2. Апластическая анемия.

Апластическая анемия характеризуется депрессией костномозгового

гемопоэза с развитием анемии, лейкопении, тромбоцитопении.

Этиология и патогенез. Апластическая анемия может развиваться при воздействии ионизирующего излучения, химических веществ (бензола, мышьяка, солей золота и прочих), лекарственных препаратов (хлорамфеникол, левомецитин), фенилфутазон (бутадион), антиметаболитов (6-меркантокурин, метотрексат) и ряда других, повышенная индивидуальная чувствительность не всегда дозозависима. Возможен также аутоиммунный механизм развития заболевания. Описана наследственная форма апластической анемии – анемия Фанкони.

Клиника. Идиопатическая апластическая анемия может протекать в

острой и хронической формах. Клинические проявления зависят от

выраженности цитопении. Выделяют основные синдромы:

• Анемический

• Инфекционных осложнений

• геморрагический

Лабораторная диагностика. В общем анализе крови выраженная анемия, лейкопения (лейкопения с относительным лимфоцитозом), тромбоцитопения (вплоть до полного исчезновения тромбоцитов), ретикулопения. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная. Содержание железа в сыворотке крови в норме, СОЭ ускорена. При трепанобиопсии и гистологическом исследовании обнаруживают замещение костного мозга жировой тканью.

Лечение апластической анемии проводят в условиях специализированного гематологического стационара. Общие мероприятия заключаются в соблюдении строгого санитарно-гигиенического режима и индивидуальной гигиены для профилактики инфекционных осложнений.

Основные методы лечения:

• Аллогенная трансплантация костного мозга

• Комбинированная иммуномодулирующая терапия (антилимфоцитрный или антимоноцитарный глобулин, сандиммун)

• Заместительная терапия компонентами крови

• Профилактика и лечение инфекционных осложнений

2. Гемолитическая анемия.

Гемолитические анемии (ГА) – обширная гетерогенная группа анемий, развивающихся вследствие патологического гемолиза эритроцитов с

преобладанием распада эритроцитов над их образованием. Продолжительность жизни эритроцитов в норме составляет 100-120

дней, а при ГА всего 12-14 дней.

Различают внутриклеточный гемолиз в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), в основном селезенке, и внутрисосудистый гемолиз.

Признаки синдрома гемолиза

Внутриклеточный гемолиз

• Происходит в клетках РЭС

• Нерезкая желтуха, бледность

• Анемия нормохромная

• Ретикулоцитоз

• Неконъюгированная гипербилирубинемия

• Уробилинурия

• Повышенный уровень выделения стеркобелина с калом

• Склонность к холелитиазу

• Спленомегалия

Внутрисосудистый гемолиз

• Происходит в сосудистом русле

• Нерезкая желтуха, бледность

• Анемия нормохромная

• Ретикулоцитоз

• Неконъюнгированная гипербилирубинемия

• гемоглобинемия

• Гемоглобинурия или гемосидеринемия

• Возможен гемосидероз внутренних органов.

Гемолитические анемии подразделяют на две большие группы:

наследственные и приобретенные.

Наследственные ГА развиваются вследствие различных генетических дефектов эритроцитов, вызывающих их функциональную и морфологическую неполноценность. Приобретенные ГА возникают вследствие воздействия факторов внешней среды, способствующих гемолизу эритроцитов.

Классификация гемолитических анемий

Наследственные ГА

Связанные с нарушением

• Мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз) – мембранопатии

• Активности ферментов эритроцитов Г-(6-фосфат- дегидрогеназы, пируваткиназы и др.) – ферментопатии

• Структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия) – гемоглобинопатии

Приобретенные ГА

• Связанные с воздействие антител

• Связанные с изменениями мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации – пароксизмальная ночная гемоглобинурия или болезнь Маркифавы-Микели)

• Связанные с механическим повреждением мембраны эритроцитов (протезы клапанов сердца)

• Вследствие химических повреждений (гемолитические яды животных и растений, свинец, органические кислоты)

• вследствие недостатка витамина Е

• паразитарные (при малярии)

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

Этиология и патогенез. В основе развития заболевания – генетический

дефект белка мембраны эритроцитов – спектрина, вследствие чего

нарушается проницаемость мембраны, происходит внутриклеточное

накопление ионов натрия и воды эритроциты приобретают сферическую формы (сфероциты), легко разрушаются в синусоидах селезенки.

Повышенный гемолиз ведет к гиперплазии селезенки, развитию синдрома внутриклеточного гемолиза. Наряду с этим у больных могут наблюдаться различные генетические аномалии: башенный череп, седловидный нос, высокое стояние нёба («готическое нёбо»), нарушения расположения зубов, полидантилия и др. течение заболевания характеризуется чередованием гемолитических кризов и ремиссий, интенсивность и продолжительность которых у больных различна.

В анализах крови нормохромная анемия, микросфероцитоз,

преобладание микросфероцитов (диаметр менее 7-7,5 мкм), ретикулоцитоз. В миелограмме гиперплазия эритроидного ростка.

Лечение. Единственный метод лечения наследственного микросфероцитоза – спленэктомия; при легких формах показания к

спленэктомии ограничены.

Прогноз относительно благоприятный.

Наиболее распространенной анемией среди наследственных ферментопатий является острая гемолитическая анемия при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Заболевание распространено в странах средиземноморья, Латинской Америки, среди жителей Закавказья и Азии.

Этиология и патогенез. Наследуется по рецессивному типу, наблюдается преимущественно среди мужчин. Низкая активность Г-6-ФДГ приводит к нарушениям окислительно-восстановительных процессов с участием никотинамиднуклетиддифосфата в эритроцитах и снижению резистентности последних к действию потенциальных гемолитических факторов (фенилгидразин, фурадонин, ПАСК, сульфаниламиды, анальгетики, бобовые продукты др.)

Гемолиз происходит через 2-3 дня после воздействия агента.

Клинически проявления острого сосудистого гемолиза с лихорадкой, болями в пояснице, отделением мочи черного цвета. В отдельных случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН).

Лечение. Отмена препарата, вызывающего гемолиз. Инфузии 5% раствора натрия гидрокарбоната, рибофлавин по 0,015 2 раза в день

перорально, фуросемид 40 мг внутривенно для стимуляции диуреза,

плазмоферез и гемодиализ по показаниям.

Среди приобретенных гемолитических анемий наиболее часто встречается аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА).

Различают симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии. Симптоматиечские ГА встречаются при хроническим лимфолейкозе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени. При неустановленном генезе диагностируют идиопатическую АИГА. В зависимости от характера аутоантител выделяют:

• тепловые антиэритроцитарные антитела (диапазон гемолиза при температуре от 37^о), гемолиз внутриклеточный

• холодовые антитела (гемолиз при воздействии низких температур, преимущественно внутрисосудистый

• двухфазные гемолизины

Клинически выделяют острую и хроническую АИГА, протекающих с различной выраженностью симптоматики. При аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми антителами у больных наблюдаются повышенная чувствительность к холоду с развитием крапивницы, синдрома Рейно, гемоглобинурии. В лабораторной диагностике аутоиммунный генез подтверждают положительные результаты прямой пробу Кумбса и более чувствительного агрегат-гемагглютинационного теста.

Лечение. При АИГА с тепловыми антителами используют преднизолон

40 мг/мг/сутки с постепенным снижением дозы и отменой в течение 3-4 месяцев. В тяжелых случаях применяют спленэктомию, цитостатики. При АИГА с холодовыми антителами показана профилактика переохлаждения, в отдельных случаях циклофосфамид и плазмаферез.