Содержание

Введение

1. Классификация регионарной анестезии

2. Центральная блокада

3. Периферическая блокада

4. Препараты для регионарной анестезии

Заключение

Список литературы

Введение

Регионарная (местная) анестезия - метод обезболивания определенного участка тела путем подведения раствора местного анестетика (обезболивающего препарата) к крупным нервным стволам.

Краткий исторический очерк

1879	В.К. Анреп	Обезболивающее действие кокаина
1884	K. Keller	Описание кокаина для местной анестезии
1885	Leonard Corning	Попробовал воздействовать на спинной мозг, вводя лекарство (кокаин) непосредственно к нему
1885	W. Halstedt	Проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва
1885	J. Conway	Введение кокаина в гематому при переломах
1891	H. Quincke	Поясничный спинномозговой прокол
1896	А.И. Лукашевич	Проводниковая анестезия
1897	G. Grile	Блокада плечевого сплетения и седалищного нерва открытым способом
1901	A. Sicard F. Cathelin	Описание каудальной (эпидуральной анестезии)
1903	H. Braun	Добавление к раствору местного анестетика адреналина
1905	A. Eincyorn	Синтезированы нетоксичные местные анестетики, в частности прокаин
1906	A. Sicard	Эпидуральная анестезия через остистые отростки
1911	D. Kulenkampff	Чрезкожная блокада плечевого сплетения
1921	Pages	Получил сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела
1933	Б.Н. Хольцов	Первый в России применил эпидуральную анестезию (в урологической практике)
1942	H. Hingson	Длительная каудальная анестезия
1946	N. Lofgren	Получен ксилокаин.

1. Классификация регионарной анестезии

Центральная - препарат вводится прямо в спинномозговой канал, воздействуя на пучки нервов, выходящих непосредственно из спинного мозга. Обезболивают большие участки тела (например, нижнюю часть туловища).

1. Эпидуральная

-Торакальный уровень

-Люмбальный уровень

-Каудальный уровень

2. Спинальная

Периферическая - обезболивают небольшой участок: руку, ногу, кисть, стопу.

1. Проводниковая (блокада срединного, лучевого и локтевого нервов в области локтевого и лучезапястного суставов, блокада седалищного нерва в подколенной ямке и т.п.)

2. Плексусная (блокада поясничного или плечевого сплетения)

3. Инфильтрационная (инфильтрация местным анестетиком операционного поля)

4. Терминальная (ЭМЛА - крем, аппликация местного анестетика на слизистые и т.п.)

Периферические блокады также можно разделить по блокируемым анатомическим структурам и уровня создания регионарного блока, например:

Блокада плечевого сплетения

-межлестничный доступ

-подключичный

-инфраключичный

-аксиллярный

Блокада нервов поясничного сплетения

-Бедренный нерв

-Запирательный нерв

-Боковой кожный нерв бедра

-Блокада "три в одном"

-Блокада фасциального пространства подвздошной мышцы

-Блокада поясничного сплетения

Блокада нервов сакрального сплетения

-Передний доступ

-Боковой доступ

-Задний доступ

Блокада из подколенной ямки

Блокада n. ilioingvinalis и n.hypogastricus

Пениальная блокада

Параумбиликальная блокада

2. Центральная блокада

Эпидуральная анестезия

Анатомия эпидурального пространства

Эпидуральное (перидуральное) пространство представляет собой овальную щель вокруг позвоночного канала, которая простирается от затылочного отверстия до копчика и сообщается через межпозвонковые отверстия с паравертебральным пространством. В крестцовом отделе выход наружу возможен через сакральные отверстия. Оно со всех сторон окружает оболочки спинного мозга, отделяя твердую мозговую оболочку от стенок позвоночного канала.

Наружными стенками эпидурального пространства являются тела позвонков, покрытые с дорсальной поверхности задней продольной связкой, а также дуги позвонков, промежутки между которыми заполнены волокнами желтых связок.

Наружные стенки эпидурального пространства выстланы своеобразной надкостницей, которую иногда расценивают как наружный листок твердой мозговой оболочки.

Сверху эпидуральное пространство ограничено сращением твердой мозговой оболочки с периостом затылочного отверстия, снизу - крестцово-копчиковой мембраной.

Эпидуральное пространство условно, по уровню расположения корешков спинномозговых нервов, подразделяют на переднее и заднее. Передний отдел эпидурального пространства очень узок вследствие тесного соприкосновения позвоночного канала с твердой мозговой оболочкой. Она подкреплена здесь фиброзными волокнами, которые проникают из задней продольной связки. В шейном отделе эпидуральное пространство в переднебоковых участках отсутствует или только намечается, а в грудном и поясничном не превышает 1-2 мм. Поэтому емкими являются задненаружные его отделы.

Ширина заднебокового отдела эпидурального пространства варьирует на различных уровнях позвоночного столба, что объясняется постепенным отделением дурального мешка из-за его конусообразного сужения. Она изменяется также в местах физиологических утолщений спинного мозга. Вследствие этого наибольшие размеры эпидурального пространства в шейном отделе позвоночника наблюдаются на уровне С3 1-1,5 мм, в грудном отделе на уровне ThVI 2,5-5 мм, в поясничном отделе на уровне LII 5-8 мм.

Эпидуральное пространство заполнено жировой клетчаткой, уплотняющейся там, где через нее проходят кровеносные, лимфатические сосуды и корешки нервных волокон. Артерии эпидурального пространства непостоянны в своем количестве (от 2 до 7), относительно невелики по калибру и протяженности. Они проникают через межпозвоночные отверстия и размещаются глубоко в переднебоковых отделах эпидурального пространства, что не создает опасности их повреждения при правильном выполнении пункции.

Вены объединяются в венозное сплетение, образующее густую сеть на всем протяжении эпидурального пространства. В нем различают передний и задний отдел с хорошо выраженными продольными и поперечными анастомозами. Вены эпидурального пространства широко анастомозируют с наружными венозными сплетениями, окружающими позвоночник. Венозная сеть эпидурального пространства, не имеющая клапанов и обладающая большой резервной емкостью, может легко расширятся при повышении венозного давления. Повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления при кашле, натуживании приводит к шунтированию крови из вен грудной или брюшной полости в тонкостенные вены эпидурального пространства, что уменьшает его объем. При этом вводимый раствор анестетика распространяется более широко, охватывая большее количество спинномозговых сегментов. От объемной скорости венозного кровотока будут зависеть степень всасывания анестезирующего раствора в сосудистое русло, эффективность и длительность эпидуральной блокады.

Вены эпидурального пространства могут быть легко травмированы, особенно если игла вводится не строго по средней линии. Диаметр их может быть столь велик, что игла для эпидуральной пункции или катетер могут проникнуть непосредственно в их просвет. Спинномозговые корешки расположены в боковых отделах эпидурального пространства. Передние (двигательные, эфферентные) и задние (чувствительные, афферентные) корешки располагаются сегментарно, окружены твердой мозговой оболочкой, пересекают эпидуральное пространство и соединяются в межпозвоночном отверстии, образуя спинномозговые нервы. Твердая мозговая оболочка этого участка истончается до тонкого эпиневрия, окружающего их. Спинальные ганглии, принадлежащие задним корешкам, у взрослых располагаются в шейном отделе в наружной части межпозвоночных отверстий, в грудном отделе - в области межпозвоночных отверстий, а в поясничном и крестцовом - внутри эпидурального пространства. Эпидуральное пространство сообщается с паравертебральным через межпозвонковые отверстия, вследствие чего может происходить утечка анестезирующего вещества.

А. Сагиттальный разрез через поясничные позвонки. Б. Общий план строения позвонка.

Показания к проведению

При отсутствии противопоказаний эпидуральная анестезия показана исключительно в тех случаях, когда планируется катетеризация эпидурального пространства и продленная эпидуральная анальгезия в послеоперационном периоде. Во всех остальных случаях показана спинальная анестезия. Оперативные вмешательства, при которых показана эпидуральная анестезия и продленная эпидуральная анальгезия в послеоперационном периоде.

Область хирургии	Тип оперативного вмешательства
Ортопедия и травматология	Тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, ампутация нижней конечности
Урология	Аденомэктомия, нефрэктомия, пиелолитотомия, радикальная цистпростатэктомия
Гинекология	Экстирпация матки с придатками
Абдоминальная хирургия	Резекция желудка, гастрэктомия, резекция пищевода, резекция печени, панкреато-дуоденальная резекция, холецистэктомия из открытого доступа
Колопроктология	Гемиколонэктомия, резекция и экстирпация прямой кишки
Сердечнососудистая хирургия	Аортокоронарное шунтирование, аортобедренное шунтирование, реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей
Торакальная хирургия	Лобэктомия, билобэктомиия, пульмонэктомия

Противопоказания

Абсолютные

1. отказ пациента

2. наличие гнойничковых поражений кожи спины в месте предполагаемой пункции

3. шок

4. выраженная гипокоагуляция, тромбоцитопения < 50.000

Относительные

1. доза гепарина, полученная пациентом менее чем за 1,5 часа или доза низкомолекулярного гепарина, полученная пациентом менее сем за 12 часов до пункции эпидурального пространства

2. сопутствующие или ранее перенесенные неврологические заболевания с сохраняющимся неврологическим дефицитом (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, перенесенные инсульты и т.д.)

3. некоррегированная гиповолемия

4. неспособность идентифицировать эпидуральное пространство после 4-5 попыток

Оснащение

Стандартный набор:

1. пинцет или зажим

2. шарики, салфетки

3. раствор антисептика (70% этиловый спирт)

4. стерильные пеленки для ограничения места пункции

5. стерильные перчатки

6. шприц с иглой

7. местный анестетик

8. игла для прокалывания кожи

9. игла с мандреном для пункции эпидурального пространства

10. эпидуральный катетер

11. бактериальный фильтр

12. лейкопластырь

13. ножницы

Игла Кроуфорда (тонкостенная)