67. Термоингаляционное поражение: перечислить симптомы; дать подробную характеристику полного стандарта оказания первой врачебной помощи (догоспитальный этап).

Выделяют:

- Ожоги верхних дыхательных путей

- Термохимические поражения нижних дыхательных путей (могут привести у острой дыхательной недостаточности и летальному исходу.

Симптомы:

- Обгоревшие волосы в преддверии носа.

- Обожжены небо и задняя стенка глотки

- Следы копоти на языки и слизистой зева

- Нарушение фонации и охриплость голоса

- Кашель с мокротой темного (черного) цвета

- Одышка, цианоз, затруднение дыхания, нарушение сознания

Осложнения:

- Ларингоспазм, бронхоспазм, отек легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Первая медицинская помощь:

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей и респираторную поддержку (ИВЛ или ВВЛ) (при нарастании отека гортани показана интубация трахеи и перевод пострадавшего на ИВЛ. По показаниям может потребоваться коникотомия).

2. Оксигенотерапия (вначале проводят 100% увлажненным кислородом через маску инголятора).

3. Обеспечение венозного доступа

4. Обезболивание (выбор препарата зависит от степени выраженности болевого синдрома).

5. Инфузионная терапия (на догоспитальном этапе целесообразно проведение инфузии «Лактосола» со скоростью 2л/ч. Если его нет пороводят инфузию любым доступным инфузионным препаратом: кристаллоиды в дозе 2л/ч, коллоиды в половинном объеме. Соотношение кристаллоидов и коллоидов 2:1).

6. Госпитализация в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.

68. Ожоговый шок: перечислить (назвать) звенья патогенеза; описать характерную симптоматику; дать подробную характеристику полного стандарта оказания первой врачебной помощи (догоспитальный этап).

Звенья патогенеза:

1. Болевая импульсация

2. Нарушение сосудистой проницаемости

3. Нарушение микроциркуляции

4. Гиповолемия за счет плазмопотери

5. Гемоконцентрация (риск тромбоэмболических осложнений)

6. Гиперкалиемия

7. Потеря натрия

8. Олигурия

Основными клиническими симптомами ожогового шока являются:

 Жажда, сухость языка

 Озноб

 Бледность или мраморность кожных покровов, бледность слизистых.

 Снижение температуры тела

 Гемодинамические нарушения (Снижение УО, МОК, повышение ОПСС, тахикардия, снижение артериального давления)

 Нарушения функции почек (олигурия или анурия, гематурия, азотемия).

 Нарушение функции ЖКТ (тошнота, рвота, вздутие живота, снижение или отсутствие перистальтики, желудочно-кишечное кровотечение)

 Легочные нарушения (одышка, развитие синдром острого повреждения легких /СОПЛ/ или острый респираторный дистресс-синдром /ОРДС/)

 Психомоторное возбуждение

 Гемоконцентрация (увеличение уровня гемоглобина и гематокрита)

 Гемолиз эритроцитов

 Снижение ОЦК.

 Снижение рО2 артериальной крови, ацидоз (метаболический или смешанный), венозная гипоксемия

 Гипонатриемия, гиперкалиемия, увеличение уровня мочевины, гиперлактатемия,

 Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинеия,

 Повышение свертываемости и вязкости крови.

Первая помощь:

С целью обезболивания внутривенно вводят 1% раствор морфина (методом титрования по 2 мг до получения эффекта, но не более 10 мг) или его аналоги в эквивалентной дозе. Антигистаминные (2 мл 1% раствора димедрола), седативные средства (2 мл 0,5% раствора сибазона). Катетеризируют 1-2 периферические вены. Внутривенно капельно вводят 500-1000 мл кристаллоидного раствора (Рингера-лактат, 0,9% р-р NaCl). На ожоговые раны накладываются асептические повязки. В случае обширных ожогов допускается транспортировка в простынях. Медицинская эвакуация в сопровождении выездной бригады скорой медицинской помощи в положении лежа на носилках. В процессе транспортировки необходимо исключить охлаждение пострадавшего, тепло укрыть или использовать термоодеяло. Минимальный мониторинг в процессе транспортировки должен включать в себя контроль параметров кровообращения и дыхания: АД, ЧСС, ЭКГ, температуру тела, пульсоксиметрию.

69. Тепловой удар: патогенез поражения; перечислить характерные симптомы и возможные осложнения; дать подробную характеристику полного стандарта оказания первой и доврачебной, а также первой врачебной помощи.

Патогенез:

Клиническая картина перегревания определяется типовыми патофизиологическими реакциями, основными из которых являются периферическая вазодилатация, гипервентиляция, главным образом, за счет увеличения частоты дыхания и усиленное потоотделение, т.е. включаются естественные механизмы теплоотдачи, направленные на сохранения постоянства внутренней среды организма и, в частности, на нормализацию средней температуры тела. В результате потери жидкости возникает ее дефицит и, как следствие этого, уменьшение производительности сердца, снижение периферического сосудистого сопротивления и, в конечном счете, уровня артериального давления. Сокращение мозгового кровотока, церебральная гипоксия, отек головного мозга и вводно-электролитные нарушения приводят к судорожному синдрому, который нередко возникает при перегревании, особенно у лиц с ограниченными адаптационными возможностями (старики, дети) и у людей, переносящих значительные физические нагрузки.

Основные симптомы и осложнения:

При перегревании больные жалуются на слабость, разбитость, быструю утомляемость, сонливость, головную боль, головокружение, шум в ушах, жажду, тошноту. При осмотре выявляются гиперемия кожных покровов, тахикардия, одышка, температура тела повышается до 40-41⁰С. В тяжёлых случаях развивается гипотония, возникают нарушения ритма, дыхание становится поверхностным, аритмичным, редким, наблюдаются психические расстройства (бред, галлюцинации, двигательное возбуждение), сознание нарушается (оглушение, сопор, кома), нередки судороги.

У детей грудного возраста на первый план выступают быстро нарастающие диспепсические расстройства (рвота, понос), повышается температура тела, черты лица заостряются, общее состояние быстро ухудшается, сознание нарушается, возникают судороги, развиваются сопор-кома.

Первая доврачебная помощь:

- следует прекратить физическую нагрузку и переместить пострадавшего в более прохладную среду;

- уложить пациента на спину, если есть гипотензия, приподнять нижние конечности;

- начать постепенное охлаждение тела человека, используя физические методы (питьё охлаждённых жидкостей, обдувание вентилятором полностью раздетого пациента, влажное обертывание, распыление на пациента воды, имеющей температуру, примерно, равную нормальной температуре тела человека, а затем комнатной температуры, применение «охлаждающих» пакетов на подмышечные, паховые области и шею).

При форсированном использовании методов физического охлаждения может возникнуть озноб.

Первая врачебная помощь:

Кроме физических методов охлаждения, определенным гипотермическим действием обладают охлажденные до комнатной температуры инфузионные среды и седативные препараты в терапевтических дозах (диазепам: седуксен, реланиум 0,5% раствор 2мл в/в). Бензодиазепины могут быть также необходимы для купирования стресса и судорожной готовности. Для инфузионной терапии используются 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или полионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасол и т. д.). Объем и темп инфузии, а также характер гемодинамической и дыхательной поддержки определяются тяжестью состояния пациента. Нет принципиальных возражений против введения нестероидных противовоспалительных препаратов, например, кетапрофен 50мг/мл в/в или в/м 2мл. метамизол натрия (анальгин 50% - 2 мл в/в или в/м).

При остановке сердца нужно следовать стандартным процедурам базовых и расширенных реанимационных мероприятий.

70. Синкопальное (обморочное) состояние: определение; перечислить характерные симптомы; дифференциальная диагностика; дать подробную характеристику полного стандарта оказания первой и доврачебной, а также первой врачебной помощи (догоспитальный этап).

Синкопальное состояние (синкопе, обморок) - симптом, проявляющийся внезапной, кратковременной потерей сознания и сопровождающийся падением мышечного тонуса. Возникает в результате транзиторной гипоперфузии головного мозга.

Клиника

1. У пациентов при синкопе наблюдаются бледность кожных покровов, гипергидроз, отсутствие спонтанной активности, гипотензия, похолодание конечностей, слабый пульс, частое поверхностное дыхание. Продолжительность синкопе - обычно около 20 сек. 2. После обморока состояние пациента как правило восстанавливается быстро и полностью, однако отмечаются слабость, утомляемость. У пожилых пациентов может наблюдаться ретроградная амнезия.

Признаки	Нейромедиаторный	Ортостатический	Кардиогенный	Цереброваскулярный
Анамнез	Повторные обмороки в типичных ситуациях	Гипотензия, постельный режим, дегидратация	ИБС, порок сердца, аритмии	Неврологические заболевания
Провоцирующие факторы	Стресс, душное помощение, кашель, натуживание, мочеиспускание	Резкий переход в вертикальное положение	Нет или физическая нагрузка, перемена положения тела	Нет или наклон, поворот, запрокидывание головы
Предобморочное состояние	Слабость, бледность, головокружение, тошнота, дискомфорт в эпигастри, звон в ушах, потливость	Отсутствует	Чаще отсутствует. Возможны боль или перебои в работе сердца, одышка, диспноэ	Чаще отсутствует. Возможны головная боль, головокружение, слабость
Обморок	Кратковременный; Бледность, потливость, резкое снижение АД и/или брадикардия	Кратковременный без вегетативных реакций и изменения ЧСС	Относительно продолжительный; цианоз, аритмия	Относительно продолжительный; акроцианоз, неврологическая симптоматика
Послеобморочное состояние	Гиперемия и влажность кожи, слабость, головокружение, брадикардия	Отсутствует	Слабость, цианоз, боль за грудиной, перебои в работе сердца	Головная боль, боль в шее, дизартрия, парезы
Дополнительные исследования	Пассивный ортостаз	Проба Вальсальвы, пассивный ортостаз	ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, УЗИ	Консультация невролога, Rg позвоночника, допплерография

Терапия пациента в момент возникновения синкопального состояния * Устранить провоцирующие факторы: перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. * Вдыхание паров нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой. * При тяжелых обмороках и отсутствии эффекта от проводимых мероприятий, при значительной гипотонии вводят симпатикотонические средства: 1 % раствор мезатона, 5 % раствор эфедрина.  * При брадикардии или асистолии - 0,1 % раствор сульфата атропина, непрямой массаж сердца . * При нарушениях сердечного ритма применяют антиаритмические препараты.

Общие принципы терапии синкопальных состояний * Пациенты с единичными рефлекторными обмороками без высокого риска травматизации себя и окружающих в лечении не нуждаются. * Лечебные мероприятия начинают после комплексного обследования пациента. * Терапия между приступами синкопе проводится с учетом патогенетических механизмов, вызывающих потерю сознания. * Для лечения больных с синкопальными состояниями применяют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. * Хирургическая терапия показана пациентами с кардиогенными синкопе (имплантация кардиовертера-дефибриллятора). * Не существует единых схем лечения для больных с синкопальными состояниями. Режим терапии является индивидуальным.