1. Обзор научной литературы по теме дипломной работы

Болезни желудочно – кишечного тракта являются наиболее часто встречающимися заболеваниями детского и взрослого возрастов, с которыми врачам – педиатрам, гастроэнтерологам и терапевтам приходится ежедневно сталкиваться в своей практической деятельности. На втором месте среди заболеваний пищеварительной системы стоит ЯБЖ. Нередко данная патология имеет латентное течение. Вот почему эта болезнь часто диагностируется с запозданием, когда в организме уже наступили значительные изменения. Ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно – кишечного тракта определяют в значительной мере состояние здоровья, трудоспособность и долголетие пациентов. (1,с.5).

Изучению заболеваний ЖКТ и, в частности, язвенной болезни, посвящён широкий круг научной литературы. С конца 1990 и в 2000 гг.вышли научные публикации, посвящённые вопросам расширения знаний врачей практической медицины в области гастродуоденальной патологии, а также ранней диагностики этих заболеваний и методам их лечения.

В монографии, вышедшей в 1986г, Г. Панчев и А. Радивенска поставили перед собой задачу «расширить и углубить познания педиатров в области детской гастроэнтерологии, что будет способствовать улучшению диагностики и лечения заболеваний желудка, кишечника и печени»(1, с.5).

Большое внимание в своей работе авторы уделили описанию анатомических и физиологических особенностей пищеварительной системы, диагностическим методам исследования заболеваний ЖКТ. Они рассмотрели болезни пищевода, желудка и ДПК, тонкой кишки, проблемы иммунитета и пищеварительной системы, вопросы приобретённой кишечной непроходимости. Авторы дали характеристику таким заболеваниям как хронические поносы, паразитарные заболевания кишечника, поджелудочной железы, печени, а также опухолям различных отделов ЖКТ, заболеваниям селезёнки, желчевыводящих путей и желчного пузыря. Они подробно рассмотрели лабораторные методы диагностики при заболеваниях пищеварительной системы(1, с.388 – 391).

При описании заболеваний желудка, Г.Панчев и А.Радивенска включили в главу острый эрозивный гастрит, хронический гастрит, ФРЖ, хронический гастродуоденит, ЯБЖ и ДПК, инородные тела желудка, опухоли желудка. Рассматривая язвенную болезнь желудка, авторы обратили внимание на частоту возникновения данного заболевания, этиологию, клиническую картину и дифференциальную диагностику (1, с.65– 102).

Они описывали язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) как самостоятельное заболевание, а также как сопутствующую патологию, и пришли к общему выводу, что, как самостоятельное заболевание ЯБЖ встречается довольно часто. Согласно исследованиям, проведенным учеными НИИ «Гастроэнтерологии» частота хронического гастрита составляет от 2,15 % от общего числа госпитализированных в связи с различными заболеваниями. За последние годы этот процент вырос до 10%. Страдают в основном дети от 13 до 14 лет, среди взрослого населения от 25 до 30 лет. Больше страдают пациенты мужского пола. У пациентов женского пола данное заболевание встречается реже в 1,5 раза. (1, с. 68).

При рассмотрении этиологии данного заболевания авторы Г. Панчев и А. Радивенска выделили то, что – этиологическими факторами могут быть нарушения режима питания, хронические очаговые инфекции, паразитарные и протозойные заболевания, перенесённый вирусный гепатит. Но особое место авторы уделили хеликобактеру пилори (НР) (кампилобактерия). Продолжительное употребление алкоголя вызывает хронический гастрит, так как даже небольшие дозы спиртного оказывают с одной стороны иссушающее действие на эпителий слизистой, а с другой стороны, увеличивают желудочную секрецию. (1, с. 68 – 69.).

При работе с пациентами, страдающими ЯБЖ, авторы выяснили что, самыми частыми жалобами, которые предъявляют такие больные, были сильные боли в верхней части живота, не имеющие чёткой локализации. В дальнейшем эти боли учащаются, приобретая точную локализацию – подложечная область, вокруг пупка или в правом подреберье. Редко болевой синдром выражен слабо. Тошнота и рвота, являются вторым по частоте симптомом. Они наступают в основном после еды и при сильных болях. Также весьма часто отмечается тяжесть в области эпигастрия и правом подреберье, в основном по утрам. Аппетит обычно сохраняется. Отсутствие аппетита встречается очень редко .Запор или неустойчивый стул наблюдается также у многих пациентов.

Также больные жалуются на неприятный, горький вкус во рту.

Часто на лицо общие симптомы: резкая слабость, вялость, неспокойный сон, сильные головные боли, головокружение, чувство онемения в конечностях, сердцебиение, а также боли в области сердца после еды. (1, с. 71 – 73).

В своём руководстве по гастроэнтерологии томе I, вышедшем в 1995 г, Ф.И. Комаров, Л.А. Гребнев указывают, что различные болезни пищевода и желудка (в первую очередь грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический гастрит, язвенная болезнь) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. Многолетний опыт лечения людей с гастроэнтерологическими заболеваниями убеждает в том, что практические врачи бывают недостаточно хорошо знакомы с особенностями диагностики и лечения многих болезней пищевода и желудка (например, эзофагита, ахалазии кардии, функциональных расстройств двигательной и секреторной функций желудка, симптоматических гастродуоденальных язв и др.). Цель предлагаемого руководства – в какой–то мере восполнить имеющиеся в этом плане пробелы. (2, с.5).

В плане диагностики язвенной болезни желудка, авторы пишут, что постановка данного диагноза, требует проведения комплексного обследования таких пациентов, чтобы исключить опухоли желудка, ГЭРБ, ГПОД. Для этого необходимо провести исследование кислотообразующей функции желудка, рентгенологическое и эндоскопическое исследование, а при необходимости и гистологическое исследование слизистой оболочки желудка. (2, с. 417 – 420).

Лечение таких пациентов должно быть дифференцированным и комплексным, подразделяться на немедикаментозное (лечебное питание, фитотерапия) и медикаментозное (использование лекарственных препаратов). (2, с. 428 – 432).

В плане медикаментозной терапии при ХГ ранее использовались:

Антибактериальные препараты – с целью этиотропной терапии (Пенициллины, Макролиды).

Антацидные препараты – адсорбция соляной кислоты (Трисиликат магния, Гидроокись алюминия, которые сейчас входят в состав современных антацидов – Алмагель, Алмагель А, Фосфалюгель).

Холинолитики – при болевом синдроме (Атропина сульфат, Метацин, Платифиллин).

Ганглиоблокаторы – с целью снизить секрецию соляной кислоты (Бензогексоний, Димеколин, Пирилен) – но от них быстро отказались, из – за частых побочных эффектов.

В 2000 г. Н.И. Федюкович издал своё учебное пособие «Внутренние болезни», в котором рассмотрел диагностику, лечение и профилактику язвенной болезни желудка. (3,с.56–58).

Автор отметил, что при ЯБЖ может наблюдаться некоторое снижение массы тела больного, нарушение обмена витаминов группы В и аскорбиновой кислоты, а также непереносимость некоторых пищевых продуктов. (3,с.56).

В 2001 г. В.Б. Денисенко было выпущено учебное пособие «Органы пищеварения», в котором он рассмотрел анатомо – физиологическую характеристику желудка (4,с.33–35), привел классификацию и факторов риска язвенной болезни желудка и ДПК (4,с.38–43).

В 2001 г. Ананьевым П.М. и его соавторами было выпущено пособие «Болезни органов пищеварения», в котором достаточно полно отражены морфология и физиология органов пищеварения для понимания патогенеза многих болезней ЖКТ, а в частности язвенной болезни желудка. Также отражена клиническая картина, диагностика и лечение многих болезней ЖКТ, таких как эзофагит, ГЭРБ, ахалазия кардии (кардиоспазм), язвенная болезнь желудка и ДПК, функциональная диспепсия, редкие формы хронического гастрита, опухоли пищевода и желудка (5, с.76 -78).

В третьем издании по клинической гастроэнтерологии, выпущенном в 2004 г. П.Я. Григорьевым и А.В. Яковенко, также освещены вопросы этиологии, эпидемологии, патогенеза, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики острых и хронических заболеваний органов пищеварения. Дана оценка современным методам исследования (лабораторные, рентгенологические, эндоскопические), диетического и медикаментозного лечения данных состояний. Представлены конкретные рекомендации по стандартизации методов исследования и лечения этих заболеваний и осложнений в различные стадии их развития. (5, с. 3).

В диагностике ЯБЖ были представлены новые методы обследования данных пациентов, такие как УЗИ ОБП, рН – метрии в гастроэнтерологии (исследование кислотообразующей функции желудка), манометрия. (6, с. 167 – 168).

Для лечения язвенной болезни желудка уже стали применятся различные схемы терапии: (6, с. 172 – 174).

Тройная терапия (содержащая препараты висмута) – Де – Нол или Пилоцид, в сочетании с Тетрациклином и Метронидазолом.

Тройная схема (не содержащая препараты висмута) – Омепразол (Омез) в сочетании с двумя антибактериальными препаратами группы пенициллинов и макролидов (Амоксициллин, Кларитромицин).

Однонедельная четырёхкомпонентная висмутсодержащая терапия – Омепразол, Амоксициллин, Метронидазол, Де – Нол.

В национальном руководстве по гастроэнтерологии В.Т. Ивашкина и Т.Л. Лапиной, изданном в 2008 г, изложена современная и актуальная информация о диагностике и лечении основных гастроэнтерологических и гепатологических синдромов и заболеваний (заболеваний пищевода, желудка и ДПК, кишечника, органов биллиарной системы – печень, поджелудочная железа и др.). Самостоятельные разделы данного руководства посвящены применяемым в гастроэнтерологии методам диагностики и лечения. (7, с. 3).

При рассмотрении такого заболевания как язвенная болезнь желудка, авторы особое внимание уделяли частоте возникновения данного заболевания, этиологическим факторам, клинической картине, дифференциальной диагностике, лечению и профилактике данного заболевания (7, с. 423).

Диагноз язвенной болезни стоит основывать как на основании клинической картине, так и на результатах лабораторных (ОАК, Биохимический анализ крови, определение АТ к париетальным клеткам, кал на яйца гельминтов) и инструментальных методов обследования (ЭГДС, УЗИ ОБП, фракционное зондирование) (7, с. 424).

При описании лечения большое внимание уделялось диетотерапии при ЯБЖ, так как она также играет немаловажную роль в его лечении. Подробно описано меню, входящие в него продукты, а также энергоценность в сутки (7, с. 425).

Медикаментозное лечение ЯБЖ согласно руководству начинается с эррадикационной терапии НР (антибиотики – Амоксициллин, Кларитромицин). Также применяются препараты базисной терапии – ИПП (Омепразол, Ребепразол, Лансопразол).

Препараты висмута (Де – Нол, Новобисмол). Антацидные препараты (Алмагель, Фосфалюгель) и прокинетики. (7, с. 425 – 427).

В своей работе «Клиническая гастроэнтерология», вышедшей в 2008г, академики РАМН – Н.А. Мухин и А.И. Мартынов, также большое внимание уделили заболеваниям пищевода, желудка и ДПК, печени и кишечника (8, с. 4).

В своей книге «Язвенная болезнь желудка», выпущенной в 2009 г, Фадеев П.А. излагает все основные вопросы, связанные с одним из самых частых заболеваний желудочно – кишечного тракта – язвенной болезнью желудка. Автор рассказывает об этиологии данного заболевания, патогенезе, патоморфологии, лабораторной диагностике, методах профилактики, диагностики и лечения язвенной болезни желудка (9, с.4 – 5).

В 2011г. Н.Г. Аркунина опубликовала медицинское пособие «Новейший справочник фельдшера», в котором рассмотрела диагностику и лечение язвенной болезни желудка. Она отметила, что диагностика начинается с расспроса, клинического осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, которые играют очень важную роль в распознавании ЯБЖ (10, с.384–386).

Н.Г. Аркунина подчеркнула, что к методам диагностики язвенной болезни в настоящее время относятся: лабораторные исследования (ОАК, биохимический анализ крови, определение уровня пепсиногена, иммуноферментный анализ), инструментальные методы диагностики (ЭГДС, рентгенография желудка, УЗИ ОБП, фракционное зондирование, рН – метрии), рентгенологический, УЗИ брюшной полости и дыхательная диагностика, с помощью которой уточняется наличие Helicobacter pylori.

В исток системе «ГастроСкан», посвящённой области гастроэнтерологии, подробно изложено лечение и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно – кишечного тракта.

Гастроэнтерология относится к одной из наиболее развивающихся областей клинической терапии. Во многом этот прогресс обусловлен внедрением новых лекарственных средств, точно направленных на патогенетические механизмы заболевания. Именно этим и объясняется успех лекарственной терапии, наблюдаемый в последнее десятилетие.

Методы исследования функций органов пищеварения, основанные на достижении современной электронной техники, в состоянии обнаружить болезнь и определить механизмы нарушения функций, но и задолго до появления первых клинических симптомов определить эти нарушения и своевременно начать профилактическое лечение. В настоящее время даётся описание инструментальных методов исследования в функциональной гастроэнтерологии, позволяющих исследовать кислотность, моторику и электрическую активность различных отделов желудочно – кишечного тракта.

Инструментальных методы диагностики – смотреть приложение № 4.

В статье о язвенной болезни желудка из журнала «Лечащий врач» большое внимание приковано к статистическим данным, патогенезу данного заболевания, клиническим формам ЯБЖ, методам диагностики и лечения патологии ЖКТ.

Согласно выводам Ленинградской школы гастроэнтерологов, этиологические факторы развития ЯБЖ, носят в основном экзогенный характер.

Патогенез хронического гастрита представлен бактериальными, нейрогуморальными и иммунологическими нарушениями, проявляющимися на уровне слизистой оболочки желудка.

В 1982 г. австралийскими исследователями Барри Маршалом и Робином Варреном была обнаружена граммнегативная бактерия спиральной формы, позднее названная Helicobacter pylori . Это открытие в корне перевернуло взгляды на лечение гастрита и язвенной болезни.

В период с 1994 по 1996 гг. были изданы первые рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных Н.pylori. В данных рекомендациях определялись показания к эррадикационной терапии и тактике её ведения.

По прошествии 4 лет возникла необходимость пересмотра рекомендаций, и в 2000 г выходят новые Маастрихтские рекомендации – рекомендации Маастрихт II. В них определяется диагностическая стратегия, а также стратегия в отношении антихеликобактерной терапии: лечение, состоящее из двух схем.

В дальнейшем, благодаря развитию диагностических методов исследования, были получены новые данные о свойствах возбудителя, расширением спектра заболеваний, в возникновении которых H.pylori играет патогенетическую роль, были разработаны новые рекомендации Маастрихт III (2005г) и Маастрихт IV (2010г). В данных рекомендациях были изложены новые диагностические методы, позволяющие выявить возбудителя, а также пересмотрены схемы лечения, которые доказали свою эффективность. Благодаря этим рекомендациям число людей, у которых был выявлен H.pylori снизилось почти в половину.

Изучив научно – методическую литературу, можно сделать вывод о том, что язвенная болезнь желудка в наше время является очень распространённым заболеванием желудочно – кишечного тракта, уступая при этом лишь хроническому гастриту (ХГ). Учёные и врачи уже на протяжении долгого времени пытаются понять природу данного заболевания, а в частности этиологический фактор, патогенез. Идёт множество споров о факторах развития ЯБЖ, но никто так и не может точно дать ответа об основной причине появления данного заболевания. Разрабатываются эффективные методы диагностики и лечения этой патологии пищеварительной системы.