2.3. Общая этиология

Этиология (от латинского aitia ‒ “причина” и logos ‒ “изучение”) представляет область медицины, которая направлена на изучение связей между патогенными факторами и условиями возникновения болезней.

Различают общую и частную этиологию.

Как отмечалось, общая этиология ‒ учение о причинах и условиях возникновения патологических процессов, состояний, реакций, болезней, о принципах их этиотропного лечения и профилактики. Общая этиология направлена на изучение причинно-следственных связей, или возникновение болезни вообще, как основной категории патологии, самого понятия и его сущности.

Частная этиология касается выяснения причин конкретного заболевания и является составляющей клинических дисциплин. Причина болезни — фактор, вызывающий данную болезнь и придающий ей специфические черты.

Этиология базируется на таких философских категориях «причинность» (каузальность) и «детерминизм». Причинность ‒взаимосвязь, которая соединяет один процесс или явление (причина) с другим процессом или состоянием (эффектом), при этом подразумевается что “причина” лишь частично определяет “эффект” как следствие. Каждый процесс имеет множество причин, которые обусловливают причинно-следственные связи в возникновении эффекта действующего на конкретный объект фактора.

Детерминизм (от лат. determinare ‒ определять) ‒ философское учение о всеобщей универсальной взаимосвязи явлений объективного мира и их причинной обусловленности. Понятие «детерминизм» значительно шире понятия «причинность», включает его в себя и определяет разнообразные связи между причинами и следствиями. В упрощённом виде, в соответствии с представленными определениями, применительно к проблемам этиологии понятия причины, причинно-следственных связей и эффектов, соответственно трансформируются в такие понятия как патогенные и сопутствующие факторы, действие на организм, патологический процесс или заболевание.

Одним из основополагающих принципов патофизиологии является принцип детерминированность патологических процессов и болезней. Выяснения причин болезней крайне важно, как для теоретической, так и для практической медицины: пока не известна причина конкретного заболевания, врач безоружен, так как не может установить правильный диагноз и эффективно воздействовать на соответствующие патологические процессы используя адекватные способы лечения.

И.П. Павлов писал: “Знание причин ‒ конечно, существеннейшее дело медицины. Во-первых, только зная причину, можно метко устремляться против нее, а во-вторых, и это еще важнее, можно не допустить ее до действия... Только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, то есть в гигиену в широком смысле слова”.

Просмотр видеоролика «Этиология и патогенез»

Современные представления о причинности болезней. Рассматривая этиологию как учение о причинах болезней и их составляющих, следует отметить, что понятие «причина» является комплексным.

Причина ‒ это результат взаимодействие причинного (этиологического) фактора с организмом в определенных условиях внешней и внутренней среды, приводящее к развитию структурно-функциональных нарушений на клеточном и более высоких уровнях организма и сопровождающееся развитием патологических процессов. При этом следует разграничивать понятия «причина болезни» и «причинные (этиологические) факторы болезни». Первое понятие является более широким, второе — более узким. Первое включает в себя второе, но не идентично ему.

Этиологические факторы ‒ это совокупность причин и условий, имеющих отношение к возникновению болезни.

Просмотр видеоролика «Экзогенные факторы»

Просмотр видеоролика «Действие УЗИ»

Причинный (этиологический) фактор для конкретной патологии является специфичным, то есть определяет качественную сторону болезни.

Таблица 2.1. Принципы классификации этиологических факторов

Принципы	Характеристика
По патогенетической значимости эффективности действия	абсолютно (безусловно) патогенные; относительно (условно) патогенные
По природе, виду и механизмам действия	физические (механические, тепловые, холодовые, электрические, акустические, ионизирующие и неионизирующие излучения); химические; биологические (вирусы, плазмодии, риккетсии, бактерии, грибы, растения, паразиты и животные); психогенные, в том числе социальные (бытовые, производственные); информационные; природные .
По происхождению	экзогенные; эндогенные.
По интенсивности	слабые раздражители (как правило выступают в роли факторов тренировки и закаливания организма); умеренные раздражители (как правило вызывают состояние эустресса или дистресса с незначительными повреждениями); сильные (вызывают дистресс со значительными повреждениями); сверхсильные (вызывают некомпенсируемые повреждения и гибель организма).
По генетической предрасположенности	- наследственно обусловленные; - приобретенные в различные периоды онтогенеза (пренатально и постнатально).
По длительности действия	временные (молниеносные или мгновенные, кратковременные, долговременные); постоянные (на протяжении всей жизни).

Патогенное влияние на организм может оказывать и дефицит или прекращение действия различных факторов внешней среды, к которым он приспособился в процессе эволюции. В частности, патологию у человека вызывают кислородное, пищевое и/или водное голодание, гипо- и авитаминозы, гиподинамия (гипокинезия), дефицит света, невесомость и т.д.

Важно отметить, что патологию могут вызывать не только отсутствие или недостаток действия на организм раздражителей, закрепленных в процессе филогенеза и передаваемых по наследству, но и отсутствие раздражителей, к которым организм приспособился в процессе онтогенеза. Например, при удалении гоновского (петрифицированного, кальцифицированного) туберкулезного очага резко возрастает чувствительность организма и снижается его устойчивость к действию бацилл Коха.

Таким образом, в развитии (возникновении, течении и исходе) той или иной патологии (болезни) важную роль играют следующие факторы:

• свойства этиологического фактора;

• общее состояние организма и его отдельных составляющих (органов, тканей, клеток, субклеточных структур), в том числе наследственные или приобретенные

дефекты генетического аппарата;

• сопутствующие благоприятные и неблагоприятные условия внешней и внутренней сред.

Следует иметь в виду несколько важных обстоятельств:

• возможную полиэтиологичность конкретного патогенного фактора, то есть один и тот же патогенный агент может быть причиной многих болезней или патологических состояний;

• развитие различных форм патологии и заболеваний может иметь как детерминированный (генетически обусловленный), так и стохастический, т.е. вероятностный, характер;

• воздействие патогенного фактора не всегда приводит к заболеванию или развитию патологического процесса, так как конечный эффект в значительной мере это определяется условиями, в которых реализуется действие конкретного фактора или их комбинации.

Условия могут либо способствовать реализации причины болезни, либо препятствовать ее развитию. Примерами условий, способствующих развитию болезни (их также называют способствующими, располагающими или факторами риска), могут быть:

• пониженная активность иммунитета, способствующая действию возбудителей инфекционных болезней;

• высокая влажность воздуха, потенцирующая воздействие низкой температуры;

• повышенная активность симпатических нейронов заднего гипоталамуса, облегчающая действие факторов, вызывающих нейрогенную артериальную гипертензию.

Напротив такие факторы, как повторное воздействие на организм умеренной гипоксии, снижают патогенное влияние значительного дефицита кислорода во вдыхаемом воздухе или гипоксемии при дыхательной недостаточности и анемии; полноценное питание препятствует развитию ряда болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); высокая фагоцитарная активность лейкоцитов по отношению к микробам может препятствовать возникновению некоторых инфекций.

Условия могут существенно модифицировать действие причинного фактора. Например, повторное воздействие на организм чужеродного антигена (АГ) в условиях предварительной сенсибилизации им (повышения специфической чувствительности организма к нему) приводит, как правило, к развитию аллергии. В отличие от этого, повторное попадание того же АГ в иммунизированный им организм сопровождается быстрой фиксацией, инактивацией и, как правило, уничтожением и/или удалением носителя антигенной структуры.

По происхождению все условия возникновения болезни делят на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные).

К числу наиболее значимых внешних условий относятся:

• экологическая среда;

• полноценность питания;

• упорядоченность и труда и активного отдыха;

• социальные факторы (например, конфликтные ситуации).

К числу наиболее значимых эндогенных факторов относят:

• особенности конституции;

• тип высшей нервной деятельности;

• пол;

• возраст.

Реактивность организма. Патологическая реакция рассматривается как результат нарушения реактивности организма в целом или реактивных свойств отдельных систем. При этом под реактивностью организма (от лат. reactia - противодействие) принято понимать способность определенным образом отвечать изменениями жизнедеятельности на воздействие факторов внутренней и внешней среды. Именно от реактивности организма зависит не только возникновение болезни при воздействии этиологического фактора, но и характер её протекания. Реактивность и изучение ее механизмов является одним их основополагающих элементов оценки эффективности действия этиологического фактора на организм, в плане развития патологических процессов и заболеваний в целом, а изучение нарушений является методологической основой целенаправленной диагностики, профилактики и патогенетического лечения.

Врачебный опыт показывает, что воздействие на организм экзо- и эндогенных факторов приводит к различным эффектам: от развития болезни или патологического процесса (например, высокая доза проникающей радиации, механическая травма, чрезмерное повышение или снижение внешней температуры, попадание на кожу или слизистые концентрированных кислот, щелочей и др.) до отсутствия такого эффекта (например, отсутствие у жителей высокогорья признаков высотной болезни даже при быстром поднятии их на большую высоту; нахождение патогенных микробов в миндалинах без возникновения ангины; наличие в легких микобактерий Коха без развития туберкулезного процесса) и даже развития заболевания при воздействии на организм индифферентных факторов (например, употребление шоколада, яиц, ягод, вдыхание воздуха, содержащего некоторые пахучие соединения, может вызвать развитие той или иной формы аллергии).

Реактивность свойственна только целостному организму:

1. Реактивность — основное, существенное качество целостного организма (обладающего нервной системой) наряду с такими как размножение, развитие, рост, наследственность, обмен веществ.

2. Реактивность ‒ способность дифференцированно, то есть качественно и количественно реагировать изменением жизнедеятельности на воздействие факторов внешней и внутренней среды.

Происхождение реактивности. Формирование реактивности произошло по мере сочетанного усложнения следующих кардинальных характеристик живых существ:

• “реакции” ‒ ответа организма или его части на внешнее или внутреннее воздействие;

• “чувствительности” — способности организма или его части воспринимать и определять характер (качество), силу, локализацию и периодичность воздействующего на организм агента;

• “раздражимости” — свойства организма воспринимать воздействие факторов внешней и внутренней среды и отвечать на них, как правило, генерализованной, малодифференцированной реакцией, например изменением обмена веществ, формы, размеров и др.;

• “резистентности” — сопротивления (противодействия, устойчивости) организма или его части к воздействию определенных факторов внешней и внутренней среды.

Категории реактивности. Реактивность определяется многими факторами и проявляется в разнообразных формах изменений жизнедеятельности индивида. В связи с этим различают несколько категорий реактивности.

Критериями выделения разновидностей реактивности считают основные биологические свойства организма, степень специфичности ответа организма, выраженность реакции организма на воздействие, природа агента, биологическая значимость ответа организма.

Биологические свойства организма позволяют выделить видовую, групповую и индивидуальную реактивность.

Видовая реактивность. Она детерминируется видовыми особенностями организма (например, атеросклероз часто наблюдается у людей, но не выявляется в такой форме у кроликов; у кроликов, в отличие от человека, также не развивается сифилис при инфицировании их возбудителем болезни). В ходе эволюции видовые особенности реактивности организма формируются в результате изменчивости (в связи с мутациями), наследственного закрепления кардинальных свойств вида и естественного отбора особей этого вида.

Групповая реактивность. В ней выделяют реактивность возрастную, половую и конституциональную.

Возрастная ‒ проявляется различной реактивностью организма в разных возрастных категориях (например, дети в большей мере, чем взрослые, подвержены ИБ в связи с незрелостью их иммунной системы).

Половая ‒ характеризуется, например, разной устойчивостью мужчин и женщин к кровопотере (у женщин она выше), физической нагрузке (выше у мужчин).

Конституциональная ‒ проявляется относительно стабильными морфофункциональными, в том числе психическими, особенностями организма, определяемыми наследственностью и длительным влиянием факторов окружающей среды. Известно, например, что т.н. астеники, в отличие от нормостеников, менее устойчивы к сильным и длительным физическим и психическим нагрузкам.

Индивидуальная реактивность определяется генетически наследуемой информацией, индивидуальной изменчивостью и собственным «жизненным опытом» организма. В отличие от видовой и конституциональной, индивидуальная реактивность организма может быть физиологической и патологической. Последняя проявляется, например, развитием у отдельных индивидов аллергических реакций на факторы, которые у других такого ответа не вызывают.

Степень специфичности, или дифференцированности ответа организма на данный фактор позволяет выделить реактивность специфическую и неспецифическую.

Специфическая реактивность проявляется, например, развитием иммунного ответа на антигенное воздействие.

Неспецифическая реактивность организма выражается, в частности, активацией фагоцитарной реакции лейкоцитов при их контакте с чужеродными клетками, неорганическими частицами, бактериями, вирусами, паразитами.

Выраженность реакции организма на воздействие проявляется четырьмя разновидностями реактивности: нормергической, гиперергической, гипоергической и анергической.

Нормергическая реактивность выражается количественно и качественно адекватной реакцией на действие какого-либо агента.

Гиперергическая реактивность проявляется чрезмерной реакцией на раздражитель, например, развитием анафилактического шока на повторное попадание в кровь антигена.

Гипоергическая реактивность характеризуется неадекватно слабой реакцией на воздействие, например неэффективным иммунным ответом на чужеродный антинен при развитии иммунодефицитного состояния.

Анергия характеризуется отсутствием реакции на воздействие, что свидельствует о грубых нарушениях системы организма, формирующей ответ (например, отсутствие реакции на болевой раздражитель при коме).

Природа воздействующего на организм агента, вызывающего ответ организма, позволяет выделить иммуногенную и неиммуногенную реактивность.

Неиммуногенная реактивность характеризуется изменениями жизнедеятельности организма, вызванными воздействиями различных агентов психического, физического, химического или биологического характера, не обладающих антигенными свойствами.

Иммуногенная реактивность проявляется изменениями жизнедеятельности организма, обусловленными антигенными факторами.

Биологическая значимость ответа организма определяет физиологическую и патологическую реактивность.

Физиологическая реактивность проявляется ответом, адекватным характеру и интенсивности воздействия. Важно, что этот ответ всегда имеет адаптивное значение для организма. Примером может служить одна из разновидностей иммуногенной реактивности — иммунитет.

Патологическая реактивность характеризуется реакцией, неадекватной по выраженности и/или характеру изменения жизнедеятельности организма. Она всегда сопровождается снижением его адаптивных возможностей. Примером может быть аллергическая реакция на какой-либо продукт питания или пыльцу растения.

Таким образом, реактивность — динамичное, постоянно меняющееся свойство целостного организма.

С позиции врача важно, что это свойство можно изменять целенаправленно с целью повышения устойчивости организма к действию различных патогенных факторов.

Принципы этиотропной профилактики и терапии. Важной задачей раздела патофизиологии «Общая этиология» является разработка принципов этиотропного лечения и профилактики заболеваний и патологических процессов.

Этиотропная профилактика и терапия болезней на достижение двух главных целей:

1. Применение этиотропных профилактических мероприятий ‒ установление причин патологического процесса или болезни и проведение мероприятий, направленных на предотвращение их воздействия на организм.

2. Проведение лечебных мероприятий, основанных на выявление факторов, способствующих и препятствующих реализации патогенного действия причинного агента, и направленных на устранение первых и потенцирование вторых.

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение действия на организм патогенных химических (в том числе канцерогенных) агентов, болезнетворных микроорганизмов, проникающей радиации и других физических факторов. Данные меры реализуются медикаментозным путем (с использованием радиопротекторов, гормонов, ферментов, цитокинов, дезинфицирующих средств и др.) или с помощью немедикаментозных воздействий (например, при использовании защитной одежды; УФ-облучения, обладающего бактерицидными свойствами; повторного воздействия данного агента на организм в умеренной дозе с целью повышения резистентности к нему). В последнем случае речь идет о тренировке организма, например, умеренной гипоксией, охлаждением, физической нагрузкой, некоторыми потенциально патогенными веществами.

В качестве примеров профилактических этиотропных мероприятий могут быть названы меры по устранению условий, благоприятных для реализации действия микроорганизмов или возникновения злокачественных опухолей при иммунодефицитах, и/или активация факторов системы иммунобиологического надзора.

Если причинный агент уже воздействует на организм, то принимают меры по прекращению либо по уменьшению интенсивности и/или длительности его действия (лечебные мероприятия). Примерами таких мер могут служить применение противомикробных и антипаразитарных средств при инфицировании организма; остановка кровотечения, переливание препаратов крови и кровезаменителей при нарушении целостности сосудистой стенки.

Существенными внутренними условиями, влияющими на реализацию эффекта причины болезни или патологического процесса, считают механизмы резистентности организма ‒ устойчивости к действию патогенных факторов (от лат. resisteo - сопротивление). Понятия “реактивность” и “резистентность” организма семантически близки, так как довольно часто реактивность представляет собой выражение активных механизмов возникновения резистентности организма к различным болезнетворным факторам. Однако необходимо подчеркнуть, что нередко имеют место состояния организма, при которых проявления реактивности и резистентности разнонаправленны. Например, при гипертермии, некоторых видах голодания, зимней спячке животных реактивность организма снижается, а его резистентность к инфекциям возрастает.

Проявления реактивности и резистентности могут носить и более сложный характер, в зависимости от специфичности действующего фактора/патогена. Так, например, иммунизация приводит к повышению специфической резистентности иммунной системы к конкретному антигену. Это характерно для иммунизации как медицинской процедуре, так и для повышения резистентности иммунной системы в стадии ремиссии после перенесенного соответствующего инфекционного заболевания. Другой более сложный тип взаимодействия механизмов реактивности и резистентности иммунной системы наблюдается при тренировке людей, чья профессиональная деятельность связана с повышенными требованиями к физической нагрузке (спортсмены, военнослужащие соответствующих профессиональных категорий). Так, например, известно, что заболеваемость лиц данной категории инфекционными болезнями зависит объема и интенсивности нагрузок: возрастание физической активности вначале снижает, а затем, при переходе нагрузок на истощающий режим, сопровождается повышением частоты заболеваемости. Повышение резистентности к инфекционном воздействиям также может носить неспецифический характер: оно может развиваться путем тренировок организма в целом, например к физическим нагрузкам, действию ускорений и перегрузок, гипоксии, низким и высоким температурам.