Глава II методы исследования в клинической гематологии

1.Исследование крови и костного мозга

1. Морфологическое исследование костного мозга (пункции костного мозга).

2. Цитохимическое исследование пунктата костного мозга для диагностики острого лейкоза.

3. Гистологическое исследование костного мозга, лимфоузлов, селезенки (трепанобиопсия костного мозга, биопсия лимфоузлов).

4. Лабораторная оценка гемолиза (определение билирубина крови, количества ретикулоцитов, осмотической резистентности эритроцитов).

5. Исследование свертывающей системы коагулограмма.

6. Определение уровня сывороточного железа, уровня ферритина в сыворотке, уровня витамина В₁₂, фолиевой кислот, обшей железосвязывающей способности сыворотки крови.

2.Рентгенологические исследования: лимфография, спленография, компьютерная томография печени, селезенки.

3.Радиоизотопное исследование: сканировании печени и селезенки с помощью раствора золота Аи¹⁹⁸ или бенгальской розы.

4.УЗИ селезенки, печени, лимфоузлов.

5.Иммунологические методы: определение иммунограммы, иммуноглобулинов, антител, принадлежности клеток крови к определенному гематологическому ростку, степень их дифференциации.

6.Клональные методы исследования (культивирования тканей на средах).

В организме здорового взрослого человека содержится около 5 литров крови. Кровь условно можно разделить ни две части: форменные элементы крови (в основном, эритроциты) и плазму крови. Cоотношение между форменными элементами крови и плазмой называют гематокритом. Нормальными считаются показатели гематокрита от 35 до 55%.

Нормальный объем циркулирующей крови называется нормоволемией.

Пониженный объем циркулирующей крови называется гиповолемией.

Гиповолемия может быть:

обыкновенной, когда имеется пониженный ОЦК и нормальный гематокрит. Обыкновенная гиповолемия наблюдается после острой кровопотери, когда интерстициальная жидкость еще не попала в кровь. Обыкновенная гиповолемия наблюдается также при шоке, когда часть крови не участвует в циркуляции;

полицитемической, когда имеется пониженный ОЦК, но относительно повышенный гематокрит. Полицитемическая гиповолемия встречается, при обезвоживаний (после обильных поносов, рвоты, при обширных ожогах), а также при шоке, когда увеличена проницаемость сосудов, и жидкость переходит в межтканевые пространства;

олигоцитемической, когда имеется пониженный ОЦК и сниженный гематокрит. Встречается вскоре после кровотечения, когда объем циркулирующей крови не может быть полностью восполнен за счет поступления в кровяное русло интерстициальной жидкости и форменных элементов.

Повышенный объем циркулирующей крови называется гиперволемией.

Гиперволемия может быть:

обыкновенной, когда имеется повышенный ОЦК и нормальный гематокрит и наблюдается после интенсивных физических и эмоциональных нагрузок, когда объем циркулирующей крови увеличивается за счет поступления в кровяное русло депонированной крови;

полицитемической, когда имеется повышенный ОЦК и повышенный гематокрит. Полицитемическая гиперволемия может быть физиологической: (наблюдается у жителей высокогорья, у которых из-за низкого содержания кислорода в воздухе усилен эритропоэз) и патологической (при тяжелых заболеваниях легких и сердца);

олигоцитемической, когда имеется повышенный ОЦК и относительно сниженный гематокрит. Наблюдается в период исчезновения отеков, когда в кровоток активно попадает интерстициальная жидкость. Может наблюдаться после переливания физиологического раствора и кровезаменителей.

Эритроциты

У здорового человека содержание эритроцитов в периферической крови колеблется от 4 до 5х10¹²/л. Минимальным (когда человек еще может жить) является количество эритроцитов около 1 х 10^|2/л. Продолжительность жизни эритроцитов составляет в среднем 120 дней.

Эритроцитоз

Эритроцитозом называется увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови.

Эритроцитоз может быть:

абсолютным, когда вследствие активизации эритропоэза увеличивается масса циркулирующих эритроцитов;

относительным, когда вследствие уменьшения объема плазмы происходит сгущение крови.

Абсолютный эритроцитоз может быть:

первичным, при истинной полицитемии (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза-Ослера), характеризующейся гиперплазией костного мозга, преимущественно эритроцитарного ростка. Данное заболевание относится к группе доброкачественных миелопролиферативных заболеваний;

вторичным:

- на почве гипоксии (гипоксический эритроцитоз жителей высокогорья; гипоксический эритроцитоз больных с тяжелыми заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы);

- опухолевые эритроцитозы (опухоли почек, сосудистые опухоли, опухоли желез внутренней секреции).

- к вторичному эритроцитозу, связанному с повышенной продукцией эритропоэтина, приводят: рак паренхимы почки, гидронефроз, поликистоз почек, рак паренхимы печени. Повышенной продукцией эритропоэтина объясняют и доброкачественный семейный (наследственный) эритроцитоз.

- вторичный эритроцитоз, связанный с избытком андрогенов в организме, возникает при феохромоцитоме, гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга.

К относительному эритроцитозу приводят: потеря жидкости организмом, эмоциональные стрессы, алкоголизм.

Изменение величины эритроцитов

Анизоцитозом называется наличие эритроцитов разной величины.

Нормоцит - это нормальный эритроцит, диаметр которого в среднем составляет 7,2µм.

Макроцит - это эритроцит, величина которого больше, чем размер нормоцита. Диаметр макроцита более 8,5-9 µм. Макроцитоз характерен для анемий, связанных с дефицитом витамина B_]2 и/или фолиевой кислоты.

Микроцит - это эритроцит, величина которого меньше, чём размер нормоцита. Диаметр микроцита менее 6 µм. Микроцитоз характерен для железодефицитной анемии.

Изменение формы эритроцитов.

Пойкилоцитозом называется состояние, при котором эритроциты теряют нормальную округлую форму и появляются эритроциты овальной, грушевидной и другой формы.

Окраска эритроцитов зависит от количества содержащегося в них гемоглобина. Гемоглобин состоит из сложной молекулы белка глобина, конъюгированной с красным пигментом - гемом. Одна молекула гемоглобина способна переносить четыре молекулы кислорода. Содержание гемоглобина у женщин составляет в норме 120-140 г/л, у мужчин — 130-160 г/л.

Нормохромные эритроциты в мазке крови имеют ровную розовую окраску.

Гиперхромия эритроцитов характерна для B₁₂ - дефицитной анемии.

Гипохромия эритроцитов наблюдается при железодефицитной анемии,

Анизохромией называется различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови. Анизохромия может наблюдаться при постгеморрагической анемии, при железодефицитной анемии.

Эритроциты могут иметь включении в цитоплазме тельца Жолли, кольца Кебота - сохранившиеся остатки ядра при созревании эритроцитов в условиях дефицита витамина В₁₂.

Базофильноя зернистость эритроцитов является результатом неполного созревания эритроцитов и выявляется при В₁₂ дефицитной анемии и при отравлении свинцом.

Цветовой показатель (ЦП) характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином. Это условная величина, выводимая из соотношения количества гемоглобина и числа эритроцитов. Ее вычисляют, деля утроенное число уровня гемоглобина в крови на три первые цифры числа эритроцитов. В норме эта величина составляет 0,8- 1,05.

ЦП меньше нормы указывает на недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином и наблюдается при железодефицитной анемии и при острой постгеморрагической анемии (после значительной кровопотери).

Нормальный ЦП наблюдается при острой постгеморрагической анемии (после небольшой кровопотери).

ЦП больше нормы указывает на гиперхромию эритроцита и наблюдается при В ₁₂ и фолиево-дефицитных анемиях.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Увеличение СОЭ может быть связано с увеличением содержания фибриногена сыворотки при бактериальных инфекциях, злокачественных опухолях, при хронических воспалительных процессах, увеличением содержания гликопротеидов альфа- глобулиновой фракции при острых воспалительных процессах, с уменьшением общего числа эритроцитов (анемии). Увеличение СОЭ наблюдается при инфекциях, гнойных и септических процессах, при туберкулезе, системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит), при инфарктах внутренних органов (инфаркт миокарда, легких, ночек), при лейкозах и опухолях.

СОЭ также может быть увеличена:

- в предменструальный и менструальный периоды и при беременности (от 3 месяца беременности вплоть до одного месяца после родов);

- при увеличении содержания сывороточных липидов (после приема пищи).

Уменьшение СОЭ наблюдается при увеличении содержания эритроцитов (полицитемии), при увеличении вязкости крови, при обезвоживании, гиперальбуминемии, при гипофибриногенемии (заболевания печени с поражением паренхимы), при желтухе, при приеме лекарственных препаратов на основе салициловой кислоты или хлорида кальция.

Осмотическая резистентность эритроцитов

Показатель определяется путем помещения эритроцитов в гипотонический раствор NaCI разной концентрации. Гемолиз начинается в 0,46% растворе (минимальная граница резистентности) и заканчивается (полный гемолиз) в 0,30% растворе (максимальная граница резистентности). Снижение осмотической резистентности наблюдается при гемолитических, токсических, В₁₂-дефицитной анемиях и при миелолейкозе. Повышение осмотической резистентности наблюдается при гипохромных железодефицитных, анемиях.

Ретикулоциты - поступающие из костного мозга молодые (созревающие) эритроциты, характеризующиеся наличием в их цитоплазме зернисто-сетчатых структур в виде сетки (ретикулума). В крови здорового человека содержание ретикулоцитов колеблется от 10 до 100x10⁹/л и обычно не превышает 10 клеток на 1000 эритроцитов (10%₀). По величине ретикулоцит больше эритроцита. Ретикулоцит после выхода из костного мозга в течение 3 суток превращается в зрелый эритроцит.

Периферический ретикулоцитоз обусловлен повышенным выходом молодых эритроцитов из костного мозга и свидетельствует о повышенной деятельности костного мозга (усиление физиологической регенерации)

Ретикулоцитоз имеет диагностическое значение, указывая на существование источника раздражения костного мозга, например:

- ретикулоцитарная реакция при желтухе указывается на то, что причиной желтухи может быть гемолиз;

- при брюшном тифе, язвенной болезни помогает выявить скрытое кровотечение;

-ретикулоцитарная реакция наблюдается после острой кровопотери в небольшом объеме;

-ретикулоцитарная реакция при лечении анемии является признаком эффективности проводимой терапии гемопоэтическими препаратами — железом, витамином В₁₂, фолиевой кислотой. Увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови после начала лечения витамином В12, фолиевой кислотой называется ретикулоцитарным кризом;

- может появляться при раздражении отдельных участков костного мозга раковыми метастазами.

Лейкоциты

У здорового человека в периферической крови содержится 4-9x10⁹ /л лейкоцитов. Физиологически число лейкоцитов минимально утром и увеличивается к вечеру. Лейкоциты являются элементом крови, быстро реагирующим на различные внешние воздействия и изменения внутри организма.

Лейкоцитозом называется увеличение числа лейкоцитов в периферической крови выше нормального уровня. Лейкоцитоз редко характеризуется пропорциональным увеличением числа лейкоцитов всех видов (например, лейкоцитоз при сгущении крови). В большинстве случаев имеется увеличение числа какого-либо одного типа клеток, поэтому применяют термины "нейтрофилез", "лимфоцитоз" "эозинофилия", "моноцитоз", "базофилия".

Физиологический лейкоцитоз наблюдается:

• После приема пищи. Данную закономерность необходимо учитывать при взятии крови на анализ.

• Во второй половине дня, что объясняется нормальным биоритмом.

• При физической нагрузке. Нормализация количества лейкоцитов происходит через несколько часов после окончания нагрузки.

• При беременности.

• При эмоциональных напряжениях.

• После ультрафиолетового облучения.

Патологический лейкоцитоз может быть:

1.Бластоматозным - за счет стойкой, бластоматозной гиперплазии лейкопоэтического аппарата костного мозга или лимфатических узлов. Она характеризуется омоложением белых клеток и неуклонным ростом числа патологических лейкоцитов в периферической крови. Наблюдается при лейкозах.

2.Реактивный лейкоцитоз. Наблюдается ответная реактивная гиперплазия лейкопоэтической части кроветворной системы с выделением в периферическую кровь молодых лейкоцитов. Подобная гиперплазия носит временный характер, исчезает после ликвидации причины. Реактивный лейкоцитоз характерен для:

• инфекционно-воспалительных заболеваний (аппендицит, холецистит, пневмония и т.д.);

• септических процессов;

• инфаркта миокарда;

• коллагенозов (ревматизм);

• инфекционного мононуклеоза;

• последствий воздействия токсических веществ при отравлении мышьяковистым водородом, нитробензолом, угарным газом;

• воздействия ионизирующей радиации в первой его стадии (большие дозы) и при длительном влиянии (малые дозы).

Высокие степени лейкоцитоза с омоложением состава лейкоцитов называются лейкемоидныими реакциями.

Лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов) может быть физиологической и патологической.

Физиологическая лейкопения наблюдается при преобладании тонуса блуждающего нерва, что наблюдается во время сна, при гипнотических состояниях, упадке общего тонуса, голодании, у лиц с повышенной чувствительностью простой укол кожи пальца может вызвать лейкопению.

Патологическая лейкопения наблюдается при: угнетающем действии токсинов (брюшной тиф, бруцеллез); вирусных инфекциях (грипп, корь, краснуха, вирусные гепатиты); коллагенозах (системная красная волчанка); поражении селезенки, в частности, при синдроме гиперспленизма; при инфекционных заболеваниях, для которых характерен лейкоцитоз, лейкопения может служить показателем наступившего угнетения кроветворения, что в свою очередь является критерием пониженной реактивности организма; воздействии на кроветворные органы лекарственных препаратов - амидопирина, сульфаниламидов.

Все перечисленные формы лейкопении относятся к группе функциональных лейкопений, когда костный мозг по своему клеточному составу полноценен, но функционально угнетен.

Лейкопения органического происхождения наблюдается при гипоплазии или; аплазии гранулоцитарного ростка костного мозга. Такая лейкопения выявляется при гематологических заболеваниях (агранулоцитозе, гипопластической или апластической анемии), характеризуется жировым перерождением костного мозга. Гипоплазия или аплазия костного мозга возникает также в результате токсического действия ядов или ионизирующей радиации.

Лейкоцитарная формула

Процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов называется лейкоцитарной формулой.

Нейтрофилы

Наибольший процент (50-70 %) составляют нейтрофильные гранулоциты, среди которых выделяют сегментоядерные нейтрофилы (47-72 %) и палочкоядерные (1-6 %).

Гранулоциты живут от 3 до 9 суток. 60 % общего числа нейтрофилов находятся в костном мозге, составляя костномозговой резерв, около 40% -в других тканях и лишь менее 1%-в периферической крови. Нейтрофильные гранулоциты являются фагоцитами, способными переваривать бактерии и грибы. Кроме того, эти клетки продуцируют белок, связывающий витамин В₁₂.Именно поэтому при заболеваниях с высоким содержанием нейтрофилов (например, при хроническом миелолейкозе) в сыворотке крови значительно повышено содержание витамина В₁₂.

Нейтрофилез - это увеличение содержания нейтрофилов выше 6х10⁹/л.

Нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается при:

1.Острых бактериальных инфекциях:

• локализованных (абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония (особенно крупозная), острый пиелонефрит, менингиты, ангины, острый холецистит и др.);

• генерализованных (септицемия, перитонит, холера и др.).

2.Воспалениях или некрозе тканей (инфаркт миокарда, обширные ожоги, гангрена, злокачественная опухоль с распадом, острая атака ревматизма).

3.Интоксикациях:

• экзогенных (свинец, змеиный яд, вакцины - чужеродный белок);

• эндогенных (диабетический ацидоз, уремия).

4.Лекарственных воздействиях (кортикостероиды, препараты лития, камфора).

5.Миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелолейкоз, истинная эритремия, остеомиелофиброз).

6.Злокачественных опухолях (желудка, бронхогенный рак)

7.Острых геморрагиях.

Нейтрофилъный сдвиг влево — это омоложение состава нейтрофилов, появление незрелых форм: увеличение процента палочкоядерных клеток, появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов, промиелоцитов, а иногда даже миелобластов.

Нейтрофилъный сдвиг вправо характеризуется преобладанием зрелых форм нейтрофилов (сегментоядерных) с пятью-шестью сегментами.

Нейтрофилез большое диагностическое значение:

• небольшой нейтрофилез с небольшим сдвигом влево указывает на легкую форму инфекционного или гнойно-воспалительного заболевания (чаще ограниченного);

• значительный нейтрофилез с резким сдвигом влево (до миелоцитов) указывает на тяжелую инфекцию (перитонит, сепсис);

• значительный нейтрофилез с гиперлейкоцитозом говорит о тяжелой септической инфекции или гнойно-воспалительном процессе при хорошей сопротивляемости организма;

• резкий нейтрофилез с небольшим лейкоцитозом свидетельствует о тяжелой септической инфекции при ослабленной сопротивляемости организма;

• высокий нейтрофилез при лейкопении является показателем тяжелой инфекции и плохой иммунной сопротивляемости организмы.

Нейтропения - это снижение содержания нейтрофилов менее 2,0х10⁹/л. Нейтропения часто служит признаком функционального угнетения костного мозга.

Кроме того нейтропения наблюдается при

• Инфекциях: бактериальных (брюшной тиф, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит, туберкулез); вирусных (инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха).

• Токсическом влиянии на костный мозг с угнетением гранулоцитопоэза ионизирующей радиации, химических агентов - бензол, анилин.

• Недостатке витамина В₁₂ и фолиевой кислоты - необходимых компонентов биосинтеза тимидина в клетках костного мозга.

• Остром лейкозе (алейкемический вариант), апластической анемий.

• Спленомегалии (увеличение селезенки различного генеза) с гиперспленизмом

• Аутоиммунных процессах — системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

• После воздействия некоторых лекарственных препаратов: анальгетиков и противовоспалительных; антиаритмических (хинидин, прокаинамид); антималярийных; гипотензивных (каптоприл, эналаприл, представители нифедипинов); антибактериальных (сульфаниламиды, пенициллины, цефалоспорины).

Лимфоциты

В норме лимфоциты составляют 19-37% всех лейкоцитов в периферической крови (1,2-3,0х10⁹/л). 75% циркулирующих лимфоцитов составляют Т-лимфоциты (ответственны за клеточный иммунитет). Большую часть оставшихся лимфоцитов составляют В-лимфоциты (ответственны за синтез иммуноглобулинов).

Лимфоцитоз - это увеличение содержания абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови выше 4,0x10⁷л или свыше 37% всех лейкоцитов. Различают относительный и абсолютный лимфоцитоз.

Абсолютный лимфоцитоз сопровождает:

• вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, корь, краснуха, острый вирусный гепатит);

• хронические бактериальные инфекции (туберкулез, сифилис, бруцеллез);

• некоторые гемобластозы (хронический лимфолейкоз, лейкемические формы лимфом);

• некоторые другие заболевания (тиреотоксикоз).

Относительный лимфоцитоз возникает в период выздоровления от острых инфекционных заболеваний и связан с уменьшением числа нейтрофилов в период выздоровления.

Лимфоцитопения - уменьшение количества лимфоцитов менее 19 % всех лейкоцитов в периферической крови, Лимфоцитопения наблюдается при: СПИДе, лимфогранулематозе; милиарном туберкулезе и распространенном туберкулезе лимфатических узлов; системной красной волчанке (наряду с нейтропенией); в терминальной стадии почечной недостаточности; при лечении цитотоксическими препаратами, кортикостероидами, после лучевой терапии.

Эозинофилы

В норме эозинофилы составляют 0,5-5% всех лейкоцитов в периферической крови (менее 0,4x10⁹/л). Эозинофилы живут до 2 недель. Эозинофилы способны активно фагоцитировать. Они активно перемещаются в места скопления антигенов, способны их поглощать и переносить. Эозинофилы в своих гранулах содержат вещества антигистаминного действия и с этим связано их антитоксическое действие при аллергических процессах.

Эозинофилией называется повышение содержания эозинофилов в крови выше 5%. Гиперэозинофилия характеризуется цифрами в 20-30 % и выше.

Эозинофилия наблюдается при следующих состояниях:

• При аллергии

• При глистной инвазии

• При заболеваниях, протекающих с образованием гранулем (лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, ревматизме).

• При опухолях: гемобластозах (хронический миелолейкоз, эритремия), при раке печени, опухоли яичников, матки.

• При некоторых системных заболеваниях, например, при системной красной волчанке.

• При кожных заболеваниях (экзема, псориаз).

Базофилы

В норме базофилы составляют 0-1% всех лейкоцитов в периферической крови. Базофильные лейкоциты участвуют в процессах воспаления и в аллергических реакциях

Базофилия - это увеличение содержания базофилов в периферической крови выше 1 %. Она наблюдается при хроническом миелолейкозе, эритремии, хроническом неспецифическом язвенном колите, при гипофункции щитовидной железы, злокачественных опухолях, при гриппе, ветряной оспе, туберкулезе.

Моноциты

В норме моноциты составляют 3-11% всех лейкоцитов в периферической крови.

Моноцитоз - это увеличение числа моноцитов свыше 11%. Моноцитоз является показателем развития иммунных процессов в организме, т.к. моноциты крови, мигрируя в ткани, превращаются в различные макрофаги (тканевые макрофаги, остеокласты, Купферовские клетки) и формируют систему мононуклеарных фагоцитов. Моноциты осуществляют фагоцитарную функцию.

Моноцитоз наблюдается при:

• При наличии подострой или хронической бактериальной инфекции: бактериальном эндокардите, легочном туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе;

• наличии паразитарной инфекции: малярии, лейшманиозе;

• гемобластозах: хроническом моноцитарном лейкозе, лимфогранулематозе (болезнь Ходжкина), лимфоме;

• других состояниях: неспецифическом язвенном колите, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, инфекционном мононуклеозе, после спленэктомии

Моноцитопения наблюдается при тяжелых септических заболеваниях, гипертоксической форме брюшного тифа.

Особое диагностическое значение имеет оценка лимфоцитарно - моноцитарного соотношения, повышающегося при легочном туберкулезе.

Тромбоциты

В норме в периферической крови содержится 180-320x10 /л тромбоцитов. Тромбоциты играют важную роль в свертывании крови. Тромбоцитопения может быть связана с нарушением процесса тромбообразования или с повышенным разрушением тромбоцитов. Опасной является тробоцитопения ниже 20 х10⁹/л.

Снижение продукции тромбоцитов может быть связано с воздействием ионизирующей радиации, химических агентов, обладающих депрессивным воздействием на костный мозг: бензола, инсектицидов (ДДТ), цитостатиков, антибиотиков (левомицетин, стрептомицин). Данные вещества угнетают синтез ДНК с нарушением процессов клеточного деления.

Кроме того, тромбоцитопения возникает при:

• лейкозах в результате глубокой опухолевой трансформации кроветворения,

• метастазировании злокачественных опухолей в костный мозг, за счет вытеснения ими мегакариоцитарного ростка,

• сепсисе и вирусемии из-за прямого токсического влияния и через иммунные механизмы,

• дефиците витамина B₁₂ и фолиевой кислоты, что ведет к развитию неэффективного тромбоцитопоэза,

• повышенном потреблении тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания - ДВС-синдром).

Причины повышенной деструкции тромбоцитов:

• аутоиммунная (болезнь Верльгофа);

• вторичная: при СКВ, хроническом активном гепатите, и др.

• у новорожденных в связи с проникновением материнских аутоантител

• при гиперчувствительности к определенным лекарствам;

• под влиянием вирусной инфекции

• при алкоголизме как следствие дефицита фолиевой кислоты или гиперспленизма в результате прямого токсического действия на тромбоциты;

• при экстракорпоральном кровообращении из-за механического повреждения тромбоцитов и прилипания пластинок к поверхности искусственных клапанов;

• при болезни Маркиафавы-Микели тромбоциты имеют неполноценную мембрану и легко разрушаются в периферической крови;

• при их разрушении в увеличенной селезенке (гиперспленизм).

Тромбоцитоз - увеличение числа тромбоцитов выше 320х10⁹/ л.

Различают первичный и вторичный тромбоцитоз.

Первичный-является результатом первичной пролиферации мегакариоцитов, возникает в результате миелоидной метаплазии костного мозга, наблюдается при эритремии, хроническом миелолейкозе, миелофиброзе

Вторичный - возникает на фоне многих заболеваний: остром ревматизме, ревматоидном артрите, язвенном колите, туберкулезе, циррозе печени, остеомиелите, амилоидозе, остром кровотечении, карциноме, лимфогранулематозе, лимфоме, после спленэктомии, больших хирургических операций.

Свертывание крови

Свертывание крови представляет собой сложный ферментативный процесс, в котором кроме сосудисто-тромбоцитарного звена принимают участие так же плазменные факторы свертывающей системы:

1. - фибриноген;

2. - синтезируется в печени в присутствии витамина К;

IIа- тромбин (способствует превращению фибриногена в фибрин и агрегации тромбоцитов;

3. - тромбопластин (тромбокиназа);

4. - катион кальция, который активирует почти все фазы свертывания;

5. - проакцелерин;

6. или Va - акцелерин - активная форма V фактора свертывания крови;

7. - проконвертин (образуется в печени в присутствии витамина К);

8. - антигемофильный глобулин А;

9. - антигемофильный глобулин В;

10. - фактор Стюарта-Прауэра (один из основных в образовании протромбиназы крови);

11. - фактор Розенталя (предшественник тромбопластина плазмы);

12. - фактор Хагемана (инициатор внутрисосудистого свертывания);

13. - фибринстабилизирующий фактор (превращает растворимый мономер фибрина в нерастворимый полимер).

Наряду с факторами, способствующими коагуляции крови, в ней находятся и антикоагулянты или ингибиторы свертывания крови, обеспечивающие ее жидкую консистенцию. Каждому из компонентов свертывающей системы существует соответствующий ингибитор. Наиболее мощным из антикоагулянтов является гепарин. Нарушения свертывания крови могут проявляться гипокоагуляцией или гиперкоагуляцией

Усиление функций тромбоцитов предрасполагает к развитию тромбозов. Гиперкоагуляция может быть общей, как это наблюдается при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), или местной, когда развивается местный тромбоз.

Представление о состоянии свертывания крови дает коагулограмма.

Для выявления нарушений коагуляционного гемостаза используют время свертывания (ВС), протромбиновый индекс (ПИ), определение количества фибриногена и некоторые другие тесты.

Для выявления нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза используют время кровотечения (ВК), определение количества тромбоцитов и ретракцию кровяного сгустка.

Для предварительного подтверждения наличия патологии стенки кровеносных сосудов (вазопатии) используют симптом жгута Румпеля- Лееде-Кончаловского и симптом щипка Кожевникова.

ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

Время свертывания (ВС)

Это время спонтанного свертывания крови с момента взятия крови до образования сгустка. Норма (по методу Lee-White - методу стеклянных пробирок) -5-8 мин. Данный показатель недостаточно чувствителен для диагностики легких и умеренных нарушений свертывания, поэтому для предоперационного скрининга значения не имеет. ВС увеличивается при выраженном дефиците большинства факторов свертывания плазмы, при лечении гепарином, антикоагулянтами, тетрациклинами. Кортикостероиды вызывают уменьшение показателя. ВС может использоваться для контроля гепариновой терапии, однако более точную информацию в данном случае дает другой, широко используемый в современной клинике, показатель - активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Норма АЧТВ составляет 28-38 с. Показатель следует определять за 1 час до очередного введения гепарина. Если АЧТВ оказывается удлиненным по сравнению с нормой более чем в 2,5 раза, следует уменьшить дозу гепарина или увеличить интервал между его введением.

Протромбиновый индекс (ПИ), Международное Нормализованное отношение (МНО)

Определяется по методу Quick и в норме составляет 80-100%. ПИ уменьшается при снижении уровня фибриногена, протромбина и некоторых других факторов свертывания, при дефиците витамина К, при лечении антикоагулянтами, при тяжелых заболеваниях печени (т.к. протромбин синтезируется в печени), при механической желтухе (когда нарушается всасывание витамина К). ПИ увеличивается при обезвоживании, полицитемии, тромбоэмболических состояниях, при ряде онкологических заболеваний, при лечении антигистаминными препаратами, кортикостероидами. Нормальный ПИ может определяться и при выраженной коагулопатии.

ПИ используется для контроля лечения непрямыми антикоагулянтами, для получения данных о синтетической функции печени, для диагностики ДВС-синдрома (вместе с определением уровня фибриногена и других показателей).

В настоящее время для контроля за антикоагулянтной терапией расчитывается Международное Нормализованное отношение (МНО), представляющее собой отношение протромбинового времени исследуемой плазмы к протромбиновому времени стандартной плазмы плазмы с учетом международного индекса чувствительности. Величина МНО прямо пропорциональна степени достигнутой антикоагуляции. Терапевтический уровень антикоагуляции, при которой имеет место оптимальной соотношение эффективности лечения и риска кровотечений, достигается при МНО = 2,0-3,0.

ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СОСУДИСТО- ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА

Время кровотечения (ВК)

Данный показатель зависит от числа и функции тромбоцитов и от проницаемости капилляров. По методу Дьюка (укол в мочку уха) норма составляет 2-3 минуты.

Удлинение В К наблюдается при:

• тромбоцитопении (особенно, когда количество тромбоцитов меньше 60х10⁹/л);

• наследственных нарушениях функции тромбоцитов;

• приобретенных нарушениях функции факторов плазмы вследствие назначения антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен), антибиотиков и антимикробных средств (пенициллины, цефалоспорины, нитрофураны), анестетиков и др.;

• уремии;

• ДВС-синдроме;

• болезнях паренхимы печени;

• лейкозах, гипоплазии костного мозга.

Ретракция (сокращение) кровяного сгустка

Благодаря контрактильному белку тромбостенину и АТФ происходит уплотнение фибриновых нитей и выдавливание, сыворотки из сгустка. Ретракция начинается через 30-60 минут после начала образования сгустка и полностью завершается через 24 часа. Отношение объема выделенной сыворотки к объему взятой на исследование крови является индексом ретракции и в норме составляет 0,3 - 0,5. Снижение ретракции наблюдается при тромбоцитопении.

Исследование костного мозга

Морфологический состав крови не всегда в достаточной мере отражает изменения, происходящие в кроветворных органах. Более информативным в таких случаях является исследование костного мозга. С целью прижизненного исследования костного мозга в 1928 году М.И. Аринкин предложил стернальную пункцию. Благодаря технической простоте и малой травматичности этот метод применяется почти при всех гематологических заболеваниях. Для этой цели пользуются иглой Кассирского. Короткая толстостенная игла с мандреном и щитком-ограничителем, предохраняющим от глубокого проникновения.

Техника проведения стернальной пункции:

1. собирают иглу Кассирского, поставив щиток на расстояние 0,5-1 см от поверхности кожи (в зависимости от возраста пациента и толщины подкожной жировой клетчатки);

2. после обработки кожи и анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,5% раствором новокаина производят прокол мягких тканей над телом грудины на уровне II—III межреберья (или над ее рукояткой), прокалывают наружную пластинку грудины до ощущения провал иглы;

3. вынимают мандрен, к игле присоединяют сухой 10-20 г шприц с тугим поршнем, насасывают в него примерно 0,5-1 мл костного мозга (при аспирации, даже после анестезии, пациент испытывает кратковременную боль — косвенный признак удачного прокола);

4. шприц вместе с иглой Кассирского вынимают из грудины, место прокола фиксируют спиртовым шариком;

5. пунктат из шприца выдавливают на часовое стекло, отыскав мелкие крупинки костного мозга, осторожным раздавливанием и размазыванием их приготавливают мазки.

В лаборатории мазки фиксируют и окрашивают. Подсчет ведут на 500 ядросодержащих элементов и выводят миелограмму. Миелограмма может выявить нарушение созревания клеток: нарушение созревания красного, белого ростков, тромбоцитарного ростка, появление патологических форм (таблица 1)

Таблица 1. Морфологическая картина стернального пунктата

Клеточные элементы	Пределы нормальных колебаний,%
Недифференцированные бласты	0,1-1,1
Миелобласты	0,2 -1,7
Нейтрофильные:
промиелоциты	1,0 -4,1
миелоциты	7,0 - 12,2
метамиелоциты	8,0-15,0
палочкоядерные	12,8-23,7
сегментоядерные	13,1-24,1
Все нейтрофильные элементы	52,7 - 68,9
Эозинофилы всех генераций	0,5 - 5,8
Базофилы всех генераций	0-0,5
Все эритрокариоциты	14,5-26,5
Эритробласты	0,2- 1,1
Пронормобласгы (пронормоциты)	0,1 - 1,2
Нормобласты (нормоциты):
базофильные	1,4-4,6
полихроматофильные	8,9-16,9
оксифильные	0,8 - 5,6
Моноциты	0,7-3,1
Лимфоциты	4,3 - 13,7
Плазматические клетки	0,1-1,8
Ретикулярные клетки	0,1-1,6
Мегакариоциты	0-0,6
Число миелокариоцитов (тыс. в 1 мкл.)	41,6-195,2
Число мегакариоцитов (тыс. в 1 мкл.)	20-100
Лейкоэритробластическое соотношение	2,1-4,5
Индекс созревания:
эритроцитов	0,7 - 0,9
нейтрофилов	0,5-0,9

Помимо грудины костный мозг можно извлечь из подвздошной кости. Кроме того, в гематологии достаточно широко используется метод трепанобиопсии, который дает более точные сведения о составе костного мозга. Специальную иглу-троакар вводят в гребешок подвздошной кости и вырезают столбик с костномозговой тканью, из которой делают гистологические препараты. В них сохраняется структура костного мозга, а отсутствие примеси крови позволяет оценить его клеточность и выявить очаговые и диффузные изменения в нем.

В диагностике заболеваний системы крови большое значение имеет также биопсия лимфоузлов, которая показана при стойком выраженном увеличении лимфоузлов. Биопсия лимфоузлов производится с соблюдение правил асептики и антисептики при помощи инъекционной иглы, надетой на 10-граммовый шприц. Из полученного пунктата готовят мазки, в которых определяют характер изменений клеточного состава, что позволяет уточнить диагноз ряда заболеваний - хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, метастазы опухоли и т.д.

Наряду с указанными методами исследований в диагностике, диф ференциальной диагностике и классификации гемобластозов (опухо­левых заболеваний кроветворной системы) должное место отводится цитохимическим исследованиям и методам иммунофенотипирования.

Цитохимические методы диагностики предполагают проведение спе­цифических реакций на активность тех или иных клеточных фермен­тов (пероксидаза, щелочная и кислая фосфатазы и др.), обнаружение липидов, гликогена и др. метаболитов с использованием определен­ных реактивов и красителей. В качестве материала для исследований служат фиксированные мазки кро­ви и костного мозга. Использование этих методов особенно важно при определении принадлежности незрелых (бластных) клеток к той или иной клеточной линии, когда морфологическая идентификация клеток затруднена.

Цитохимические методы исследования:

• 1. Реакция на пероксидазу

• 2. Реакция на кислую фосфатазу

• 3. Реакция на неспецифические эстеразы

• 4. Реакция на липиды

• 5. Реакция на сложные углеводы

Под иммунофенотипированием подразумевается определение диф- ференцировочных антигенов — CD-антигенов (от cluster differentiation— кластер дифференцировки) на поверхности и в цитоплазме опухоле­вых клеток с помощью моноклональных антител (МКА).