11. Диарея: определение понятия, патогенетические варианты, причины и механизмы их возникновения, клиническая характеристика.

Нарушения стула. При заболеваниях ЖКТ проявляется в виде поносов, запоров или их чередования. Для заболеваний тонкого кишечника наиболее характерна диарея. Запоры при заболеваниях тонкого кишечника возникают редко, и обусловлены чаще всего кишечной непроходимостью. Для заболеваний толстого кишечника характерны как ди­арея, так и запор или их чередование.

Диареей принято называть:

• более жидкий стул (в норме содержание воды составляет 60-70%);

• выделение кала в большом количестве (в норме 100-200 гр., более 300 гр. - полифекалия);

• частый стул (чаще 2 раз в день).

По причинам и механизмам возникновения выделяют следующие виды диареи:

1. Моторная диарея - возникает вследствие первичного повышения моторики кишечника. Усиление перистальтики ведет к быстрому продвижению химуса по кишечнику, в результате чего пищевые нутриенты не успевают перевариться, а вода и продукты гидролиза пищевых веществ не успевают всосаться. Моторная диарея возникает при неврозах («медвежья болезнь»), при синдроме раздраженного кишечника, при тиреотоксикозе, гастриноме.

2. Осмотическая диарея. Этот вид диареи возникает при нарушении полостного пищеварения вследствие недостаточной секреторной функции желудка, поджелудочной железы, желчи и при нарушении пристеночного пищеварения вследствие снижения активности собственных кишечных ферментов. В результате в просвете тонкой кишки накапливаются непереваренные нутриенты, обладающие высокой осмотической активностью. По осмотическому градиенту происходит выход воды из стенки кишки в ее полость, что ведет к увеличению объема жидкого химуса и повышению осмотического давления, а это - к увеличению перистальтики и к диарее.

Осмотическая диарея имеет тесную связь с приемом пищи, провоцируется ею, при голодании уменьшается или полностью исчезает. Стул при этом виде диареи обильный, содержит остатки плохо переваренной пищи, дурно пахнущий, часто «жирный», блестящий из-за содержания жиров. При микроскопическом исследовании выявляется стеаторея, креаторея.

3. Секреторная диарея - возникает в результате активного транспорта ионов и воды в просвет кишки. Она возникает при вирусных поражениях тонкой кишки (аденовирусы, ротавирусы, астровирусы, герпес и др.), при бактериальных (холера, кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактеры и др.) и паразитарных инвазиях (балантидии, стронгилоидоз, и др).

Токсины, вырабатываемые бактериями и вызывающие увеличение кишечной секреции, называются энтеротоксинами. Классическим энтеротоксином является холерный токсин. Он связывается со специфическим белком-рецептором энтероцитов, что способствует повышению уровня циклической АМФ в клетке и увеличению секреции хлоридов. В тяжелых случаях холерной диареи секреция жидкости достигает 10 литров в сутки и вызывает тяжелые нарушения водно- электролитного обмена.

Другие бактерии, такие как шигеллы, не только вырабатывают энтеротоксины, но и вызывают повреждение эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника, что ведет к нарушению пристеночного пищеварения, и еще болшему увеличению секреции электролитов и нарушению реабсорбции воды.

Кишечная палочка не является патогенным микроорганизмом, но токсин, который вырабатывается ею, обладает способностью вызывать усиленную секрецию электролитов и воды. Особенно тяжелая секреторная диарея при эшерихиозах возникает у детей. Кишечная палочка служит частой причиной развития диареи у путешествующих, в частности, в развивающиеся страны, вызывая так называемый синдром «мести Монтесумы».