42. Синдpом воспалительной инфильтpации легочной ткани: данные пеpкуссии и аускультации легких в зависимости от стадии заболевания.

Перкуссия и аускультация

Данные перкуссии и аускультации зависят от физического состоянии легочной ткани и, следовательно, от стадии пневмонии

В I стадии, когда воздушность и эластичность легочной ткани в зоне инфильтрации уменьшается, перкуторно выявляется притупленно-тимпанический звук

Подвижность нижнего легочного края ограничена из-за снижения вентиляции легких на стороне поражения

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание в результате набухания альвеолярных стенок, снижения их эластичности и амплитуды колебаний при дыхании

На противоположной здоровой стороне определяется усиленное везикулярное дыхание за счет компенсаторного увеличения числа функционирующих альвеол и вентиляции

Из дополнительных дыхательных шумов в I стадии выслушиваются начальная крепитация (crepitatio indux) в конце 1-х суток – на 2-й день и шум трения плевры

Во II стадии в связи с исчезновением воздуха в альвеолах над пораженной долей легкого перкуторно отмечается тупой звук, подвижность нижнего легочного края по - прежнему ограничена

При аускультации выслушивается бронхиальное дыхание

На здоровой стороне, как и в I стадии, выявляется патологическое усиленное везикулярное дыхание

Крепитация исчезает, так как альвеолы полностью заполнены экссудатом

Шум трения плевры сохраняется

В III стадии перкуторный звук вновь становится притупленно-тимпаническим

Появляется жесткое, затем везикулярное дыхание

Как и в I стадии, выслушивается крепитация – конечная (crepitatio redux)

Крепитация в I и III стадиях имеет звучный характер за счет уплотнения легочной ткани вокруг альвеол, что усиливает проведение звука разлипающихся альвеол на вдохе

В III стадии выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы – после глубокого дыхания и покашливания они становятся более звучными и обильными (экссудат поступает из альвеол в бронхиолы и мелкие бронхи)

Сухие хрипы чаще выслушиваются при сопутствующем ХБ

При тяжелой пневмонии наблюдаются изменения не только со стороны дыхательной, но и других систем, прежде всего сердечно-сосудистой, что объясняется инфекционно-токсическим воздействием на миокард и сосуды, артериальной гипоксемией:

1.Тахикардия

2.Снижение АД во время лихорадочного периода, особенно при развитии инфекционно-токсического шока, в период кризисного падения температуры

ЧСС>120 и АД<90/60 являются прогностически неблагоприятными признаками

3.Ослабление тонов сердца, особенно I тона на верхушке

43. Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани: данные лабоpатоpных и инстpументальных методов исследования.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови

1.Высокий нейтрофильный лейкоцитоз, >15 тыс. (до 20-30 тыс. и >)

Лейкоцитоз свыше 25 тыс. и лейкопения – неблагоприятные признаки

2.Резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофилов (>15%), метамиелоцитов и даже миелоцитов

3.Лимфоцитопения, моноцитоз

4.Уменьшение числа эозинофилов вплоть до анэозинофилии

5.Токсическая зернистость нейтрофилов

6.Ускорение СОЭ до 40-50 мм/ч

Общий анализ мочи

1.Гиперстенурия за счет олигурии вследствие лихорадки и повышенного потоотделения

2.Умеренная протеинурия функционального генеза (лихорадочная), до 1 г/сут

3.Микрогематурия

4.Цилиндрурия, преимущественно за счет гиалиновых цилиндров

5.Положительная реакция на уробилин, билирубин

Вследствие токсического поражения почек и печени

Биохимическое исследование крови

1.Снижение общего белка за счет альбуминов, альбумино-глобулинового коэффициента

2.Увеличение альфа2- и бета-глобулинов, при выздоровлении – гамма-глобулинов

3.Диспротеинемия

4.Увеличение билирубина за счет свободного и связанного

5.Увеличение АлАТ, АсАТ, ЛДГ (в основном ЛДГ-3)

6.Положительные островоспалительные реакции: СРБ, серомукоид

Показатели газового состава крови

Не имеют диагностического значения, но свидетельствуют о поражение отдельных органов и систем, позволяют оценить степень тяжести заболевания и прогноз

В тяжелых случаях отмечаются артериальная гипоксемия, гипокапния, дыхательный алкалоз

Исследование мокроты

Количество мокроты небольшое

Консистенция – вязкая, густая из-за обилия фибрина

Без запаха

В стадии красного опеченения – кровянистая, ржавого цвета, микроскопически отмечается большое количество свежих эритроцитов или чаще сидерофагов (макрофагов, содержащих гемоглобин)

В стадии серого опеченения мокрота имеет слизисто-гнойный характер с обилием лейкоцитов и макрофагов

При бактериоскопии с окраской по Граму выявляется множественная микрофлора, преимущественно кокковая

Бактериологическое исследование мокроты

Позволяет идентифицировать вид возбудителя пневмонии, определить чувствительность к антибиотикам для назначения адекватной антибактериальной терапии

Бактериологическое исследование крови

Это высокоспецифичный метод этиологической диагностики пневмонии, хотя частота бактериемии даже при тяжелом течении пневмонии не превышает 10-15%

Чаще высеваются Str.pneumoniae, Staph.aureus и Kl.pneumoniae

Кровь для посева берут в 1-е сутки до назначения антибиотиков минимум из 2-х разных вен с интервалом 30-40 минут

Исследование плевральной жидкости

Осуществляется по показаниям

Инструментальные методы исследования

Обзорная рентгенография ОГК

Обязательно в 2-х проекциях (прямой и боковой) для четкого определения топографии патологического процесса и реакции корня легких

В I стадии отмечаются:

усиление легочного рисунка пораженных сегментов,

воздушность (прозрачность) легочного поля в этих участках нормальная или слегка понижена,

корень легкого несколько расширен, его структура менее отчетливая, при поражении нижней доли подвижность купола диафрагмы уменьшена

Во II стадии (на 3-4 сутки) определяется интенсивное гомогенное затенение с четкими контурами в пределах сегментов или доли

В III стадии инфильтрация становится менее однородной, распадается на фрагменты и постепенно исчезает. Но нормальная структура легких восстанавливается лишь через 2-3 недели и больше (все это время легочный рисунок усилен, корень расширен)

Характерны уплотнение париетальной плевры, плевральный выпот

При крупозной пневмонии чаще поражается нижняя доля правого легкого, так как правый бронх шире и короче , чем левый

Продольная томография легких

Метод послойного исследования используется для уточнения данных обзорной рентгенографии о макроструктуре патологических изменений легочной ткани, корней легких и средостения

Рентгеновская компьютерная томография ОГК

В настоящее время считается золотым стандартом в распознавании всего спектра патологических изменений в легких

Вытеснила продольную томографию легких из клинической практики

Абсолютные показания:

1.Уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких

2.Отсутствие изменений при обычной рентгенографии на фоне клинико-лабораторных признаков легочной патологии

3.Исключение других заболеваний со сходной симптоматикой, прежде всего туберкулеза легких и рака легких

То есть используется в сложных дифференциально-диагностических случаях

Другие инструментальные методы исследования

ФБС, бронхография, трансторакальная биопсия и т.д. ввиду сложности и риска осложнений применяются только по определенным показаниям - при подозрении на деструкцию, туберкулез, рак легких и др.

ФБС используется для исследования промывных вод бронхов на микрофлору, в том числе БК, атипические клетки, когда отсутствует мокрота или невозможно ее откашливание

Исследование ФВД

С помощью спирографии и др. методов применяется крайне редко, хотя по данным этих методов выявляется рестриктивный тип легочно-вентиляционных нарушений