Поражение нервной системы при вич–инфекции и спиде
Поражения связаны с:
1. Прямым воздействием ВИЧ на нервную систему
2. Оппортунистическими инфекциями и опухолевым поражением ЦНС при выраженном иммунном дефиците
3. Нейротоксическим действием противовирусных средств
ПЕРВИЧНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НС
ВИЧ-АССОЦИИРОВАННАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (СПИД-деменция комплекс)
В 25% признаки деменции еще до развернутой картины СПИДа.
Подострый многоочаговый гигантоклеточный (макрофаги+нейроглия) энцефалит. Поражение подкорки, таламуса, среднего мозга, моста, лобных и височных долей. Проявляется когнитивными, двигательными и поведенческими расстройствами.
В ликворе: слабый лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение белка, высокий титр антител к ВИЧ, причем особенно важным является более высокое их содержание в ликворе;
Нейровизуализация: расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, субкортикальные очаги в лобных и теменных долях и перивентрикулярно, не накапливающие контраст.
ОСТРЫЙ РАННИЙ ВИЧ-ЭНЦЕФАЛИТ
ВИЧ-МЕНИНГИТ
В первые 3-6 недель, является первым ответом ЦНС на ВИЧ-инфекцию. На фоне головной боли и лихорадки менингеальные знаки и симптомы поражения ч/н. В ликворе лимфоцитоз на фоне норм. сод. белка и глюкозы. Через 1,5-2 мес. симптомы спонтанно исчезают.
ВИЧ-АССОЦИИРОВАННАЯ МИЕЛОПАТИЯ
Вакуолизация белого вещества боковых и задних канатиков спинного мозга. Медленно прогрессирующая симметричная спастическая параплегия (на уровне нижнегрудных сегментов) с нарушением функции тазовых органов, сенситивная атаксия, расстройство поверхностной чувствительности по проводниковому типу без болевого феномена. На ЭНМГ: миелинопатия. Нейровизуализация: атрофия спинного мозга, чаще всего на уровне грудного отдела.
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НС
Гийена — Барре, хроническая демиелинизирующая полиневропатия, множественные мононевриты, дистальная сенсорная невропатия, острая полирадикулопатия.
Наиболее часто Дистальная сенсорная невропатия. Дистальное симметричное нарушение всех видов чувствительности, начинается со стоп и постепенно поднимается вверх, позднее и в меньшей степени вовлекаются дистальные отделы верхних конечностей, сильные невралгические боли жгучего или стреляющего характера («обожженная стопа»), их усиление в ночное время, уменьшение при опускании ног в холодную воду. Чувствительность в стопах нарушена; отмечаются парестезии в верхних и нижних конечностях.
На ЭНМГ: миелинопатия.
ВТОРИЧНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НС
поражение вирусами (герпес, цитомегаловирус), простейшими (токсоплазма), грибами (Candida, Aspergillus, Mucor), бактериями (туберкулез), опухолями (лимфома).
Стеноз мозговых и экстрацеребральных магистральных артерий (причины, классификация, особенности, клиника, лечение)
простите
ПРИЧИНЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ
ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИКА
ЛЕЧЕНИЕ
Головная боль (виды головной боли, алгоритм обследования, принципы лечения).
Травмы позвоночника и спинного мозга.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей)
- неосложненные (без нарушения функции спинного мозга или его корешков)
- осложненные (с нарушением функции спинного мозга или его корешков)
Открытые (с нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей; возможность инфицирования)
ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗДЕЙСТВИЯ ТРАВМИРУЮЩЕЙ СИЛЫ
- травма вследствие сгибания
- сочетание сгибания с вращением
- сдавления по длинной оси
- разгибания
ПО ХАРАКТЕРУ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
- ушибы
- растяжение и разрывы связочного аппарата
- повреждения межпозвонковых дисков
- подвывихи и вывихи
- переломы (тел позвонков, заднего полукольца без повреждения тел, комбинированные переломы тел, дужек, суставных и поперечных отростков, изолированные переломы поперечных и остистых отростков)
- переломы-вывихи
- множественные повреждения
Стабильность поврежденных тел позвонков – сохранность неповрежденных элементов заднего опорного комплекса (надостистые, межостистые. желтые связки, сочленения суставных отростков) => предотвращение развитие вторичных смещений отломков и позвоночных сегментов с компрессией спинного мозга
Нестабильность поврежденных тел позвонков – при повреждении заднего опорного комплекса (при всех видах вывихов и переломо-вывихов) => развитие вторичных смещений отломков и позвоночных сегментов с компрессией спинного мозга, особенно на шейном уровне
«Спинальный шок» - при нарушении тонических кортикоспинальных влияний на клетки передних рогов с/м и развитие парабиоза; длится от нескольких часов до месяца
- пара-, тетраплегии (в зависимости от уровня поражения)
- проводниковая анестезия всех видов чувствительности ниже уровня поражения
- нарушение функции тазовых органов (острая задержка мочи)
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
СОТРЯСЕНИЕ
- обратимое нарушение функций с/м при отсутствии видимых морфологических изменений структуры
УШИБ и РАЗМОЗЖЕНИЕ
- грубые морфологические нарушения с очагами геморрагий, разрывы проводящих путей плоть до перерыва
- клинические проявления спинального шока => позднее – спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений спинального автоматизма
СДАВЛЕНИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЕ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ СЕГМЕНТОВ НА УРОВНЕ CI-CIV (травма верхних шейных позвонков)
- спастический тетрапарез/тетраплегия
- паралич или раздражение диафрагмы (икота, одышка)
- утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу
- центральные расстройства мочеиспускания (задержка, периодическое недержание)
- бульбарные симптомы (дисфагия, головокружение, нистагм, брадикардия, диплопия)
- корешковые боли с иррадиацией в область шеи, затылка, лица
ПОВРЕЖДЕНИЕ ШЕЙНО-ГРУДНОГО ОТДЕЛА СV-D1 (шейное утолщение)
- верхняя вялая параплегия
- нижняя спастическая параплегия
- утрата всех видов чувствительности с уровня повреждения книзу по проводниковому типу
- корешковые боли в руках
- синдром Бернара-Горнера (в связи с нарушением цилиоспинального центра)
- травматические шок (резкое снижение АД, ВД, ранняя центральная гипертермия, нарушение сознания)
ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА DII-DXII (травма нижних грудных или верхних поясничных позвонков)
- центральная нижняя параплегия
- выпадение брюшных рефлексов
- сегментарные и проводниковые расстройства чувствительности
- опоясывающие корешковые боли в области грудной клетки или живота
- расстройства мочеиспускания по центральному типу
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО УТОЛЩЕНИЯ LI-SII (на уровне X-XII грудных позвонков)
- вялая нижняя параплегия с утратой коленного, ахиллова, кремастерного рефлексов
- утрата чувствительности с уровня паховой складки, в области промежности
- задержка мочеиспускания и дефекации
СДАВЛЕНИЕ КОНУСА СПИННОГО МОЗГА SIII-SIV СЕГМЕНТОВ (на уровне позвонков LI-LII)
- вялый нижний парапарез
- боль и утрата чувствительности в ногах (за счет сопутствующего сдавления корешков конского хвоста на этом уровне)
- боль и утрата чувствительности в области промежности
- расстройство мочеиспускания по периферическому типу (истинное недержание мочи)
ПОВРЕЖДЕНИЕ КОНСКОГО ХВОСТА
- периферический паралич ног
- утрата чувствительности в ногах и в области промежности
- корешковые боли в ногах
- расстройства мочеиспускания по типу задержки или истинного недержания мочи
НЕПОЛНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ КОНСКОГО ХВОСТА
- асимметрия симптомов
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОТЯЖЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ/СДАВЛЕНИЯ С/М
По длиннику находят верхнюю и нижнюю границы => определяют степень поражения по поперечнику:
Верхнюю границу определяют по: периферическому парезу миотома, уровню корешковых болей, гиперестезии, проводниковой гипо-, анестезии (уровень поражения на 1-2 сегмента выше верхней границы чувствительных расстройств)
Нижнюю границу определяют по: наличию кожных, глубоких, защитных рефлексов, по уровню сохранности рефлекторного дермографизма и пиломоторных рефлексов.
ДИАГНОСТИКА
Спондилография
Люмбальная пункция для определения САК, проверка проходимости подпаутинного пространства с использованием ликвординамических проб (Стукея, Пуссепа)
Спинальная ангиография
КТ, МРТ
ЛЕЧЕНИЕ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания: сотрясение или ушиб с/м при отсутствии данных о компрессии
- обезболивающие
- дегидратация
- витамины группы В
- при тяжелой травме – ГКС
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания: вывих или переломо-вывих
- скелетное вытяжение за теменные бугры металлической скобой или за скуловые дуги лавсаном
- при отсутствии вправления: открытая репозиция со спондилодезом
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания: при компрессии с/м
3 доступа: передний, задний, боковой
- задний доступ: ламинэктомия – резекция дуг 2-5 позвонков («-»: трудность адекватного спондилодеза)
- передний доступ: через разрушенное тело или диск при передней компрессии с/м
- боковой доступ (возможна двойная фиксация позвоночного столба по типу комбинированного спондилодеза)
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- АБ (парентерально или эндолюмбально)
- протипопролежневые матрацы
- дренирование мочевого пузыря
- прозерин (улучшение проводниковых функций)
- витамины группы В
- ЛФК, массаж конечностей
- по показаниям: фронтальная миелотомия или пересечение передних спинномозговых корешков для перевода спастической параплегии в вялую (легче протезировать)