Реваскуляризация

В большинстве случаев после тромболизиса проводят коронароангиографию, которая позволяет объективно оценить состояние коронарного русла и результаты тромболитической терапии. В тех случаях, когда выявляется выраженный стеноз или окклюзия инфаркт-ассоциированной артерии, принимается решение о проведении реваскуляризации. Первичная транслюминальная коронарная ангиопластика осуществляется также при наличии противопоказаний к проведению тромболитической терапии. Эффективность этого метода лечения больных ИМ сопоставима с таковой при тромболитической терапии или даже превышает ее в тех случаях, когда реваскуляризация осуществляется в первые 60 мин от начала заболевания.

Приложение 2. Тестовые задания

1. Выделяют следующие клинические варианты начала ИМ:

а) ангинозный;

б) аритмический;

в) астматический;

г) цереброваскулярный;

д) кишечный;

е) малосимптомный.

2. Диагностические критерии инфаркта миокарда:

а) длительность болевого синдрома более 20 мин;

б) длительность болевого синдрома менее 20 мин;

в) увеличение МВ-КФК в 2 раза;

г) увеличение холестерина на 50%;

д) подъем сегмента ST в двух и более соответствующих отведениях ЭКГ.

3. Клиническими и инструментальными признаками аневризмы ЛЖ являются:

а) локальная прекардиальная пульсация в III–IV межреберье слева от грудины;

б) патологический QS или Qr с подъемом сегмента RS–Т, сохраняющимся более 2–3 недель от начала заболевания;

в) акинезия стенки ЛЖ (по данным ЭхоКГ);

г) дискинезия, истончение и выбухание стенки ЛЖ (по данным ЭхоКГ);

д) снижение фракции выброса ЛЖ.

4. Золотым стандартом в диагностике некроза при инфаркте миокарда являются:

а) ACT;

б) тропонины I;

в) КФК;

г) тропонинТ;

д) щелочная фосфатаза.

5. Факторами риска кардиогенного шока являются:

а) ИМ в анамнезе;

б) распространенный ИМ передней стенки ЛЖ;

в) снижение ФВ ЛЖ ниже 40%;

г) инфаркт миокарда правого желудочка;

д) молодой возраст больного;

е) артериальная гипертензия.

6. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится, если:

а) длительность заболевания более 48 ч;

б) островозникшая блокада левой ножки пучка Гиса;

в) длительность заболевания до 8 ч;

г) изменения ЭКГ, характерные для Q-инфаркта миокарда.

7. К ранним осложнениям острого инфаркта миокарда относятся:

а) острая левожелудочковая недостаточность;

б) нарушения сердечного ритма и проводимости;

в) внешние и внутренние разрывы миокарда;

г) асептический перикардит (эпистенокардитический);

д) хроническая аневризма ЛЖ.

8. Характерные изменения ЭКГ при нижнем крупноочаговом инфаркте миокарда в остром периоде:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF;

б) подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V_5-6;

в) подъем сегмента ST в отведениях aVL, V₅.₆;

г) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF;

д) депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V₄.₆.

9. К поздним осложнениям ИМ относятся:

а) ранняя постинфарктная стенокардия;

б) застойная сердечная недостаточность;

в) синдром Дресслера;

г) хроническая аневризма ЛЖ.

10. Препараты для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда

а) морфин;

б) анальгин;

в) димедрол;

г) нитроглицерин;

д) пропранолол.

11. Характерные изменения ЭКГ при переднем крупноочаговом инфаркте миокарда в остром периоде:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF;

б) подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V_4-6;

в) подъем сегмента ST в отведениях aVL, V_5-6;

г) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF;

д) депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V_4-6.

12. Диагностическое значение при подозрении на инфаркт миокарда имеет увеличение МВ-КФК:

а) в 2 раза;

б) на 20%;

в) на 50%;

г) диагностического значения не имеет.

13. Признаками эффективности тромболитической терапии при инфаркте миокарда служат:

а) быстрая динамика ЛДГ;

б) купирование болевого синдрома;

в) быстрая динамика МВ-КФК;

г) быстрая динамика ЭКГ;

д) развитие отека легких.

14. При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST следует назначать:

а) стрептокиназу;

б) аспирин;

в) нифедипин;

г) абциксимаб;

д) клопидогрел.

15. Побочные действия наркотических анальгетиков, возникающие у больных с острым инфарктом миокарда:

а) тахикардия;

б) тахипноэ;

в) брадипноэ;

г) тошнота;

д) жидкий стул.

16. Противопоказания к проведению тромболитической терапии:

а) геморрагический инсульт в анамнезе;

б) артериальная гипертония более 180/110 мм рт. ст.;

в) кардиогенный шок;

г) беременность;

д) травматичная кардиореанимация.

17. К осложнениям реперфузионной терапии относят:

а) кровотечения;

б) реперфузионное повреждение миокарда;

в) реперфузионные аритмии;

г) полная блокада левой ножки пучка Гиса.

д) феномен “no reflow”;

е) феномен гибернирующего миокарда;

18. Ингибиторы АПФ в острую фазу инфаркта миокарда назначаются с целью:

а) нормализовать артериальное давление;

б) купировать ангинозный приступ;

в) тромболитическое действие;

г) профилактика сердечной недостаточности;

д) антиагрегантный эффект.

19. Побочные эффекты аспирина:

а) гипотония;

б) брадикардия;

в) седативный;

г) снижение фракции выброса левого желудочка;

д) ульцерогенный.

20. К фибринолитикам относятся:

а) урокиназа;

б) стрептокиназа;

в) эноксапарин;

г) гепарин;

д) алтеплаза.

Ответы на тесты исходного уровня: 1) а, б, в, г, е. 2) б, в. 3) а, б, г. 4) а, б, в, д. 5) а, б, в, г. 6) а, б, в, г, д. 7) а, б, в, г. 8) б. 9) а, б, в, г. 10) а, б, в, г. 11) б, г. 12) а. 13) б, г. 14) а, г, д. 15) в, г. 16) а. б, г, д. 17) а, б, в, д. 18) г. 19) д. 20) а, б, д.

Приложение 3. Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной Г., 44 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные загрудинные боли в течение 2 ч, которые сопровождались резкой слабостью, страхом смерти. Заболел остро 2 ч назад, когда впервые появились вышеописанные жалобы.

Перенесенные заболевания отрицает.

Семейный анамнез: отец больного страдал ИБС, умер от ОИМ. Мать больного страдает гипертонической болезнью. Вредные привычки: курит до 20 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.

При осмотре состояние крайне тяжелое. Больной нормостенического телосложения, рост 170 см, вес 110 кг. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный пот. Подкожно-жировой слой развит избыточно: толщина кожной складки на уровне пупка 6 см. Отеков нет. Грудная клетка конической формы, обе её половины в дыхании участвуют симметрично, подвижность ее снижена. ЧДД 20 уд/мин. Перкуторный звук легочный. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуализируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, пальпаторно разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 2 см. При аускультации тоны сердца глухие. ЧСС 110 уд/мин. Ритм правильный, шумов нет. Дефицита пульса нет. АД 60/40 мм рт. ст. Живот симметричен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, ровный, гладкий, безболезненный.

ЭКГ:

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте полный диагноз, включая осложнения.

2. Как интерпретировать ЭКГ — проявления заболевания у этого паци­ента?

3. Расскажите об этиологии и патогенезе заболевания.

4. Перечислите факторы риска данного заболевания у этого больного.

5. Назначьте патогенетически обоснованное обследование и лечение с указанием доз лекарств, методов контроля за их действием и противопоказаний.

Задача 1.

1. ИБС: ОКС с подъемом сегмента ST. Острый инфаркт миокарда передне-боковой области левого желудочка, ангинозный вариант. Кардиогенный шок II степени.

2. Острое повреждение миокарда передне-перегородночно-верхушечно-боковой области левого желудочка с реципроктными изменениями в отведениях II, III, aVF.

3. См. аннотацию.

4. Мужской пол, отягощенный наследственный анамнез, курение, избыточная масса тела.

5. Тропонины I и T, КФК МВ, миоглобин, АсАт, АлАт, креатинин, ОАК, ОАМ, липидограмма, коагулограмма (АЧТВ!), глюкоза крови. ЭХО КГ, регистрация ЭКГ в динамике. Ацетилсалициловая кислота 325 мг. Клопидогрель 600 мг/сут Обезболивание – морфин 2-4 мкг в/венно. При сохранении признаков шока – добутамин 5 мг/кг. Больному показана экстренная реваскуляризация: тромболизис или коронарография с ЧТБА. После этого: гепарин 5 т.ЕД подкожно 4 раза в день, (под контролем АЧТВ, увеличение в 1,5-2 раза от исходного), β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и статины.

Задача 2.

Больной А., 50 лет, начальник отдела, доставлен в стационар по поводу дискомфорта в области сердца, выраженной общей слабости. Жалобы возникли около 3 дней назад, во время ответственного совещания. В течение предшествующего месяца периодически отмечал дискомфорт в области сердца при эмоциональных и физических нагрузках.

Перенесенные заболевания: страдает язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, 10 дней назад однократно был жидкий черный стул. 1,5 месяца назад – ДТП с ушибом головного мозга. Курит 1-2 пачки сигарет в день. Семейный анамнез: отец больного умер внезапно в возрасте 50 лет от сердечного приступа.

При осмотре состояние средней тяжести. Больной нормостенического телосложения, рост 170 см, вес 65 кг, индекс Кетле 22,3. Кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный пот. Отеков нет. Правая и левая половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично, подвижность ее снижена. ЧДД 20 уд/мин. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы относительной тупости сердца: правая – правый край грудины в IV межребе­рье; левая – левая среднеключичная линия в V межреберье; верхняя – на уровне III ребра. Правая и левая граница сосудистого пучка располагается во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 6 см. При аускультации тоны сердца глухие. ЧСС 90 уд/мин. Ритм правильный, шумов нет. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, синхронный, ритмичный с частотой 90 уд/мин, слабый, нитевидный. АД 130/80 мм рт. ст.

Язык розовой окраски, влажный, чистый. Живот симметричен. Окружность живота на уровне пупка — 96 см. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Размеры печеночной тупости по Курлову: 9х8х7 см. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, ровный, гладкий, безболезненный.

ЭКГ, снятая во время болевого приступа в приемном отделении:

Вопросы к задаче

1. Сформулируйте полный диагноз, включая осложнения.

2. Как интерпретировать данные ЭКГ заболевания у этого пациента?

3. Показана ли больному тромболитическая терапия, антикоагулянты? Почему?

4. Перечислите факторы риска данного заболевания у этого больного.

5. Назначьте патогенетически обоснованное обследование и лечение с указанием доз лекарств, методов контроля за их действием и противопоказаний.

Задача 2.

1. ИБС: острый Q-позитивный инфаркт миокарда задне, малосимптомный вариант.

2. Некроз и повреждение миокарда задне-диафрагмальной области левого желудочка.

3. Тромболизис не показан (давность инфаркта более 8 часов), антикоагулянты противопоказаны в связи с недавним обострением язвенной болезни, черепно-мозговой травмой.

4. Мужчина, гиподинамия, частые стрессы, курение.

5. Тропонины I и T, КФК МВ, миоглобин, АсАт, АлАт, креатинин, ОАК, ОАМ, липидограмма, коагулограмма, глюкоза крови. ЭХО КГ, регистрация ЭКГ в динамике, ЭГДС. Клопидогрел 75 мг/сут., тромбо АСС 100 мг/сут. (если по данным ЭГДС нет признаков обострения язвенной болезни), омепразол 40 мг/сут., β-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ и статины. При появлении диспепсии – отмена ацетилсалициловой кислоты.

Задача 3.

Больной Т. 65 лет был доставлен в приёмное отделение больницы бригадой СИП с диагнозом хронический панкреатит, болевая фома в фазе обострения.

При осмотре жалобы на слабость, тошноту, рвоту, боли в эпигастрии и в левом подреберье, с иррадиацией в спину, левую лопатку.

An. morbi

Заболел сегодня днём - после погрешности в диете появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы.

В анамнезе имеется хронический панкреатит.

Объективно:

Состояние средней тяжести. Правильного телосложения, повышенного питания. ИМТ = 30кг/м². Кожные покровы чистые, легкий акроцианоз. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см. Тоны сердца ослаблены, ритмичны. Пульс симметричен, пониженного наполнения и напряжения, частота – 90 в минуту. Дефицита пульса нет. АД 100/70 мм рт. ст.

Грудная клетка правильной формы, обе её половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД =18 в мин. При пальпации живота –умеренная болезненность в эпигастрии и в левом подреберье.

На снятой в приёмном отделении ЭКГ – подъём сегмента ST патологический зубец Q в отведениях II, III, aVF.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Назначьте необходимое лечение.

Задача 3.

1. ОКС с подъёмом сегмента ST. Острый инфаркт миокарда задне-диафрагмальной области левого желудочка, абдоминальный вариант.

2. Тропонины I и T, КФК МВ, миоглобин, АсАт, АлАт, креатинин, ОАК, ОАМ, липидограмма, коагулограмма (АЧТВ!), глюкоза крови, амилаза в крови и моче. ЭХО КГ, регистрация ЭКГ в динамике.

3. Ацетилсалициловая кислота 325 мг. Клопидогрель 600 мг/сут Обезболивание – морфин 2-4 мкг в/венно. Больному показана экстренная реваскуляризация: тромболизис или коронарография с ЧТБА. После этого: гепарин 5 т.ЕД подкожно 4 раза в день, (под контролем АЧТВ, увеличение в 1,5-2 раза от исходного), β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и статины.

Задача 4.

Больной 62 лет около 7 утра почувствовал боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть. Через 15 минут боль стала значительно сильнее и распространилась на правую половину грудной клетки. Неоднократный прием нитроглицерина под язык не принес облегчения. Вызвана бригада скорой помощи.

Объективно: бледность кожных покровов, потливость. АД 90/55 мм рт.ст.. ЧСС 110 в минуту. При аускультации сердца выслушиваются глухие тоны, ритм галопа. На ЭКГ:

1. Охарактеризуйте изменения ЭКГ.

2. Сформулируйте диагноз.

Во время осмотра больной внезапно потерял сознание. На ЭКГ - пароксизм желудочковой тахикардии.

3. Ваши действия?

4. Составьте план дальнейшего лечения и обследования пациента.

Задача 4.

1. Признаки острого повреждения миокарда задне-диафрагмальной области левого желудочка.

2. ОКС с подъемом сегмента ST. Инфаркт миокарда задне-диафрагмальной области левого желудочка, острейший период, ангинозный вариант. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

3. Эксренная электрическая кардиоверсия.

4. Тропонины I и T, КФК МВ, миоглобин, АсАт, АлАт, креатинин, ОАК, ОАМ, липидограмма, коагулограмма (АЧТВ!), глюкоза крови. ЭХО КГ, регистрация ЭКГ в динамике. Ацетилсалициловая кислота 325 мг. Клопидогрель 600 мг/сут Обезболивание – морфин 2-4 мкг в/венно. Больному показана экстренная реваскуляризация: тромболизис или коронарография с ЧТБА. После этого: гепарин 5 т.ЕД подкожно 4 раза в день, (под контролем АЧТВ, увеличение в 1,5-2 раза от исходного), β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и статины.

Задача 5.

Больной поступил в стационар с жалобами на выраженное сердцебиение и перебои в сердечной деятельности, которые сопровождаются чувством замирания сердца и дурноты. Вышеуказанные изменения появились внезапно, час назад после ссоры с женой.

Объективно: бледные кожные покровы, тоны сердца глухие, аритмичные. АД 110/70 мм рт ст. Пульс 120 ударов в минуту с частыми выпадениями.

На срочно снятой ЭКГ: частая желудочковая экстрасистолия, в синусовых комплексах сегмент ST резко приподнят над изолинией в отведениях: I, II, V₂-V₆.

Анализ крови: лейкоциты 4,1х10⁹/л, СОЭ 11 мм/час.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз, указав вариант течения, локализацию и стадию инфаркта миокарда.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Тактика лечения.

Задача 5.

1. ОКС с подъемом сегмента ST. Острый инфаркт миокарда передне-боковой области левого желудочка, аритмический вариант. Частая желудочковая экстрасистолия.

2. Тропонины I и T, КФК МВ, миоглобин, АсАт, АлАт, креатинин, ОАК, ОАМ, липидограмма, коагулограмма (АЧТВ!), глюкоза крови. ЭХО КГ, регистрация ЭКГ в динамике, мониторирование ЭКГ.

3. Ацетилсалициловая кислота 325 мг. Клопидогрель 600 мг/сут. Лидокаин в/вено. Больному показана экстренная реваскуляризация: тромболизис или коронарография с ЧТБА. После этого: гепарин 5 т.ЕД подкожно 4 раза в день, (под контролем АЧТВ, увеличение в 1,5-2 раза от исходного), β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и статины.

37