4

Семинар по неонатологии Сергей Александрович Никитин

Конфликт по A, B и D факторам

Гемолитическая болезнь новорождённых (гбн) Эпидемиология

У европейцев сочетание мама Rh– с папой Rh+ встречается с частотой ≈10%.

Для 1 беременности (лучший вариант) вероятность конфликта оценвается теми же ≈10%.

Следовательно, на 1000 родов мы должны получить не меньше 10 случаев ГБН по Rh-фактору!

Ещё чаще встречаются потенциально конфликтная ситуация по факторам А и В.

К сожалению, диагностика ГБН не упорядочена, анализ «буксует» на статистических противоречиях – от роддома к роддому разница может исчисляться сотнями процентов.

Только 2 события можно сравнивать, т.к. они относительно однозначно фиксируются статистикой:

• количество заменных переливаний крови (ЗПК);

• количество детей, пострадавших от ядерной желтухи (ЯЖ).

ЯЖ, к счастью, редчайшее осложнение гипербилирубинэмии; я не встречал ни разу (тьфу 3 раза).

А вот количество ЗПК очень сильно различается как в разных странах, так и в разных роддомах: например, в 2003 году в Тверской области переливали от 1:50 (здесь явно действовали просто по поводу потенциально конфликтных сочетаний антигенов) до 1:1500 (результат, «накопленный» роддомом в течение нескольких лет). При этом, ЯЖ не встретилась ни в одном роддоме!

Очень показательно, что появление ВИЧ и свёртывание донорства – в разы сократили количество ЗПК в течение считанных лет!

Выводы:

• Масштаб и тяжесть конфликтов по A, B, D, как минимум, преувеличены.

• Имеет смысл определять ГБН как патологию лишь в случаях, требующих лечения. В случаях доброкачественного течения конфликта, приравнять проблему к разновидности физиологической желтухи. Но быть начеку!

• Специфическая профилактика иммуноглобулином анти-D, «работает» лишь потому, что проблема и без неё очень редка. Те случаи, которые описываются сторонниками иммунизации как «редкие неудачи» – это просто и есть реальная частота ГБН.

Причины гипердиагностики Метрологические и технические

• Переход к системе Си (от мг% к мкмоль/л). Раньше была простая, эмпирически найденная, шкала: 2, 3, 5, 10, 20 мг%. Переводной коэффициент =17,104 делает любое круглое число очень некруглым. Казалось бы – округлить и жить спокойно. Увы, округлять надо уметь! Вместо этого появляются десятки справочников и руководств, щеголяющие величинами, типа 54,67 – см. ниже!

• Непонимание точности измерения и незнание способов отображения точности. Реальная (и очень хорошая!) точность измерения билирубина по Иендрашеку ≈ ±3 мкмоль/л, в чём легко убедиться, делая слепые контрольные замеры (2-3 анализа из одной пробирки). Увы, многие лаборатории выдают результаты вида «28,34 мкмоль/л», что является чепухой! По правилам метрологии только последняя отображаемая цифра имеет право быть неточной. Следовательно, надо округлять результаты до ближайшего десятка: 30 мкмоль/л – и всё!

• Непонимание относительности и безразмерности величин, получаемых на экранчике электронного билирубинометра, приводит к псевдодиагностике – «мартышка и очки».

Образовательные

• Если врач или midwife не имеют чётких исчерпывающих представлений о реалиях A,B,D конфликтов, о контроле течения ГБН, их действия заведомо менее оптимальны. А отсутствие «подстеленной соломки» (см.ниже) не даст уверенности в достаточности консервативного лечения.

• До сих пор проблема не нашла внятного освещения в учебной и справочной литературе.