Мегалобластная анемия.
Мегалобластная анемия – группа заболеваний, которые характеризуются трансформацией кроветворения в костном мозге по мегалобластному типу, вследствие нарушения синтеза ДНК и замедления созревания клеток. Мегалобластные анемии представлены в основном В12- дефицитной анемией и фолиеводефицитной анемией. Идиопатическая форма В12-дефицитной анемии (пернициозная анемия) встречается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у женщин.
Этиология и патогенез. В12-дефицитная анемия – полиэтиологическое
заболевание. Основные причины развития В12-дефицитной анемии:
Заболевания и состояния, вызывающие дефицит витамина В12
1. Патология желудка и нарушение выработки «внутреннего фактора» Кастла
аутоиммунный гастрит
тотальная или субтотальная гастрэктомия
рак желудка
полипоз желудка
2. Патология кишечника и нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике
резекция отдела тонкой кишки
энтеропатии
целиакия
СПРУ
амилоидоз кишечника
болезнь Крона
хронический панкреатит
3. Конкурентное потребление витамина В12
инвазия широким лентецом
дисбактериоз
4. Повышенная потребность в витамине В12
многоплодная беременность
хронические миелопролиферативные заболевания
хроническая гемолитическая анемия
новообразования
5. Алиментарная недостаточность витамина В12
неполноценное питание
строгое вегетарианство
6. Истощение запасов витамина В12
цирроз печение
7. Нарушение транспорта витамина В12
синдром Иммерслунд-Гресбека (мегалобластная анемия, протеинурия) и другие наследственные заболевания
Дефицит поступления в организм витамина В12 при пернициозной анемии обусловлен недостаточной выработкой «внутреннего фактора», синтезируемого париетальными клетками фундального отдела желудка. «Внутренний фактор» обеспечивает всасывание «внешнего фактора» – витамина В12 (цианокобаламина) в тонком кишечнике. В тощей кишке комплекс кобаламинов с внутренним фактором соединяется с рецепторами внутреннего фактора, затем соединяется с протеином транскобаламином и транспортируется в костный мозг и депо печени. Запасы витамина В12 в организме велики – 3-5 г, поэтому при суточной потребности в 3-5 мг эффективный гемопоэз поддерживается за счет запасного фонда течение 3-4 лет. Источником витамина В12 являются продукты: мясо, печень, молочные продукты.
Идиопатическая форма В12-дефицитной анемии – аутоиммунное заболевание с выработкой антител к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору, нередко сочетается с фундальным гастритом, атрофией слизистой желудка, ахлогидрией, другими аутоиммунными заболеваниями – тиреоидитом Хашимото, сахарным диабетом, болезнью Аддисона, микседемой.
Витамин В12 имеет два кофермента: метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Первый кофермент необходим для образования активных производных фолиевой кислоты (фолатов), принимающих участие в процессах синтеза ДНК, его дефицит приводит к нарушению костномозгового кроветворения, повышенному распаду мегалобластов в костном мозге. Одновременно нарушаются гранулоцитопоэз и тромбоцитопоэз, что в итоге ведет к развитию мегалобластной анемии, лейкопении, трамбоцитопении.
Второй кофермент принимает участие в обмене жировых кислот, его дефицит приводит к нарушению синтеза миелина оболочек нервных волокон, накоплению в организме токсичных метаболитов обмена жирных кислот и изменениям нервной системы в виде фуникулярного миелоза. (Схема 2)
Схема 2 Механизм развития В-12 дефицтной анемии
Клиника и диагностика В12-дефицитной анемии.
Клиника В12-дефицитной анемии проявляется поражением кроветворной системы, пищеварительной системы и нервной системы.
Общеанемический циркуляторно-гипоксический синдром проявляется общими для всех анемий симптомами слабости, утомляемости, головокружения и развивается постепенно. Кожные покровы бледной окраски с легким лимонным оттенком, участками гипер- и гипопигментации («витилиго»).
Гастроэнтерологический синдром. Нередко наблюдаются атрофия сосочков языка, болезненность, малиновый цвет (признаки глоссита). Часто наблюдаются симптомы желудочной диспепсии: анорексия, дискомфорт после еды, вздутие в эпигастральной области, тошнота, отрыжка; стул нерегулярный, диарея чередуется с запорами. Неврологическая симптоматика проявляется симптомами фуникулярного миелоза: онемением конечностей, парестезиями («ощущение ползания мурашек»), нарушениями глубокой чувствительности, атаксией и спастическими парезами конечностей. Возможны нарушения ЦНС – деменция, психические расстройства.
Гематологический синдром. В общем анализе крови гиперхромная анемия (цветовой показатель выше 1,05 единицы), тромбоцитопения, выраженный пойкилоцитоз, гиперсегментированость ядер нейтрофилов. Количество ретикулоцитов снижено. В мазке определяются мелкие фрагменты эритроцитов (шизоцитоз) и крупные (более 12 мкм) мегалоциты, тельцо Жолли, кольца Кебота. Биохимические анализы выявляют непрямую гипербилирубинемию (вследствие повышенного разрушения мегалоластов в костном мозге). В отличие от гемолитических анемий гипербилирубинемия сочетается с повышением активности ЛДГ. Для подтверждения наличия В12-дефицитной анемии определяют концентрацию витамина В12 в сыворотке крови (нормальное содержание 160-950 пг/мл). В костном мозге обнаруживают большое количество мегалобластов («синий» костный мозг)-мегалобластный тип кровоточивости.
Лечение.
Этиотропная терапия при возможности (лечение синдрома мальабсорбции, дисбактериоза, дифиллоботриоза и др.).
Патогенетическая терапия цианкобаламином по 200-500 мг 1 раз в день подкожно в течение 4-6 недель. На 8-10 день в крови появляется ретикулоцитарный криз, в костном мозге исчезает мегалобластоз.
Затем цианкобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев и еще в течение полугода 2 раза в месяц.
В последующем необходимы профилактические курсы лечения 1-2
раза в год (5-6 инъекций).