С какими заболеваниями необходимомо дифференциальный диагноз?
Дифференциальный диагноз необходимо прововодить с острым гепатитом и острым панкреатитом.
Острый панкреатит – асептическое воспаление подж. железы демаркационного типа, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов, последующего некроза, дегенерацией железы и присоединения вторичной инфекции. Для о. панкретатита характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Положительный симптом Мейо-Робсона (у больного имеются болевые ощущения в месте проекции поджелудочной железы, то есть в левой стороне реберно-позвоночного угла). Тяжело состояние, вынужденное положение. Диастазы в моче и сыворотке крови. При камнях в панкреатическом протоке боль обычно в левом подреберье.
При изолированном остром холецистите боли локализуются в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Общие проявления: высокая гипертермия, ознобы.
При пальпации живота при остром холецистите может определяться увеличенный болезненный желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье.
Помощь в дифдиагностике с о. панкреатитом оказывают УЗИ и лабораторные тесты.
Какие методы исследования и манипуляции следует выполнить до операции?
Показано выполнение УЗИ органов брюшной полости, желчных путей и РХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией.
Сформулируйте развернутый полный клинический диагноз.
Полный диагноз: Желчно-каменная болезнь: обострение хронического калъкульёзного холецистита, холедохолитиаз, холангит.
Ваша тактика?
Необходимо выполнение ЭРХПГ, удаление конкременᴛᴏʙ из холедоха, проведение консервативной противоспалительной терапии. В случае невозможности при ЭРХПГ удаления конкременᴛᴏʙ из холедоха показано лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия и дренирование холедоха.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - это рентгенологический метод исследования желчных протоков и главного выводного протока поджелудочной железы. Применяется для определения места закупорки протоков и для выявления наличия в них камней. Пищеварительные ферменты по главному выводному протоку поджелудочной железы попадают в двенадцатиперстную кишку. Желчь вырабатывается в печени, скапливается в желчном пузыре, а оттуда по желчным протокам поступает в двенадцатиперстную кишку. Выводной проток поджелудочной железы открывается в двенадцатиперстную кишку, предварительно соединившись с общим желчным протоком. Место его соединения называется большим дуоденальным сосочком, или фатеровым сосочком, двенадцатиперстной кишки.
Билет 31
Задача 1. В травматологическое отделение поступил больной с переломами костей таза.
А. Какой вид обезболивания выберите при оказании первой медпомощи?
Введение наркотических анальгетиков (морфин,кодеин,омнопон, фентанил, налтрексон)
Б. Вид обезболивания в стационаре?
Блокада по Школьникову
Эффективна для профилактики и лечения пострадавших с шоком при повреждениях таза и тазовых органов.
В положении больного на спине на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости вводится длинная (14-15 см) игла. Предпосылая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают в направлении вниз и спереди назад, постоянно ощущая контакт с внутренней поверхностью подвздошной кости. На глубине 12-14 см конец иглы упирается в подвздошную ямку, куда вводится 300 мл 0,25 % раствора новокаина (рис. 7.6). При выполнении двусторонней блокады с каждой стороны вводится по 250 мл 0,25% раствора. Для пролонгирования обезболивающего эффекта новокаин смешивают с раствором желатиноля. Туго инфильтрируя тазовую клетчатку, раствор анестетика не только оказывает анальгетическое действие, но и способствует уменьшению кровотечения из поврежденных костей таза за счет тампонирующего эффекта.
В. К какому виду анестезии относится?
Футлярные новокаиновые блокады
Г. Какая лечебная процедура способствует более эффективному обезболиванию у больных с травмой?
Иммобилизация. При изолированных переломах тазовых костей больного после обезболивания укладывают на кровать со щитом. Обязательно под коленные суставы пациента подкладывают небольшую подушку или специальные лечебные шины. С первых дней иммобилизации больному должна быть назначена лечебная гимнастика и физиотерапия. Больному разрешается ходить после стихания болевого синдрома. В тех случаях, если при воздействии травмирующих факторов произошел перелом в области тазового кольца без нарушения его непрерывности, в место перелома вводится 1% раствор новокаина в количестве 10-15 мл, а затем пациента укладывают в постель со щитом. При этом виде перелома костей таза используется положение «лягушки». Для этого под коленные суставы больного аккуратно подкладывают валик диаметром 30-50 см, а обе ноги в тазобедренных суставах аккуратно разводят. Обычно через 1-2 недели (после снятия болевого синдрома) больному разрешается медленно ходить при помощи костылей, но практически не нагружать нижнюю конечность со стороны перелома. Вопрос о том, когда пациенту можно садиться на стул или на кровать, решается индивидуально с врачом-реабилитологом;
Д. Есть ли альтернативные методы обезболивания?
Да. Манипуляция достаточно сложная, поэтому внутритазовая анестезия должна выполняться врачом. Если у пострадавшего произошел краевой перелом костей таза или перелом в области переднего полукольца, в этом случае внутритазовая анестезия является неэффективной. Пострадавшему вводится 1% раствор новокаина в количестве 10-15 мл непосредственно в гематому над областью перелома тазовой кости;
Задача 2. Больной госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, жидкий стул, высокую температуру. Боли и возникли внезапно, около 12 часов до поступления в больницу. Рвоты не было. Температура тела 37,6. Объективно: живот вздут, резко болезненный во всех отделах, больше справа, здесь же определяется выраженная "мышечная защита" положительный симптом Щеткина-Блюмберга.