17. Притупленный перкуторный звук, физическая характеристика, диагностическое значение.

Притупленный перкуторный звук

При уплотнении легочной ткани, когда в пределах перкуторной сферы уменьшается количество воздуха (или увеличивается количество плотной ткани) то легочный звук становится тише, короче и ниже. Такой звук называется притупленным перкуторным звуком. Чем больше безвоздушной ткани в пределах аускультативной сферы остается, тем более выраженным будет притупление перкуторного звука.

Причины притупленного перкуторного звука

А) Изменения в самих легких: Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности (или уплотнении) лёгочной ткани

1. Очаговые образования в легочной ткани: очаговая пневмония, очаговый туберкулез, саркоидоз, пневмокониозы;.

2. Воспалительные процессы в легочной ткани: пневмония, 1 и 3 стадии долевой

( крупозной);

3. Массивное разрастание соединительной ткани: пневмосклероз, посттуберкулезный пневмофиброз

4. Неполные ателектазы легкого.

5. Альвеолярный отек легких

Б) Изменения плевральных полостей

1. Скопление в плевральной полости небольшого количества жидкости воспалительного характера (экссудат), невоспалительного (транссудат), крови (гемоторакс). Жидкость скапливается в силу тяжести в нижних отделах плевральной полости, дает притупление в нижних отделах легких. Установлено, что скопление небольших количеств любой жидкости до 400-500 мл обычно не поддается распознанию перкуссией. Если объем ее более 500 мл она выявляется перкуторно. Скопление жидкости в левой плевральной полости в объеме даже менее 500 мл ведет к исчезновению пространства Траубе.

2. Утолщение плевральных листков: отложения фибрина, опухоль плевры и др.

в) Внелегочные (экстрапульмональные) причины притупления перкуторного звука:

1. Толстая грудная стенка: избыточно развитая мускулатура, ожирение.

2. Увеличение тупости сердца, - скопление выпота в перикарде

3. опухоли и воспалительные процессы в средостении

4. Расширение восходящей части аорты или ее дуги.

18. Тимпанический пеpкутоpный звук, физическая хаpактеpистика, его варианты при заболеваниях органов дыхания, диагностическое значение.

. Тимпанический звук над легкими.

Причинами появления тимпанического звука над легкими являются:

а) Утрата эластичности легочной ткани и

б) повышение их воздушности

Тимпанический перкуторный звук – громкий, продолжительный, тимпанический, а по высоте он может быть низким и высоким.

Варианты тимпанического перкуторного звука

1. Коробочный перкуторный звук – громкий, продолжительный низкий тимпанический (низкий тимпанит). Своеобразный низкий перкуторный звук получается при перкуссии лёгких, когда уменьшается их эластическое напряжение и увеличивается воздушность, т.е. среда становится более однородной. Этот звук получил название коробочного из-за сходства со звуком, образующимся при поколачивании по пустой коробке. Иногда его называют подушечным звуком Бира. Он отмечается при эмфиземе лёгких, при остром вздутии лёгких во время приступа бронхиальной астмы (острая эмфизема).

- Эмфизема легких,

- острая эмфизема при приступе бронхоспазма.

2. Металлический перкуторный звук – громкий, продолжительный, высокий, тимпанический (высокий тимпанит).

Иногда может отмечаться металлический звук, когда в перкуторном звуке кроме основного тона содержится много высоких обертонов, один из которых усиливается благодаря резонансу в близлежащей содержащей воздух полости. Для возникновения металлического звука необходимы следующие условия:

1. Воздухосодержащая полость должна лежать поверхностно, на глубине не более 1-2 см от грудной стенки;

2. Полость должна быть достаточно велика, не менее 5-6 см в диаметре;

3. Иметь напряжённые гладкие стенки.

Металлический перкуторный звук появляется при наличии полости достаточной величины - до 5-6 см в диаметре, сообщающейся с бронхом и естественно заполненной воздухом, расположенной поверхностно и имеющей напряженные стенки.

Причины

- напряженный (открытый) пневмоторакс,

- крупные гладкостенные кисты.

Если полость не заполнена воздухом, то перкуторный звук над ней будет тупым или притупленным.

Если полость больших размеров, частично заполнена гноем, а частично воздухом, то при перкуссии над верхней её частью звук будет тимпаническим, а над нижней, где располагается гной - звук тупой или притупленный, в зависимости от величины полости и от глубины её залегания. При этом граница между областью тимпанического и тупого звука является горизонтальной.

Тимпанический звук появляется над большими бронхоэктазами и кавернами, причём механизм его возникновения такой же, как при наличии полости в лёгких.

3. Звук треснувшего горшка был описан Лаэннеком. Он напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеются трещины. Данный феномен зависит от того, что при постукивании воздух быстро вытесняется через узкую щель. Аналогичный звук может выслушиваться при открытом пневмотораксе, когда имеется сообщение с бронхом через узкое отверстие.

Этот звук может выслушиваться над полостью, если она достаточна велика (не менее 3-4 см в диаметре), расположена поверхностно и её диаметр значительно превышает диаметра отверстия, соединяющего эту полость с бронхом.

Звук треснувшего горшка – низкий тимпанит с дополнительными обертонами, причинами появления его являются:

- туберкулезная каверна;

- опорожнившийся абсцесс.

Над полостью можно обнаружить и другие феномены.

Феномен Винтриха, когда при перкуссии грудной клетки в области полости тимпанический звук при открывании больным рта делается выше, при закрывании - ниже.

Феномен Фридрейха. При перкуссии грудной клетки над полостью тимпанический звук становится выше и несколько короче во время вдоха и ниже во время выдоха.

Феномен Гергардта. Тимпанический перкуторный звук над полостью меняет свою высоту при перемене положения тела больного. Это явление наблюдается при полостях овальной формы, содержащих кроме воздуха, жидкость.

Между этими звуками имеются и переходные формы. Если в участке лёгкого, который приводится в колебание при перкуссии, количество воздуха уменьшится по сравнению с нормой, то перкуторный звук, возникающий над этим участком, станет ближе к тупому. В этом случае говорят о притуплении лёгочного звука. Если в этом участке лёгкого не будет воздуха, то перкуторный звук над ним будет тупым. При увеличении воздушности лёгочной ткани звук становится с тимпаническим оттенком. Лёгочный звук может приобретать тимпанический оттенок и при нормальном содержании воздуха в лёгких, если напряжение альвеолярных стенок сменяется их расслаблением, при этом стенки альвеол значительно теряют способность к колебаниям и под влиянием перкуторного удара приводится в колебание практически один лишь воздух.