3. Практическая часть

В практической части отражена работа с пациентами, у которых имеется ЯБЖ в фазе обострения.

Работа с больными велась в период производственной практики, которая проходила на базе ОГБУЗ «Каргасокская РБ» - поликлиническая служба (приём с участковым врачом – терапевтом), ССМП.

За период практики были выявлены и проработаны 3 пациента с ЯБЖ в фазе обострения.

Пациент – 1:

Паспортная часть:

Ф.И.О: Пациент А

Пол: женский

Возраст: 57 лет

Дата поступления: 28.04.17.

Дата курации: 05.05.17.

Порядок поступления: самообращение

Жалобы при поступлении (до начала медикаментозного лечения): схваткообразные боли в верхней части живота, возникающие после приёма жареной пищи, тошнота, однократная рвота, изжога, повышение температуры тела до 37.5 С, общая слабость, недомогание.

Жалобы на момент курации (после проведённого лечения): на момент курации жалоб не предъявляет.

Анамнез morbi:

Считает себя больной в течении 4 лет. В анамнезе с 2013 – хронический гастрит. В 2015 году обратилась в поликлинику Каргасокской РБ с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникающие после приёма острой и жареной пищи. В ходе обследования (ЭГДС) в Карагасокской РБ выставлен диагноз ЯБЖ. Пациентка была направлена на консультацию к гастроэнтерологу в областную клиническую больницу (ОКБ) города Томска. В ОКБ пациентка была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение, где после полного спектра обследований был выставлен окончательный диагноз (Недостаточность привратника. Дуоденогастральный рефлюкс. Диффузный катаральный рефлюкс – гастрит. Недостаточность кардии. ГПОД. ЯБЖ, язва малой кривизны). Было назначено лечение. После выписки из ОКБ, приехала в Каргасок и встала на диспансерный учёт к участковому терапевту.

01.05.17 после приёма большого количества жирной пищи, спустя 2 часа появились схваткообразные боли в верхней части живота, тошнота, затем однократная рвота. Повысилась температура тела до 37.5 С. 01.05.17 обратилась на приём к врачу – терапевту, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение.

Анамнез vitae:

В анамнезе с детства частые ОРВИ.

В настоящее время так же состоит на ДУ по поводу ЯБЖ, АГ 2 стадия.

Травмы и операции: не было.

Вредные привычки: отрицает.

Наследственность: отягощена по линии матери (у матери АГ, ЯБЖ).

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными и больными туберкулёзом отрицает. Проживает в частном доме – сухо, тепло. В доме проживает 3 человека. Личную гигиену соблюдает. Фрукты и овощи моют под проточной водой без мыла. Речную рыбу употребляет в вареном виде. Своё заболевание связывает с погрешностью в питании (приём острой и жареной пищи).

Объективный осмотр:

1 – До начала медикаментозного лечения

На момент поступления состояние пациентки было ниже удовлетворительного, сознание ясное, положение вынужденное (ноги согнуты в коленях и приведены к животу), контакт полный. Кожные покровы и видимые слизистые – чистые, физиологической окраски.

При осмотре языка - язык влажный, обложен белым налетом по всему протяжению.

При осмотре живота - живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно всеми отделами, патологических выпячиваний нет. При поверхностной пальпации - болезненных точек, напряжения мышц живота, наличия свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При глубокой – отмечалась сильная болезненность в эпигастральной области с иррадиацией в левую лопатку. Печень не выступает из-под реберной дуги. Размеры по Курлову – 11-10-8.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Керра и Френикс – симптом - отрицательные. Почки с обеих сторон не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон - отрицательный.

Стул – диарея, диурез в норме.

2 – После проведённого лечения

На момент осмотра состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, контакт полный. Кожные покровы и видимые слизистые – чистые, физиологической окраски.

При осмотре языка - язык влажный, обложен белым налетом у корня.

При осмотре живота - живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно всеми отделами, патологических выпячиваний нет. При поверхностной пальпации - болезненных точек, напряжения мышц живота, наличия свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При глубокой – отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области без иррадиации. Печень не выступает из-под реберной дуги. Размеры по Курлову – 11-10-8.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Керра и Френикс – симптом - отрицательные. Почки с обеих сторон не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон - отрицательный.

Стул и диурез в норме.

DS: Язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

Обоснование диагноза: