Тактика врача на догоспитальном этапе.

1. Восстановление проходимости дыхательных путей.

2. Интубация трахеи и ИВЛ с ПДКВ. (Следует соблюдать осторожность при разгибании головы при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника у ныряльщиков). Оксигенотерапия.

3. Введение зонда в желудок.

4. Доступ к вене.

5. Инфузионная терапия. Введение 5% раствора альбумина 20 мл/кг, реополиглюкина 10 мл/кг, маннитола 15% раствора 1 г/кг, лазикса 40-60 мг - при утоплении в пресной воде или полиглюкина 20 мл/кг - при утоплении в морской воде.

6. Терапия отека легких:

ингаляция спирта, введение ганглиоблокаторов при отсутствии артериальной гипотензии, преднизолон 30 мг/кг, оксибутират натрия 20% - 20 мл, оксигенотерапия.

7. Введение препаратов кальция (хлорида или глюконата 10% раствора 0,2 мл/кг) при утоплении в пресной воде (при гиперкалиемии).

8. Реанимация при клинической смерти.

9. Госпитализация после купирования отека легких и реанимационных мероприятий в стационар для дальнейшей терапии из-за возможного развития синдрома "вторичного утопления".

При доставке в стационар должна быть обеспечена четкая преемственность. Терапия в условиях стационара (лучше реанимационного отделения) в первую очередь должна быть направлена на борьбу с гипоксией с помощью ингаляции кислорода или оксибаротерапии, а при отсутствии эффекта применяют ИВЛ (100% кислородом первые 1—2 ч) с положительным давлением на выдохе или высокочастотной ИВЛ. Показаны ранняя коррекция метаболического ацидоза, антигистаминные средства. С целью профилактики острой почечной недостаточности проводят форсированный диурез лазиксом (при развившейся почечной недостаточности — экстракорпоральный гемодиализ). Для профилактики отека мозга используют локальную гипотермию, вводят кортикостероиды и барбитураты; воспалительного процесса в легких — парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия. Для выведения продуктов гемолиза капельно вводят маннит, для уменьшения гиперкалиемии — раствор глюкозы с инсулином. При аспирации морской воды потерю жидкости компенсируют внутривенным введением плазмозамещающих растворов, глюкозы и гидрокарбоната натрия. При высоком венозном и артериальном давлении рекомендуются ганглиоблокаторы и мочегонные средства; при низком АД — глюкокортикоиды, допамин. Для улучшения метаболизма и сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды, панангин, кокарбоксилазу, витамины С, группы В. При возникновении фибрилляции желудочков сердца показана дефибрилляция.

(Из разных источников в интернете)

77. Отравление хлором(ингаляционное): патогенез поражения;описание клинической картины(характерная симптоматика);указать, какие непосредственно угрожающие жизни состояния могут возникать при поражении хлором( в том числе — в отдаленный период); подробная характеристика оказания помощи — первой и доврачебной; первой врачебной.

Хлор относится к ОВ удушающего действия и может вызвать токсический отек легких с развитием острого кислородного голодания.

Основной патогенез отравления хлором. Оказывает сильное раздражающее и прижигающее действие на слизистую дыхательных путей. Хлор

реагирует с влагой тканей дыхательных путей, раздражающее действие оказывают образующиеся при этом кислород и соляная кислота. Может вызвать отек легких.

Клиника отравления. Для диагностики и лечения в клинической практике возможно применение пятиступенчатой классификации(cтепень определяется дозой и концентрацией токсического вещества).

Легкая степень: Сознание не нарушено. Первичная реакция на

поражение ‒ слабая или может отсутствовать. Жалобы на першение в горле, симптомы острого ринита, конъюнктивита (гиперемия конъюнктивы, резь в глазах, слезотечение). При своевременном удалении пострадавшего из очага и лечении симптомы исчезают в течение 24-48 ч.

Средняя степень: Сознание сохраняется. Жалобы на головную боль, сухой лающий («хлорный») кашель, могут отмечаться загрудинные боли, жжение и резь в глазах, слезотечение. Клиническая картина: дыхание учащено, могут быть осиплость, беспокойство, головная боль, головокружение, обморочные состояния, временная потеря сознания, тошнота, рвота, боли в эпигастрии. Аускультативно: рассеянные сухие хрипы в легких. Отмечается гипотермия, отечность слизистой зева.При своевременном лечении симптомы исчезают в течение 7-15 дней.

Тяжелая степень: После периода ремиссии, который может продолжаться от 2-3 до 8ч и более характеризуется тем, что стихает кашель и больной успокаивается, могут появиться явления токсического отека легких. Усиливается одышка до 60 в минуту, интенсивно нарастают сухие и влажные хрипы, пенистое отделяемое из дыхательных путей, цианоз.

Дыхательные нарушения протекают на фоне тахикардии,

снижения АД. Смерть наступает при явлениях сердечно‒легочной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях признаки токсического отека легких развиваются практически сразу после рефлекторной фазы.

Смертельная степень: В крайне тяжелых (смертельных) случаях отравления появляются клонические сокращения мышц грудной клетки и стойкий рефлекторный ларингоспазм,

выраженный цианоз, экзофтальм, потеря сознания, резкое вздутие вен лицаи шеи, конвульсивные движения рук и ног, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Пострадавший погибает в течение нескольких минут при

явлениях быстро нарастающей асфиксии.

Молниеносная степень: Пострадавший погибает практически мгновенно вследствие рефлекторной остановки дыхания и сердечной деятельности.

Это дает службе экстренной медицинской помощи более детальную характеристику развития тяжести отравления хлором в зависимости от уровня его воздействия с целью определения тактики оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим.

Осложнения:

• ранним и грозным осложнением является острая сердечно-сосудистая недостаточностью

• тромбозы, инфаркты легких, почек

• поздние: ХОБЛ

Неотложная помощь(догоспитальный период).

Медицинская сортировка

Внутрипунктовая сортировка.Санитарная обработка пораженных проводитсяпо степени загрязнения, по тяжести поражения и по эвакуационному направлению.

В ходе сортировки выделяют следующие группы:

I.‒пораженные с явлениями острой дыхательной недостаточности(удушье,ларингоспазм,бронхоспа, отек легкихи пр.); экстренная помощь ‒бронхолитики, седатация, при рефлекторной

остановке дыхания ‒ИВЛ;

II.‒пораженные с признаками острого ринофарингита, трахеобронхита, бронхиолита, очаговой пневмонии токсико-инфекционной этиологии(проведение инфузионной, симптоматической терапии, динамического наблюдения);

III.‒пораженные с симптомами раздражения верхних дыхательных путей легкой степени

(кашель, боль, чувство стеснения в груди, насморк,

явления ринита, фарингита, трахеита и пр.)и острого конъюнктивитануждаются в

обеспечении покоя, симптоматической и седативной терапии.

• Эвакауцию проводят на носилках с поднятым головным концом и опущенными ногами.

• Обильное промывание глаз и носо- и ротоглотки водой

• Закапывание в конъюгтевальный мешок 0,5%раствора дикаина

ГКС:местно и системно. Местно:беклометазон в первые сутки 4 раза ингаляции по 0,125 мг сразу, далее по 2 ингаляции кажд. 5 мин в теч 6 часов

Системно:метилпреднизолон в первые сутки до 1000мг(разделить на 4-6 введений)

• Дипразин(пипольфен) 2,5% - 2 мл

• Аскорбиновая кислота 5% - до 50 мл

• Препараты Кальция 10% - 10 мл(Кальция глюконат)

В период основных клинических проявлений(при развитии отека легких):

• Морфин 1% 1-1,5 мл в 10-15 мл NaCl 0.9%

• Продолжается введение ГКС

• Дипразин 2,5% - 2 мл

• Дроперидол 0,25% - 2 мл

• Диазепам 0,5% - 2 мл

• 35% или 40% кислородо-воздушная смесь, увлажненная парами пеногасящих средств(96% спирт или 10% спирт.рас-р антифомсилана)

• 5 мл 96% этилового спирта в 15 мл 5% рас-ра глюкозы

• Ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1 мл в 9 мл NaCl 0.9% - разгрузка малого круга. Введение по 3 мл в/в

• Фуросемид 20-40 мг в/в

• По показаниям антикоагулянты, вазопрессорные препараты

Госпитальный период оказания медицинской помощи

При первом осмотре пострадавшего в медицинском учреждении врач обязан ознакомиться

с сопровождающей медицинской документацией:

‒убедиться в диагнозе отравления и оценить динамику симптоматики,

‒осуществить дифференциальную диагностику симптомов отравления;

‒в случае поражения стойкими токсичными веществами обеспечить проведение полной санитарной обработки;

‒провести вторичную медицинскую сортировку по следующим категориям:

1. Лица с подозрением на отравление.

2. Лица с отравлением легкой степени.

3. Пациенты с отравлением средней степени тяжести.

4. Больные с отравлением тяжелой степени.

Диагностические мероприятия при подозрении на поражение:

Все лица с подозреваемым химическим поражением размещаются в помещении для временного наблюдения в течение 24 ч. В период наблюдения проводят диагностическое исследование. При появлении симптомов отравления начинают проведение экстренной дезинтоксикационной терпаии, обеспечивают госпитализацию пострадавшего.

Одно из главных достижений современной клинической токсикологии ‒ обоснование комплекса мероприятий по интенсивной терапии острых экзогенных интоксикаций. Компонентами этого комплекса являются:

прекращение местного действия токсиканта и его резорбции, форсирование выведения из организма всосавшегося яда, применение специфических

антагонистов (антидотов), поддержание витальных функций, постоянства внутренней среды, а также предупреждение и лечение осложнений.

Прекращение местного действия яда и его резорбции.

В экстремальных ситуациях используется комплекс мер, включающий защиту органов дыхания и кожи, удаление пострадавших из зараженной зоны,

частичную и полную санитарную обработку.

При отсутствии специальных средств защиты применяют подручные –герметизацию помещений,

промывание носоглотки и глаз водой, обмывание открытых участков кожи, причем, учитывая решающее значение фактора времени, немедленное промывание глаз и кожи проточной

водой в течение 15-20 мин предпочтительно отсроченному использованию имеющихся специальных растворов.

При ингаляционных поражениях веществами преимущественно местного действия рекомендуется применение муко-и бронхолитиков для подавления вторичных расстройств (бронхоспазма, рефлекторных реакций и т.д.) и

удаления из верхних отделов респираторного тракта крупнодисперсных аэрозолей, а при поражениях дымами экстренный бронхоскопический лаваж.

Удаление из организма всосавшегося яда.

Существующие методы элиминационной терапии делятся на 2группы:

способы стимуляции естественных механизмов и создания искусственных путей детоксикации.

К первой группе относят упомянутое выше очищение кишечника, форсированный диурез и лечебную гипервентиляцию.

Для ускорения биотрансформации токсикантов важно также корригирующее воздействие на

различные параметры гомеостаза (гемореологические, иммунные и др.), что

достигается методами физико-химической гемотерапии.

Этой же цели служит использование гипербарической оксигенации (ГБО).

Среди методов стимуляции естественной детоксикации ведущее место занимает форсированный диурез, который осуществляется с помощью водной нагрузки (через рот или парентерально), осмотической или салуретической

стимуляции с последующим восполнением водно-электролитных потерь и предназначен для выведения с мочой водорастворимых ядов и их

метаболитов.

Лечебная гипервентиляция служит для удаления из организма летучих соединений, что достигается с помощью искусственной вентиляции легких либо ингаляций карбогена.

(КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ИНГАЛЯЦИОННОМ ПОРАЖЕНИИ ТОКСИЧНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯ,2013 и лекции)

78. Термический ожог 2 степени левой руки(от локтя до кисти) у ребенка 5 лет: перечислить характерные симптомы и возможные осложнения; дать подробную характеристику полного стандарта оказания первой и доврачебной помощи, а также первой врачебной(догоспитальный этап).

Ожог — разновидность травмы, полученной в результате местного воздействия на покровные ткани организма высокой температуры, химического вещества или ионизирующего излучения.

ДИАГНОСТИКА

= Определение площади и глубины ожога.

-Площадь ожога определяют по правилу «девяток» или «ладони» (у детей до 5 лет лучше использовать правило «ладони»).

-Глубину поражения определяют по следующим признакам — II степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.

Клиника ожогов у детей зависит от воздействовавшего фактора, локализации, глубины, обширности повреждения тканей и включает местные (боль, гиперемию, отек, образование пузырей) и общие проявления (шок).

Необходимо также исключить термоингаляционное поражение(ранние признаки ожога дыхательных путей — осип­лость голоса, «лающий» кашель.; возможно отхождение черной мокроты) и отравление угарным газом(на­личии головной боли и нарушениях сознания различ­ной степени)

= Выявление ожогового шока. У детей старше 1 года ожоговый шок развивается в случае поражения 10% поверхности тела и более, у детей первых месяцев жизни — при поражении более 5—7%.

Возможные осложнения: ожоговая болезнь, ожоговый шок, инфицирование ожоговой поверхности

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

· Прекратить действие поражающего фактора.

-Снять одежду, удалить фрагменты тлеющей одежды.

-охладить поражённую об­ласть проточной водой в течение 5—10 мин

-Закрыть ожоговую поверхность стерильной или чис­той пелёнкой (простынёй).

· При подозрении на отравление угарным газом необ­ходима ингаляция 100% кислорода через маску

· Обезболивание проводят любым доступным анальге­тическим средством [метамизол натрий (анальгин*) 10 мг/кг, трамадол 2 мг/кг, морфин 0,2 мг/кг внут­ривенно или внутримышечно либо кетамин 4 мг/кг внутримышечно или 2 мг/кг внутривенно].

Показания к экстренной госпитализации

Площадь ожогов II степени у детей старше 3 лет — более 5% поверхности тела.

(рук. для врачей СМП под ред. Мерашниченко, Руксина и неотложка по педиатрии Шайтар)

79. Ужаление пчелы, шмеля: перечислить характерные сиптомы и возможные осложнения; дать подробную характеристику полного стандарта оказания первой и доврачебной, а также первой врачебной помощи(госпитальный этап)

аналогичен вопросы 58