношенного новорожденного впервые прикладывают к груди матери не позднее 6-12 ч после рождения, кормят 6-7 раз в сутки через каждые 3ч .  С 1-го месяца ребенку постепенно вводят фруктовые соки: ( 0,5-1 чайную ложку (5 мл) в день, к 2-месячному возрасту до 20-25 мл). Давать соки следует после еды, применение их перед едой может снизить аппетит. Лучше использовать яблочный, черносмородиновый, абрикосовый, морковный, томатный (последние три - с 3-месячного возраста).

С 1,5-2-мес - яблочное пюре (1 чайной ложки, увеличивая до объема фруктовых соков в рационе. К 10-12 мес до 100 г.)

С 3,5-мес - творог (из молочной кухни( с 1 чайной ложки, до 20 г в течение месяца, количество творога увеличивают на 5 г каждый последующий месяц).

С 4 мес - яичный желток

С 4,5-5-мес вводят первый прикорм, в виде овощного пюре (капуста белокочанная, морковь, картофель и т. д.(с 1 чайной ложки, в течение 10-12 дней доводят до 100-150 г).

С введением прикорма ребенка переводят на 5-кратное кормление.

С 5,5-6-мес - второй прикорм в виде каши. Предпочтение следует отдавать смешанным кашам.

7 мес - мясной бульон, 30—50 мл, с сухариком из белого хлеба (2-3 г) или корочкой черного хлеба.

С 7,5-8 мес ребенку дают хорошо (дважды) провернутый говяжий или свиной фарш (10-20 г). Цельное (коровье) молоко или кефир (третий прикорм), которые можно давать с сухариком или печеньем.

В 10-мес - мясной фарш можно заменить фрикадельками, а затем паровыми котлетами. 2.Диф.диагностика острой дыхательной недостаточности. Методы терапии по нозологиям.

Дыхательная недостаточность новорожденных - клинический синдром ряда заболеваний, в патогенезе которых главная роль принадлежит нарушениям легочного газообмена.

Причины:

I. Патология воздухоносных путей. · Пороки развития с обструкцией дыхательных путей (атрезия, гипополазия хоан, передние мозговые грыжи, макроглоссия, микрогнатия, врождённые стенозы гортани, трахеи, бронхов и др.). · Приобретённые заболевания (отёки слизистой оболочки носа, респираторные инфекции, ларингоспазм и др.).

II. Патология альвеол или паренхимы лёгких с нарушением утилизации кислорода в лёгких. · Респираторный дистресс-синдром (СДР I типа). · Транзиторное тахипноэ. · Синдром аспирации мекония. · Респираторный дистресс-синдром взрослого типа. · Утечки воздуха, свободный воздух в грудной клетке. · Пневмонии. · Ателектазы. · Кровоизлияния в лёгкие.

III. Патология легочных сосудов. · Врождённые пороки развития сердечно-сосудистой системы. · Легочная гипертензия (транзиторная или персистирующая).

IV. Пороки развития лёгких. V. Приступы апноэ.

VI. Хронические заболевания лёгких. · Бронхолёгочная дисплазия. · Хроническая лёгочная недостаточность недоношенных. · Синдром Вильсона-Микити.

VII. Внелегочные причины расстройств дыхания. · Застойная сердечная недостаточность разного генеза. · Повреждения головного и спинного мозга. · Метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, нарушение электролитного обмена). · Шок (после кровопотери, септический). · Миопатии. · Синдром отмены лекарств, влияющих на ЦНС ребенка. · Врождённый гиповентиляционный синдром.

Наиболее частой причиной дых. недост. у недоношенных новорождённых явл. синдром дых. расстройств - заболевание, связанное с недостаточной продукцией или избыточной инактивацией сурфактанта в лёгких.

Лечение:

1.Поддержание нормальной температуры тела (>36,5°С). 2.Поддержание проходимости дыхательных путей. 3. Энтеральное питание, на 2-3 сутки жизни после стабилизации состояния (уменьшение одышки, отсутствие длительных апноэ, упорных срыгиваний).

4. Оксигенотерапия различными методами, в зависимости от тяжести СДР

Билет 19

Билет 20

Билет 21