Московские государственный медико – стоматологический университет имени А.И Евдокимова.

Кафедра госпитальной терапии № 1

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Майчук Е.Ю

Преподаватель: д.м.н., профессор Панченкова Л.А.

Курсовая работа История болезни

1. Ф.И.О., возраст больного: Скакун Ирина Анатольевна, 56 лет.

2. Профессия: диспетчер

3. Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма тяжелого персистирующего течения, инфекционно – зависимая форма, неконтролируемая, в стадии обострения средней степени тяжести.

Сочетанная патология: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 4

Осложнение: ДН I степени.

Сопутствующие: Ожирение 3 степени (ИМТ 44 кг/м2). Хронический аутоиммунный тиреоидит, в стадии ремиссии. Медикаментозно компенсированный гипотериоз. Хронический полипозный риносинусит, в стадии ремиссии. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, в стадии ремиссии.

Куратор: студентка лечебного очно – заочного факультета 6 курса 601 группы

Мельниченко Лариса Игоревна

Время курации: с 1 ноября 2017 года по 10 ноября 2010 года.

Москва 2017 год

Паспортные данные

Ф.И.О: Скакун Ирина Анатольевна

Пол: женский

Возраст: 56 лет

Семейное положение: замужем

Образование: среднее специальное

Профессия, должность, место работы: ТРПУ 37 диспетчер

Время поступление в клинику: 31.10.2017 год в 15.33

Жалобы при поступлении

На одышку экспираторного характера при умеренной физической нагрузке, периодические приступы удушья и кашля с выделением слизистой мокроты в конце приступа приносящей облегчение, приступы ежедневно до 5 – 7 раз в течение дня и до одного раза в течение ночи на протяжении последних двух недель, купируемые применением ингалятора Ипротерол 2 дозами.

Жалоб на боли в грудной клетке, эпизоды гипертермии не предъявляет.

История настоящего заболевания

В 2011 году диагностирована бронхиальная астма с периодическими обострениями на фоне переохлаждений и респираторных инфекций. Базисная терапия: ингалятор Симбикорт 160/45 мкг – 2 дозы 2 раза в день, регулярно. Ситуационно использует ингалятор Ипротерол – 20/50 мкг 2 дозы с положительным эффектом.

Наблюдается пульмонологом, дневник пикфлоуметрии не ведет.

Настоящие ухудшение в течение последних двух недель, когда на фоне эпизода переохлаждения стали беспокоить: одышка, приступы удушья, увеличилась потребность в ингаляторе Ипротерол до 6 раз в сутки.

Ввиду не эффективности терапии была осмотрена врачом – пульмонологом 31.10.2017 года, которым были выявлены признаки обострения бронхиальной астмы с проявлением дыхательной недостаточности, ввиду чего пациентка была направлена на госпитализацию в плановом порядке в ДКБ ОАО РЖД имени Семашко в отделение Пульмонологии.

История жизни

Краткие биографические данные: родилась в Московской области в городе Мытищи в 1951 году. Росла и развивалась в полной семье, в психическом и физическом развитии не отставала.

Образование: среднее - специальное

Питание: регулярное 3 раза в день, разнообразное.

Бытовой анамнез: живет в квартире с удобствами.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в детстве, ОРВИ и ОРЗ до 2 раз в год.

Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Переливание крови и ее компонентов отрицает

Длительное время страдает гипертонической болезнью с повышением артериального давления до 170/120 мм.рт.ст. Регулярно принимает гипотензивную терапию: т. Лозап 50 мг по 1 т 2 раза в день, т. Амлодипин 10 мг 1 т 1 раз в день вечером.

ОИМ, ОНМК, СД – отрицает.

Длительное время страдает аутоиммунным тиреоидитом с гипофункцией щитовидной железы. Регулярно принимает гормонозамистительную терапию с использованием т. L – тироксин 100 мкг 1 т утром. Наблюдается эндокринологом по м/ж.

Страдает хроническим полипозным риносинуситом. Страдает ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Травмы отрицает. В 2012 году НАМ с придатками.

Наследственность: мать страдала Гипертонической болезнью.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Лекарственная непереносимость: Лефлоцин, Цефтриаксон – сыпь. Непереносимость НПВС, аспирина – отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Профвредности: отрицает.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.

Гинекологический анамнез: mensis с 13 лет; двое своевременных, не осложненных родов. Менопауза с 2012 года.