Диагностика

Клинические признаки ревматической полимиалгии (болевой синдром) очень важны для диагностики, однако ориентироваться только на клинику нельзя: возможны грубые диагностические ошибки! Также нередко несвоевременно диагностируется височный артериит: течение васкулита нередко бывает малосимптомным, скрытым, так что выявляется лишь при целенаправленном расспросе и осмотре. Наиболее характерный признак заболевания - резкое и стойкое ускорение СОЭ: 50-70 мм/час и выше. Это не только важный диагностический признак: именно на динамику СОЭ должны ориентироваться при проведении лечения. Выявляются и другие лабораторные критерии воспаления: СРП, высокий фибриноген, повышаются белки острой фазы (?2-, ?-глобулины), а также уровень сиаловых кислот, серомукоида. Может снижаться содержание гемоглобина и эритроцитов в крови.

Еще в 1972 г. В.Hamrin предложил диагностические критерии ревматической полимиалгии:

1. Возраст больного старше 50 лет;

2. Наличие болей в мышцах, по крайней мере в двух из трех областей (шея, плечевой и тазовый пояс);

3. Двусторонняя локализация болей;

4. Преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни;

5. СОЭ более 35 мм/час;

6. Продолжительность симптомов болезни не менее 2 месяцев;

7. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах;

8. Общая слабость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия.

        Первые 5 критериев считаются обязательными, остальные - дополнительными. В последнее время критерии представляются  в виде аббревиатуры SECRET:

S - Stiffniss and pain - скованность и боли;

E - Elderly individuals - пожилой возраст больных;

C - Constitutional symptoms - общие конституциональные симптомы;

R - Arthritis (rheumatism) -артрит;

E - Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) - повышенная COЭ;

T - Temporal arteritis -височный артериит.

  Под конституциональными симптомами подразумевается не только возникновение заболевания у людей белой расы, но более частая, чем в популяции, принадлежность к генотипу HLA DR4. Не случайно описаны случаи возникновения заболевания у пожилых больных сахарным диабетом 1-го типа, кстати, с удовлетворительной компенсацией углеводного обмена. Занимаясь эндокринологией, мы за последнее время встретили таких больных, причем у всех симптоматика ревматической полимиалгии трактовалась как проявление диабетической сенсорной полинейропатии, заболевание выявлялось поздно (в отдельных случаях через много лет), а лечение преднизолоном у всех без исключения больных вызывало лабильное течение диабета. Ревматическая полимиалгия может сочетаться и с сахарным диабетом 2-го типа (вследствие его большой частоты у пожилых). Все проявления системного заболевания обычно тоже расцениваются как осложнения диабета, так что диагноз выставляется несвоевременно.

   Несмотря на четкость признаков заболевания, диагноз ревматической полимиалгии остается трудным. Для его постановки требуется дополнительное обследование: проверка ревматоидного фактора, LЕ-клеток, уровня КФК, АСТ, щелочной фосфатазы, кальция, фосфора, мочевой кислоты в крови, креатинурии, электромиографии, рентгенографии суставов, биопсии мышц и/или височных и других артерий, цветового дуплексного сканирования крупных сосудов, а нередко и полного онкологического обследования, в частности, исключения миеломной болезни (приходится проводить стернальную пункцию).

   При биопсии височных артерий в постановке диагноза ориентируются на гигантоклеточное грануломатозное воспаление. Однако нельзя снимать диагноз темпорального артериита, если в биоптате не обнаружены гигантские клетки, важно оценивать и периваскулярные признаки воспаления. В последние годы стали широко использовать церебральную ангиографию, которая дает полное представление о том, какие артерии поражены, степень их облитерации, риск слепоты, инсульта и других сосудистых осложнений.

   Важную роль отводят МРТ и УЗИ для выявления бурситов субакромеального, субдельтовидного, в области мышцы iliopsoas, тендовагинита двуглавых мышц (очень часто!): это новые диагностические критерии ревматической полимиалгии, позволяющие ставить диагноз у больных ревматической полимиалгией с нормальной СОЭ.

   Исследование синовиальной жидкости при наличии артрита показывает воспалительные изменения; результаты посевов, наличие кристаллов при этом заболевании отрицательные.

   Особенности иммунного статуса при ревматической полимиалгии характеризуются стойким снижением абсолютного и относительного количества СD8+ лимфоцитов (супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов) при отсутствии признаков гиперактивности В-клеточного звена иммунитета, частым выявлением маркеров повреждения сосудистой стенки (фактор Виллибранда, антитела к кардиолипину). Оценка циркуляции СД8+ лимфоцитов - не только диагностический критерий ревматической полимиалгии, но и критерий эффективности лечения. Каких-либо специфических антител при этом заболевании не обнаружено. Повышение в плазме фактора Виллибранда сохраняется даже на фоне кортикостероидной терапии и способствует внезапным сосудистым катастрофам.

   Дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии проводится прежде всего с опухолевыми процессами различной локализации. (см. табл.)

Таблица. Дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии

Заболевание	Сходство признаков	Основные отличия от ревматической полимиалгии
Двусторонний плече-лопаточный периартрит	Боли в области плечевого пояса и болевые ограничения движений	Нет увеличения СОЭ, нет эффекта от преднизолона
Ревматоидный артрит	Часто у пожилых поражаются плечевые суставы, возникают распространенные миалгии и лихорадка	Полиартикулярность, раннее вовлечение мелких суставов кистей и стоп, стойкость воспаления; наличие РФ, рентгенологические изменения суставов кистей и стоп;  преднизолон в суточной дозе 10-15 мг не приводит к ремиссии
Полимиозит	Миалгии и слабость преимущественно в мышцах плечевого и тазового пояса	Преобладает мышечная слабость, а не боли; всегда выявляются характерные электромиографические изменения; КФК, АСТ повышены. Типичная патология мышц при биопсии. Преднизолон в небольших дозах без эффекта.
Узелковый полиартериит	Поражение крупных артерий, мышечно-болевой синдром	Гипертония, часто злокачественная; почечный синдром по типу гломерулонефрита; асимметричный периферический неврит; абдоминальный болевой синдром
Онкологические заболевания	Паранеопластический процесс в виде ревматической полимиалгии	Лечение преднизолоном в течение 2-3 недель без эффекта
Миеломная болезнь	Увеличенная СОЭ	Отсутствие эффекта от 10-15 мг преднизолона в сутки
Неспецифический язвенный колит	Лихорадка, артриты, увеличение СОЭ, астения, похудание	Понос с кровью

  В ряде случаев при высокой лихорадке ревматическую полимиалгию приходится дифференцировать с сепсисом или туберкулезом; при суставном синдроме - с бруцеллезом, токсоплазмозом, артритом челюстного сустава, челюстно-лицевой невралгией.

Наиболее частые диагностические ошибки

   Резко нарушенное самочувствие, снижение веса, отсутствие аппетита, значительное увеличение СОЭ, высокая температура, а объективные изменения невелики - все это заставляет подозревать опухолевый процесс различной локализации, причем нередко онкологический поиск затягивается, сопровождается многочисленными, иногда обременительными для больного исследованиями (ФГС, ректороманоскопия, колоноскопия, КТГ органов брюшной полости и т.д.). Отсутствие изменений внутренних органов при сохраняющейся, нередко нарастающей симптоматике негативно влияет на психику больного и его взаимоотношения с врачом. Приходится часто с диагностической целью прибегать к терапии преднизолоном ex juvantibus: если нет эффекта от глюкокортикоидов, то необходимо искать другое заболевание.