52. Синдром органической бронхиальной обструкции: данные физических методов исследования.

Данные физических методов исследования.

Положение ортопноэ свидетельствует о присоединении правожелудочковой сердечной недостаточности (легочное сердце). Лицо одутловатое, серого цвета, набухание шейных вен, акроцианоз, тёплый цианоз конечностей. При выраженной декомпенсации отмечается ортопноэ и отёки. Пальцы на руках,  а иногда и на ногах приобретают форму " барабанных палочек ",  а ногти - " часовых стёклышек" или " клюва попугая ".  Этот симптом был описан Гиппократом:  как явление, сопровождающее далеко зашедшие формы туберкулёза лёгких и эмфизему.

Патогенез данного  симптома до настоящего времени не совсем ясен. Он появляется при ряде заболеваний,  сопровождающихся гнойными процессами, среди которых на первом месте стоят заболевания лёгких.  Ряд авторов объясняют изменение формы пальцев влиянием  токсинов,  всасывающихся из гнойных очагов и попадающих в кровообращение. Природа токсина не известна. Учитывая, что этот симптом встречается и при ряде заболеваний, не сопровождающихся наличием токсинов,  по-видимому, имеет значение расстройство циркуляции,  отёк и резкое переполнение капилляров, а также гиперплазия периоста и соединительной ткани. существует и теория аноксемии - местного кислородного голодания,  которое  проявляется прежде всего  там,  где замедлено кровообращение - на кончиках пальцев рук и ног.  Привлекает внимание и теория эндокринопатии, обусловленной изменениями функции лёгких.

При осмотре  больного  хроническим бронхитом обращает внимание на форму грудной клетки.  На ранних этапах развития хронического бронхита каких-либо изменений грудной клетки не определяется. С развитием эмфиземы лёгких грудная клетка становится бочкообразной или колоколообразной, шея –короткой, костальный угол - тупым. Расположение рёбер становится горизонтальным,  переднезадний размер грудной  клетки  увеличен, выражен кифоз  грудного  отдела  позвоночника.  Выбухают  надключичные ямки. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена. Отмечается напряжение вспомогательных мышц,  втяжение межреберных промежутков более выражено, чем в норме.  У больного отмечается выраженная одышка смешанного или экспираторного характера. При осмотре  отмечается " венозная  сеточка на груди ", эпигастральная пульсация за счёт гипертрофии правого желудочка,  не исчезающая на вдохе

При перкуссии  отмечается  коробочный  перкуторный звук, границы лёгких опущены на 2-3 межреберья, что связано с развитием эмфиземы лёгких (эмфизема - повышение воздушности  лёгочной  ткани при снижении  её  эластичности).  При  выраженном пневмосклерозе могут быть участки притупленного перкуторного звука,  ограничена подвижность нижних краёв лёгких. Размеры абсолютной сердечной тупости уменьшаются, а определение относительной сердечной тупости затруднено.

При аускультации  лёгких  определяется везикулярное дыхание с удлиннённым выдохом или жёсткое (неровное,  шероховатое) везикулярное дыхание по тем же причинам,  что и при остром бронхите.  При закупорке бронхов мокротой на некоторых участках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание ( ватное дыхание),  что может быть связано с присоединением  эмфиземы.  В  зависимости от характера секрета,  вязкого или жидкого,  определяются сухие жужжащие и свистящие хрипы и влажные хрипы,  в основном среднекалиберные,  чаще в задне-нижних отделах лёгких, где мокрота легче застаивается. Количество хрипов и их характер также зависят  от  стадии заболевания.  В период обострения количество хрипов увеличивается,  они выслушиваются с обеих сторон и на всём  протяжении лёгких. Если поражены крупные и средние бронхи, то хрипы вне приступов кашля могут отсутствовать. Если вовлечены мелкие бронхи, то хрипы выслушиваются постоянно,  при этом объективные данные выражены более четко.