Сердце ребенка грудного возраста (до 1 года)

СЕРДЦЕ. ЭНДОКАРД У новорожденного эндокард состоит из эндотелия и слабо выраженного подэндотелиального (субэндотелиального) слоя. В эндокарде и клапанах родившегося ребенка очень мало эластических волокон, они развиваются позже. У но­ворожденных детей в эндокарде нет выраженного мышечного слоя, а содержатся лишь отдельные гладкомышечные клетки. Мышечно-эластический слой формируется к 5-6 годам. Посте­пенно эндокард из рыхлой оболочки превращается в сравни­тельно плотную.

СЕРДЦЕ. МИОКАРД

У новорожденного относительная масса сердца составляет примерно 0,8 % массы тела, но стенки его тонки. Имеется большое количество интертрабекулярных щелей. Мышечные волокна миокарда тонкие; эластические волокна слабо развиты. Стенка правого желудочка несколько толще левого. Симпатическая часть экстракардиальной нервной системы у новорожденных развита значительно лучше, чем парасимпатическая ее часть, поэтому у новорожден­ных наибольшая частота пульса — 130—140 ударов в мин.

Стенки аорты и других артерий очень тонки, поч­ти не содержат мышечных волокон, но богаты эласти­ческими волокнами. В толще миокарда артерии образуют многочисленные анастомозы, особенно сильно выра­женные в области правого желудочка. Венозные анас­томозы сердца развиты слабо. Количество мелких сердечных вен велико, и они хорошо развиты. Диаметр артерий, особенно крупных, относительно велик и мало отличается от диаметра соответствующих вен, а потому отмечается примерно одинаковая емкость артериального и веноз­ного русел. Мелкие сосуды и капилляры относительно расположены очень густо. Поперечное сече­ние аорты по отношению к весу тела почти в два раза больше, чем у взрослого. Перечисленные особенности облегчают движение крови по сосудам. Поэтому серд­це новорожденного работает с меньшим напряжением: систолическое давление — 60—75 мм рт. ст. При каждой систоле сердце выталкивает в аорту всего лишь 2,5 мл крови.

После рождения масса сердца начинает увеличиваться, изме­няется его структура. Дифференцировка сердечной мышцы про­текает медленно, нервная система сердца развивается быстрее. Утолщение миокарда с возрастом происходит за счет роста кардиомиоцитов, поскольку после рождения клетки теряют способ­ность к делению.

Форма их к 4-му году из округлой становится поли­гональной. Утолщается, преимущественно, стенка левого же­лудочка, в то время как миокард правого сердца испытыва­ет "физиологическую атрофию". Истинная потеря массы со­ставляет около 30 %, средний диаметр волокон сердечной мышцы уменьшается на 10-16 %, толщина стенки сердца -на 30^40 %. Особенно редуцируется трабекулярный миокард. Общее количество слоев мышечных клеток миокарда уменьшается на 40 %. Подобного рода перестройка начинается, вероятно, еще во внутриутробном периоде и после рождения резко ускоряется.

Грудной возраст. Начальный этап постнатальной жизни ребенка в период от рождения до 2-х лет сопровождается преобразованием эмбрионального типа сердца в более зрелый орган. Сердце детей грудного возраста имеет округлую фор­му, так как поперечник сердца относительно широк как и устья отходящих от сердца сосудов. От­носительно велики предсердия, особенно правое. Интенсивный рост предсердий, в частности, левого, продол­жается примерно до 1,5 лет. В последующие годы объем предсердий и желудочков увеличивается в равной мере. За первые 1,5 года жизни утолщаются также волокна ми­окарда. От­мечается быстрый рост кардиомиоцитов. Вначале тяжи кардио­миоцитов многоядерные, тонкие, поперечная исчерченность в них слабо выражена. Постепенно мышечные клетки утолщают­ся за счет возрастания количества саркоплазмы, а также числа и диаметра миофибрилл. Дифференцировка миофибриллярного аппарата приводит к четкому проявлению поперечной исчерченности кардиомиоцитов, увеличиваются размеры их ядер. Формирующийся функциональный синтиций миокарда содер­жит рыхло расположенные тяжи мышечных клеток.

Диаметр кардиомиоцитов увеличивается с 6 до 9 мкм. Небольшое увеличение толщины кардиомиоцитов наблюдается и в последующие годы.

Клапаны, особенно предсердно-желудочковые, с возрастом также изменяются. Ткань створок становится более плотной, изменяется расположение и количество эластических волокон и сухожильных нитей.

Различие в силе сокращений левого и правого желу­дочков ведет к постоянному увеличению толщины левого желудочка. Уже к 6 месяцам жизни младенца мышца ле­вого желудочка толще мышцы правого в полтора раза, а к 4—6 годам — даже в 2 раза. Соответственно левый желудочек весит больше правого на 2-м месяце жизни на 60%, на 6-м — почти вдвое, в 6-7 лет — даже больше чем вдвое.

К концу первого года жизни систолический объем увеличивается по сравнению с новорожденными на 7,5 мл и составляет 10 мл. Это объясняется увеличением притока крови к сердцу и растяжением желудочков при поступлении в них крови из сокращающихся предсер­дий. Частота сердечных сокращений к концу 1-го года жизни составляет 100—120 ударов в минуту.

Характерная особенность детского сердца — нерав­номерность сердечных сокращений, т. е. отсутствие пра­вильной ритмичности: на протяжении 2—3 минут при спокойном лежании ребенка его сердце несколько раз меняет частоту сокращений. Неравномерность частоты и силы сердечных сокраще­ний особенно велика у детей первых двух лет жизни. В дошкольном возрасте она несколько снижается, а к 7—8 годам у некоторых детей сердечные сокращения стано­вятся равномерными. У большинства же недостаточная равномерность сокращений остается до 14—15 лет.

В первые месяцы жизни минутный объем крови рав­няется в среднем 325 мл, что при пересчете на 1 кг массы тела составляет около 100 мл. У годовалого ребенка ми­нутный объем равен 1200 мл (около 120 мл на 1 кг массы), в 5 лет — 2000 мл (около ПО мл на 1 кг массы). У взрос­лого человека в среднем минутный объем равен 4000 мл, или около 60 мл на 1 кг массы. Таким образом, минутный объем крови при пересчете на 1 кг массы тела очень высок у детей. Это связано с тем, что в период роста организм нуждается в повышенном количестве кислорода.

У детей грудного возраста и в раннем детстве серд­це отличается повышенной жизнестойкостью. К концу первого года жизни вес сердца в среднем достигает 60 г.

Сосуды сердца интенсивно ветвятся с образованием густой сети ка­пилляров. Проводящая систе­ма организована в виде интрамуральных стволов.

Объем мышечного слоя в этот период возрастает быстро, к концу первого года он удваивается, а объем всего сердца увели­чивается в 3 раза по сравнению с новорожденным. Это связано с тем, что сразу после рождения к сердцу предъявляются повышенные требования, так как выключается плацентарное кровообраще­ние, начинает функционировать малый круг кровообращения, идут рост и дифференцировка тканей и органов.

Со стороны стромы сердца отмечается нарастание соедини­тельной ткани, жировых клеток в ней содержится мало.

Раннее детство. В период от 2 до 6 лет быстрый рост сердца сменяется плавным ростом. Отмечаются медленная дифференцировка и рост сердечной мышцы. Толщина миокарда увеличивается глав­ным образом за счет развития циркулярного слоя.

В этом возрасте происходит септация миокарда и оформ­ление клапанного аппарата. В стенке сердца появляются крупные сосуды, происходит дифференцировка нервного аппарата.

Первое детство В первом детстве наблюдается выраженный рост сер­дца. Вес сердца в 5-летнем возрасте составляет 90 г, а диаметр — около 7 см.

К 5-6 годам заметно увеличиваются толщина мышечных клеток и количество соединительной ткани, появляются эласти­ческие волокна между мышечными пучками, ускоряется фор­мирование сосудистой системы сердца. Элементы проводящей системы дифференцируются быстрее со­кратительных кардиомиоцитов. В сердечной мышце несколько увеличиваются мышечные волок­на, но они все еще многоядерные. Просвет кровеносных сосудов сердца становится больше, появляются крупные сосудистые ветви, но относительное число кровеносных сосудов уменьшается. Заканчивается развитие иннервационного аппарата сердца. Увеличивается толщина ле­вого желудочка, развивается соединительная ткань. В до­школьном возрасте сердце отличается недостаточностью и рыхлостью мышечной и соединительной тканей, оби­лием лимфатических и кровеносных сосудов. К 7 годам образуется многослойная сетка мышечных трабекул.

До пятилетнего возраста происходит, главным обра­зом, концентрический рост сердца, а после 5 лет возрас­тает емкость полостей. Усиливается влияние блуждаю­щего нерва, несколько снижается интенсивность обмена веществ и замедляется ЧСС. В конце дошкольного воз­раста она понижается до 85—75 ударов в минуту, минут­ный объем крови достигает почти 2 л.

Первый школьный возраст (7-10 лет) отличается готовно­стью органов сердечно-сосудистой системы к дальнейшим перестройкам. У детей в возрасте 7 лет объем миокарда становится в 5 раз больше первона­чального. В эндокарде формируется гладкомышечный слой. В последующие годы завершается дифференцировка сердца, с 10 лет оно по своим структурным показателям (кроме размеров) и по форме приближается к сердцу взрослого человека. Сердце детей второго детства все еще имеет некоторые особенности строения, отличающие его от сердца взрос­лого человека. Так, в эндокарде меньше эластических волокон и мы­шечных клеток, и он имеет более рыхлое строение. Объем полостей детского сердца меньше, чем у взрослого, а поэтому ударный объем будет меньшим. Например, у 7—летнего — 23,0 мл, 12-.летнего — 41,0 и у взрослого — от 60 до 80 мл. Наибольшее увеличение ударного объема сердца наблюдается в период полового созревания.

Количество кислорода, потребляемого организмом в покое, отнесенное к одному килограмму веса, в течение всего детства постепенно снижается и прибли­жается к нормам взрослого человека. Вот почему для ре­бенка необходимо более продолжительное пребывание на воздухе.

Объем сердца у младших школьников увеличивает­ся более медленными темпами по сравнению с суммар­ным просветом сосудов. Артерии относительно широки и развиты сильнее, чем вены, а просвет сосудов микроциркуляторного русла относительно больше, чем у взрос­лых, что является одной из причин сравнительно низко­го артериального давления (АД). У 6—8-летних детей АД равно 99/64 мм рт. ст.У мальчиков 5—9 лет артериальное давление несколь­ко выше, чем у девочек, а в 9—14 лет оно выше у девочек. С наступлением периода полового созревания давление крови вновь становится у мальчиков несколько выше, чем у девочек.

Частота пульса замедляется в 7—8 лет до 80—92, в 9—10 лет — до 74—86, в 11 лет — до 72—80 ударов в минуту. У девочек, как правило, пульс чаще, чем у мальчиков, в среднем на 5—10 сокращений в минуту. В период же физи­ческой нагрузки (подвижные игры, гимнастика, бег) число сердечных сокращений значительно возрастает. В связи с высоким развитием нервного аппарата сердца оно довольно легко приспосабливается к посильной физической нагруз­ке и быстро восстанавливается во время отдыха. У детей второго детства иногда наблюдается аритмия как результат перетренировки при занятиях гимнастикой, во время ходьбы на лыжах, при плавании и т. д. В этом случае необходимо уменьшить тренировочные нагрузки.

В возрасте 7—10 лет встречаются также нарушения давле­ния крови, например, при отсутствии правильного ре­жима, после плохого отдыха, при нарушениях питания и от приема жидкостей.. Учащиеся со стойко по­вышенным давлением жалуются на головную боль, утом­ляемость, сонливость. Таким детям следует облегчить учебную и трудовую нагрузку, рекомендовать длительное пребывание на воздухе.

В подростковый период наблюдается усиление роста и дифференцировки сердца. Особенно высок темп изменений у девочек. В это время заметно усиливается рост кардиомиоцитов, диаметр их резко увеличивается, заканчивается развитие сосу­дов сердца, клапанов и нервных окончаний. Нарастание толщи­ны стенок сердца идет за счет увеличения поперечных размеров кардиомиоцитов (до 20-25 мкм) и соединительнотканных про­слоек, в частности в эндокарде. Уплотняются створки клапанов и эндокард.

. Сердцу на этом этапе развития свойственны наиболее выраженные и быстро нарастающие изменения. Особенно значительно увеличивается масса желудочков, причем больше левого. Еще быстрее, чем толщина стенок сердца, увеличивается его объем. Наибольшая прибавка объема сердца у девочек отмечается в возрасте 12—13 лет, а у мальчиков — в 13—14 лет. Масса сердца до 13 лет больше у девочек, а в 14—15 лет — у мальчиков. Заметные изменения происходят в микроструктуре миокарда: размеры кардиомиоцитов и ядер резко увеличи­ваются, при этом число ядер на единицу площади умень­шается. Кроме того, образуются так называемые двойные ядра. Эти изменения свидетельствуют об интенсификации обменных процессов в миокарде и его деятельности на высоком энергетическом уровне. В подростковом возрас­те почти завершается дифференциация сердца, и оно по своим структурным показателям (кроме размеров) стано­вится подобным сердцу взрослого человека. Рост миокарда и стромы сердца заканчивается к 27-30 годам. С этого времени организм готов к выполнению больших физических нагрузок.

В подростковом и юношеском периодах встречаются сердца различной формы, что. является свидетельством неравномерного роста отдельных его частей. У подростков при нормальном развитии сердца уве­личивается абсолютная величина минутного объема кро­ви. Относительная же величина его у них больше, чем у взрослых, но меньше, чем у младших школьников. Однако, в отличие от младших школьников, увеличе­ние относительных показателей минутного объема крови происходит в большей степени за счет систолического выброса, а не за счет увеличения частоты сердечных со­кращений. Наибольший прирост систолического объема крови отмечается между 13 и 14 годами. Все это говорит о повышении экономизации сердечной деятельности в покое и о расширении диапазона функциональных воз­можностей системы кровообращения у подростков.

Помимо диспропорции между массой тела и разме­рами сердца, у подростков может иметь место физио­логическая диспропорция в развитии самого сердца. Несоответствие нередко наблюдается в степени дифференцированности нервной и мышечной ткани сердца. К 12—16 годам нервный аппарат сформирован доста­точно, но усиленный рост кардиомиоцитов приводит к резкому изменению установившихся ранее отношений между миокардом и проводящей системой сердца. Так создаются морфологические предпосылки для возникновения нарушений различных функций серд­ца: экстрасистолии, замедления атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, синусовой аритмии.