4. Общий патогенез

Термином «Общий патогенез» обозначают раздел общей нозологии, посвященный разработке представлений об общих закономерностях возникновения и развития патологических процессов и болезней (включая механизмы выздоровления и умирания), а также формулированию и обоснованию принципов и методов их патогенетического лечения и профилактики.

Термин «Патогенез» (или частный патогенез) применяют для обозначения механизма развития конкретной болезни (нозологической формы) или конкретного патологического процесса. В наиболее общем понимании «Патогенез»  ‒ комплекс взаимосвязанных процессов повреждения и адаптации организма, лежащих в основе возникновения, развития и исходов патологических процессов и болезней.

Положения общего учения о закономерностях развития болезней и представления о частном патогенезе отдельных патологических процессов и нозологий связаны и дополняют друг друга. Данные о механизмах возникновения, становления и исходов конкретных болезней обобщаются и на этой основе выявляются общие закономерности их развития, формулируются заключения и теоретические представления общего учения о патогенезе болезней, а также о принципах их терапии и профилактики.

Отсюда следует, что общий патогенез является важным компонентом общего учения о болезни — общей нозологии. В свою очередь, положения общего учения о патогенезе используют при анализе конкретных звеньев патогенеза отдельных нозологий и патологических процессов.

Основные положения общего учения о патогенезе основываются на изучении роли причинно-следственных связей в патогенезе болезни. Присутствие или отсутствие патогенного (причинного) фактора при уже возникшей болезни определяет особенности ее развития. При ряде болезней их причина постоянно имеется в организме. Это относится, например, к сахарному диабету, гипертиреоидным состояниям, иммунным заболеваниям, так называемым симптоматическим артериальным гипертензиям.

При патологических состояниях механизм их развития поддерживается и аранжируется наличием в организме этиологического факторов. Патологические изменения связаны между собой различными причинно-следственными связями. Например, причинные факторы, действуя на организм в определенных условиях, вызывают конкретные патологические сдвиги, которые могут стать причиной новых расстройств, приводящих к другим нарушениям. Происходит становление порочного патологического круга.

Порочный круг (circulus vitiosus) ‒ замкнутая цепь причинно-следственных связей, когда какое-либо последовательно возникающее следствие становится причиной новых расстройств, усиливающих первоначальные патологические изменения, вследствие чего происходит утяжеление течения и ухудшение исхода заболевания или патологического процесса. Например, при тепловом ударе существенное повышение температуры тела увеличивает нервно-мышечную возбудимость, что приводит к развитию судорог и усилению сократительного термогенеза. Последнее потенцирует повышение температуры и дальнейшее увеличение возбудимости нервных центров и мышц.

Своевременное выявление причинно-следственных связей крайне необходимо для поиска эффективных путей, средств и способов патогенетического лечения. Разрыв патогенетических связей является одним из подходов к проведению терапии.

Специфика заболевания во многом определяется пусковым (инициаторным) механизмом патогенеза. В патогенезе болезней и патологических процессов всегда есть инициаторный механизм, который во многом определяет специфику болезненного состояния. Важность обнаружения и понимания сути пускового механизма болезни заключается, с одной стороны, в возможности эффективного патогенетического лечения путем устранения этого механизма, а с другой — в прогнозировании дальнейших этапов патогенеза болезни. Так, знание того, что инициальным звеном патогенеза почечно-ишемической артериальной гипертензии является активация системы ренин–ангиотензин–альдостерон, позволяет врачу блокировать это звено при помощи лекарственных средств (ЛС) и эффективно лечить пациента. Однако наличие лишь одного такого пускового механизма и/или продолжительное его действие характерны не для всех болезней. Так, формирующееся при гипертонической болезни стартовое патогенетическое звено в виде корково-подкоркового комплекса возбуждения сравнительно быстро активизирует другие механизмы повышения и стабилизации АД на высоком уровне: нейрогенный, почечный, эндокринный, гемический. После активации перечисленных звеньев патогенеза гипертонической болезни пусковой фактор может утратить инициирующее значение.

Патогенез каждого конкретного заболевания имеет основное звено или соответствующий комплекс звеньев, определяющий качественно-количественную сторону процесса. Как правило, оно действует от начала до завершения процесса. Так, при заболеваниях с воспалительным компонентом в качестве основного звена выделяют образование и реализацию эффектов медиаторов воспаления; при различных видах анемии — гипоксию; при аллергических болезнях — образование и эффекты аллергических антител, сенсибилизированных лимфоцитов и медиаторов аллергии. Выявление ключевого звена или звеньев патогенеза обеспечивает проведение эффективной диагностики, профилактики и патогенетической терапии патологических процессов и болезней. Вместе с тем, при ряде болезней в настоящее время трудно выявить такое главное звено.

Динамика патогенеза различных патологических процессов и болезней  носит характер цепной реакции. Это определяется тем, что пусковой патогенетический фактор вызывает более или менее разветвленную цепь других процессов — вторичных, третичных и последующих патогенных изменений, в том числе сопровождается становлением и развитием порочных патогенетических кругов. Так, при сахарном диабете ведущий патогенетический фактор ‒ гипоинсулинизм (недостаточность инсулина и/или его эффектов) обусловливает нарушение транспорта глюкозы в клетки, что приводит к расстройствам энергетического обеспечения, трансмембранного переноса ионов, субстратов обмена веществ и метаболитов, повреждению мембран и уменьшению активности ферментов. Данные изменения, в свою очередь, вызывают нарушение функций органов, тканей и системных процессов по каскадному/цепному принципу. Как следствие сахарный диабет проявляется как заболевание, характеризующееся существенными нарушениями метаболизма, структуры и функции органов и тканей, жизнедеятельности организма в целом.

Патогенез болезней характеризуется как специфическими, так и неспецифическими звеньями. Среди звеньев патогенеза болезни или патологического процесса наряду со специфическими выявляются и неспецифические звенья. Так, для различных видов наследуемых анемий характерно наличие специфических дефектов Hb: при талассемиях это несбалансированный синтез одной из цепей глобина, при серповидно-клеточной анемии в молекуле глобина остаток глутамина в 6-м положении от N-конца β-цепи заменен на валин; при анемиях с наличием нестабильных молекул Hb (т.е. агрегирующих в цитоплазме эритроцита) присутствует замена какой-либо определенной аминокислоты на другую. Наряду с данными патогенетическими звеньями, специфическими для каждой из названных разновидностей анемии, для всех анемий характерно наличие неспецифических, но значимых для их развития механизмов. К числу их, как наиболее значимых, относят гипоксию, ацидоз, дисбаланс ионов и воды, активацию реакций липопероксидации. Комбинация различной степени выраженности специфических и неспецифических патогенетических звеньев болезней в значительной мере определяет характерную клиническую картину.

Местные и общие звенья патогенеза: патогенез болезней и большинства патологических процессов включает комплекс взаимосвязанных местных и общих (системных) звеньев. Значимость этих двух категорий патогенетических звеньев, как правило, различна и нередко меняется по ходу формирования болезни. Например, на начальных этапах патогенеза нефрита или цирроза печени важное значение имеют местные механизмы. По мере прогрессирования названных форм патологии и особенно при развитии недостаточности функций печени или почек общие звенья патогенеза начинают играть доминирующую роль в нарушении жизнедеятельности организма. В отличие от этого, механизм развития, например, большинства эндокринопатий уже на ранних стадиях их развития включает системные, генерализованные патогенетические звенья. Примером может служить гиперкортицизм, сопровождающийся избыточным выделением в кровь глюко-, минерало- и андрогенных стероидов. При этой болезни развиваются как локальные изменения в ткани коры надпочечников, имеющие свои характерные патогенетические звенья (приводящие к гиперпродукции гормонов, гиперплазии и гипертрофии гистологических элементов надпочечников и другим изменениям), так и общие. Последние связаны с эффектами избытка кортикостероидов. К ним относят патогенетические звенья артериальной гипертензии, гипергликемии, иммунодепрессии, дисбаланса ионов в крови и тканях, кардиопатии и др. Взаимозависимость общих и местных механизмов развития болезней и патологических состояний проявляется также и тем, что регионарные (тканевые и/или органные) патологические процессы могут возникать в результате системных патогенных изменений, и наоборот. Примером первой ситуации могут быть местные патологические процессы (например, опухоли или воспаление в отдельных тканях и органах при иммунодефиците); примером второй — формирование недостаточности иммунной системы организма в результате опухолевого роста.

Патогенез всех болезней определеятся патогенными и адаптивными реакциями. Патогенез всех болезней и патологических процессов закономерно включает как патогенные, так и адаптивные (компенсаторные, защитные, репаративные, саногенные) реакции и процессы. Конкретная их комбинация, выраженность и значимость реакций и процессов широко варьируют у различных пациентов не только с разными формами патологии, но даже с одной и той же. Например, при аллергической форме бронхиальной астмы выявляются как патогенные эффекты (бронхоспазм, нарушение вентиляции и перфузии легких, диффузии газов через аэрогематический барьер), так одновременно и адаптивные. Последние направлены на обнаружение, фиксацию, деструкцию и элиминацию из организма аллергена, повышение эффективности доставки и утилизации тканями кислорода, компенсацию сдвигов кислотно-основного состояния (КОС) организма и ряд других.

Принципы патогенетической терапии и профилактики основаны на прерывании и/или снижении эффективности механизмов повреждения и одновременно ‒ активации адаптивных (саногенных) реакций и процессов. Иногда эти группы мероприятий называют патогенетической и саногенетической терапией соответственно.

Патогенетическая терапия направлена на прерывание патогенетических реакций. Типичным примером данного подхода является применение антигистаминных препаратов при развитии воспаления или аллергических реакций, занимающих ключевые роли в их патогенезе. Торможение синтеза и/или эффектов гистамина дает существенный терапевтический эффект, предупреждая развитие отека, расстройств крово- и лимфообращения, чувства боли.

Важным принципом патогенетического лечения является заместительная терапия. Она предусматривает использование средств, ликвидирующих дефицит или отсутствие в организме какого-либо фактора или факторов. В подобных случаях применяют гормональные препараты, ферментов (например, желудка и кишечника при нарушении полостного или мембранного пищеварения при синдромах мальабсорбции), витаминов (при гипо- или дисвитаминозах).

Обобщая изложенное представляется целесообразным сформулировать два принципиальных положения:

1. Вероятность возникновения, особенности развития и исходы патологических процессов и болезней определяются характеристиками патогенного агента и реактивностью организма, а также условиями, в которых происходит взаимодействие организма и причинного фактора.