5 Новые направления инъекционного обезболивания

Разработка карпульной технологии - революционное достижение в стоматологии. Процесс производства местноанестезирующих средств в заводских условиях обеспечивает стерильность и высокую надежность при их изготовлении. Современный процесс производства анестетиков полностью автоматизирован и контролируется на всех этапах, начиная с очистки воды и заканчивая разведением вазоконстрикторов. Благодаря этому врач-стоматолог может быть полностью уверен в качестве применяемых местноанестезирующих средств [17]. Карпульная технология складывается из следующих основных составляющих:

•  стандартизации лекарственных форм местноанестезирующих препаратов;

•  производства в заводских условиях готовых к использованию препаратов;

•  техники инъекции препаратов с применением специальных инструментов (шприцев, игл) и способов их использования.

Внедрение карпульной технологии позволило перенести ответственность за качество вводимых препаратов на фирмы-производители. Врачу лишь необходимо соблюсти ряд обязательных условий:

•  местноанестезирующий препарат должен быть разрешен к применению Фармакологическим комитетом Минздравсоцразвития РФ;

•  в комплекте поставки должен быть сертификат соответствия, подтверждающий (на основе экспертизы) его качество. Номер партии указывается на каждой упаковке и карпуле. Особое внимание обращается на срок хранения - применение просроченных препаратов не допускается [18].

Прежде чем изучать карпульный шприц, следует разобраться в принципах самой технологии. Заключается она в инъекции анестезирующего средства непосредственно из «карпулы». Карпула — своего рода стеклянный картридж-капсула, из которой и осуществляется впрыскивание средства в место укола. До момента установки в шприц она абсолютно герметична и обеспечивает длительный срок годности анестетика (у некоторых препаратов срок годности может превышать 7 лет). Карпула вмещает в себя 2 мл, чего хватает на несколько инъекций, а удобная конструкция шприца позволяет сильно сократить срок проведения анестезии, что само по себе часто травмирует психику пациентов.

Современный вид карпулы для анестезии установился ещё в конце XX века, вытеснив оставшиеся виды фасовки растворов, кроме ампул. Стеклянный цилиндр карпулы запечатаны с одной стороны резиновым поршнем и резиновой пробкой с металлической пломбой — с другой. Во время использования, металлическая пломба протыкается иглой, не нарушая общей герметичности, а наконечник штока двигает поршень внутри карпулы под давлением руки стоматолога. Поршень делается из трёх или четырёх спаянных резиновых колец, так как в такой форме выпуска лекарственных средств важна полная герметичность, иначе срок годности препарата снижается до одного дня. Такой способ фасовки препарата похож на технологию, когда лекарство заранее подготовлено в шприцы одноразовые трёхкомпонентные, однако, у этого способа куда больше недостатков (менее удобные шприцы, ненадёжная герметизация, меньше срок годности, неудобство аспирационной пробы) [10].

Рис. 1. Карпулы.

Преимущества использования карпульной технологии:

• использование тонких игл, уменьшает болевые ощущения от инъекций;

• длительный срок годности препаратов;

• удобство конструкции шприца, освобождающая одну руку стоматологу;

• плавное, «без рывков» введение анестетика,

Рассмотрим подробней устройство карпульного шприца. Как правило, карпульные многоразовые шприцы изготавливают из нержавеющей стали или титана, редко можно встретить стеклянный шприц. Основные части: цилиндрический корпус из металла со стеклянным «окошком», на которое нанесены деления и шток, проталкивающий герметичную пробку карпулы — за счёт этого и осуществляется впрыскивание средства. Наконечник заканчивается предохранителем шприца, на которую навинчивается так называемый ниппель, служащий адаптером к иглам разных типов. С другой стороны, той куда входит шток, имеются два держателя, которые служат врачу удобной опорой во время инъекций (шприц держится тремя пальцами, указательный и средний — за опору у основания, а большой — за кольцо, которым оканчивается шток). Шток чаще всего металлический, кончается острой стрелкой или крючком, который позволяет зацепить пробку карпулы для её оттягивания. Карпульные шприцы предусматривают следующие виды игл: для интралигаментарной (0.3 на 8 мм), инфильтрационной (0,4 на 10 мм), для проводниковой (0.4 на 35 мм или 0.3 на 25 мм) анестезии [10,12].

Рис. 2. Карпульный шприц.

Несмотря на то, что и стеклянный и металлический шприц предусмотрен для многократных инъекций, он должен подвергаться полной стерилизации с каждым новым пациентом. Одному и тому же пациенту можно делать сколько угодно инъекций без стерилизации.

Вот необходимые качества, которыми должен обладать карпульный шприц:

• удобная конструкция шприца, позволяющая манипулировать одной рукой (удобные держатели, кольцо на штоке);

• окошко с делениями, через которое будет видно содержимое карпулы;

• качественная сборка, гарантирующая долгий срок работы (металлический шток, стеклянный или металлический корпус);

• сменный ниппель-наконечник, который позволяет накручивать иглы разных фирм и для разных инъекций;

• компактность, не мешающая вводить препарат из любых положений.

Многоразовые медицинские шприцы должны отличать в первую очередь долгий срок использования и удобство для стерилизации. Стандартные многоразовые карпульные шприцы, с никелированным покрытием позволяют стерилизовать инструмент всем доступными способами — на срок годности шприца это никак не повлияет.

Отдельно следует коснуться карпульных игл для инъекций. Они отличаются от стандартных, существуют «европейский» и «американский» виды. Вне зависимости от размера игл, найти их можно для обоих видов ниппелей и подходить они будут только к одному. Это важно учитывать при покупки игл для карпульных шприцев. Проблему игл с разной резьбой отчасти решает ниппель-переходник, использование которого довольно неудобно: появляется необходимость постоянно менять ниппель при использовании разных типов игл и снимать его во время стерилизации [10,12].

Рис. 3. Карпульная игла.

Карпульная игла любого производителя имеет соединительную пластмассовую муфту с резьбой и металлическую иглу со срезом. Особенностью карпульных игл является то, что игла выдаётся не только с одной стороны пластмассовой муфты, для инъекций; но и с другой — для протыкания карпулы и забора препарата. Срез, на острие игл помечен красной точкой на муфте, чтобы врачу было удобнее оценивать положение иглы во время инъекций (многие виды анестезии в стоматологии предусматривают введение игл особым образом).

К сожалению, в большинстве муниципальных стоматологических клиник всё ещё используют обычный трёхкомпонентный шприц вместо карпульного, что причиняет пациентом много неприятных ощущений от инъекций. Есть куда более безболезненные виды стоматологических обезболивающих инъекций, но ни один не даёт таких высоких показателей надёжности и удобства для врача — в этом и секрет огромной популярности карпульных шприцев и способа фасовки в частности [12].

На рубеже тысячелетий в стоматологической анестезиологии появилось новое направление, связанное с разработкой и внедрением в практику врача-стоматолога автоматизированных инъекторов нового поколения.

В США в 1997 году компанией Milestone Scientific разработан шприц принципиально измененной конструкции – автоматизированное устройство WAND для местной инъекционной анестезии, которое было впервые апробировано в России в 1999 году [12].

Конструктивно инъектор состоит из блока с индикатором управления, ножной педали, с помощью которой производится подача анестетика, сетевого шнура и набора одноразовых систем. В комплект одноразовой системы входят картридж для стандартной карпулы анестетика, капиллярный удлинитель и палочка с иглой.

В 2009 году появилась система STA, которая включает в себя технологию динамического определения давления (Dynamic Pressure SensingTM, DPS). Фактически показания к применению инъектора выходят из его названия, дословный перевод которого – «анестезия одного зуба».

DPS-технология – это новая технология, разработанная компанией Milestone Scientific Inc., которая позволяет профессиональным стоматологам успешно проводить местную анестезию, используя STA, к которым относятся интралигаментарные и интрасептальные способы местного обезболивания, которые мы называем «пародонтальные» [12].

Система STA с технологией DPS ТМ обеспечивает врачу-стоматологу постоянную обратную связь и сообщает об уровне давления в реальном времени в течение всей процедуры инъекции. Голосовое сопровождение всех этапов местного обезболивания позволяет врачу контролировать все этапы местного обезболивания и помогает в обучении. При правильном использовании система STA является мощным технологическим клиническим инструментом, позволяющим провести безопасную и высокоэффективную анестезию при использовании сравнительно малых доз местноанестезирующего раствора, что особенно важно при лечении пациентов групп риска.

Система STA снабжена целым рядом звуковых индикаторов, которые отслеживают скорость поступления анестетика, а также общее количество поступившего анестетика. Во время использования режима STA обеспечивается звуковой отклик, определяющий правильное положение иглы в тканях периодонтальных связок, что обеспечивает успешное выполнение STA-интралигаментарных инъекций.

Уникальный обучающий режим обеспечивает дополнительные голосовые сообщения, не воспроизводимые в стандартном режиме. Это является важным для обучения, поскольку способствует быстрому усвоению этапов местного обезболивания.

Следует отметить, что важным компонентом местной анестезии по-прежнему является аспирационная проба, которой, к сожалению, многие врачи пренебрегают или не могут выполнить из-за несоответствия устройства карпульного шприца (отсутствие плунжера в виде гарпуна, штопора и т. д.). Благодаря автоматизированной аспирации система STA полностью оправдывает свою безопасность, поскольку забор среды из места инъекции производится всегда, информирую врача о ней.

Проведение аспирационной пробы позволяет избежать такого осложнения, как внутрисосудистая инъекция местноанестезирующего раствора [12].

Рекомендуется предварительно опробовать аспирацию перед каждой инъекцией, требующей аспирации. Эта простая процедура подтвердит, что одноразовый наконечник, картридж с анестетиком и присоединенная игла не имеют протечек воздуха (воздух не просачивается), которые могут негативно повлиять на эффективность аспирации [12].