1. На основании предъявленных жалоб при поступлении:

Схваткообразные боли в верхней части живота, возникающие после приёма жареной пищи, тошнота, однократная рвота, изжога, повышение температуры тела до 37.5 С, общая слабость, недомогание.

2. На основании объективного осмотра пациентки:

При осмотре языка - язык влажный, обложен белым налетом по всему протяжению.

При осмотре живота - живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно всеми отделами, патологических выпячиваний нет. При поверхностной пальпации болезненных точек, напряжения мышц живота, наличия свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При глубокой – отмечается болезненность в эпигастральной области с иррадиацией в левую лопатку.

Диагностика:

1. ОАК (СОЭ – 11 мм/час, лейкоциты – 5.6)

2. ОАМ (изменений нет)

3. Биохимический анализ крови (АЛТ – 15 Е/л, АСТ – 21 Е/л, холестерин – 7.33 мкмоль/л).

4. ЭГДС (линейная язва малой кривизны).

5. УЗИ ОБП (диффузные изменения поджелудочной железы. УЗ – признаки хронического холецистита).

6. Видеогастроскопия (линейная язва малой кривизны).

Лечение:

Режим: палатный.

Диета № 1а (10 – 12 дней от начала обострения).

1.Омепразол – 20 мг – 2 р/д – за 20 минут до еды – курсом 14 дней.

2.Де – Нол – 140 мг – 3 р/д – за 30 минут до еды – курсом 14 дней.

3.Дротаверин – 80 мг – 2 р/д.

4.Риофлора – 2 капсулы – 2 р/д – курсом 14 дней.

Рекомендации:

1.Режим питания: приём пищи через равные промежутки времени: 3 часа.

2.Исключить продукты, усиливающие газообразование: сырые овощи, бобовые, газированные напитки, жареные блюда, алкоголь, чёрный хлеб.

Пациент – 2:

Паспортная часть:

Ф.И.О: Пациент Б

Пол: мужской

Возраст: 66 лет

Дата поступления: 24.04.17.

Дата курации: 06.05.17.

Порядок поступления: самообращение

Жалобы при поступлении: постоянные ноющие боли в животе, возникающие через час после приёма пищи, тошнота, многократная рвота (4 раза), изжога, отрыжка кислым содержимым.

Жалобы на момент курации: на момент курации активно жалоб не предъявляет.

Анамнез morbi:

Считает себя больным уже в течении 10 лет. В анамнезе с 2007 года – хронический гастрит. В апреле 2010 года был впервые выставлен диагноз – язвенная болезнь желудка. В 2010 году обратился на приём к участковому терапевту с жалобами на сильные боли в верхней части живота, возникающие после приёма жирной и жареной пищи, тошнота, рвота съеденной пищей, изжога. Был направлен участковым врачом – терапевтом на ЭГДС, где и подтвердился диагноз язвенной болезни желудка (язва тела желудка). Пациент был направлен на консультацию в ОКБ города Томска к гастроэнтерологу. В ОКБ больному была назначена схема лечения язвенной болезни желудка и даны соответствующие рекомендации по диетотерапии и режиму дня. Со слов самого пациента должным образом диету и курс лечения не соблюдает.

24.04.17 - в первой половине дня появились ноющие боли в верхней части живота, тошнота, многократная рвота (вначале съеденной пищей накануне, затем желчью), изжога, отрыжка кислым содержимым. 24.04.17 - обратился на приём к терапевту и по договорённости с заведующим терапевтического отделения был госпитализирован в терапевтическое отделение.

Анамнез vitae:

В анамнезе с детства частые ОРВИ, грипп, ветряная оспа.

В настоящее время так же состоит на ДУ по поводу ЯБЖ, хронический холецистит.

Травмы и операции: не было.

Вредные привычки: курение.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными и больными туберкулёзом отрицает. Проживает в частном доме – сухо, тепло. В доме проживает 2 человека. Личную гигиену соблюдает. Фрукты и овощи моют под проточной водой без мыла. Речную рыбу не употребляет. Своё заболевание связывает с нарушением режима питания.