Глава 24. Орофациальные проявления некоторых эндокринных болезней

Системные эндокринно-обменные расстройства часто из­меняют внешнюю форму тела, его пропорции, распределение жира, поведение больного, его речь и очертания лица так ха­рактерно, что бывает достаточно одного взгляда, чтобы сразу же распознать болезнь (Юлес М., Холло И., 1967). При ряде эндокринных болезней изменяется не только лицо, но и по­лость рта, появляется наклонность к определенной орофациальной патологии (Мадьяр И., 1987).

Ярким примером таких болезней является акромегалия (эозинофильная аденома гипофиза, соматотропинома), о кото­рой уже упоминалось выше. С точки зрения орофа- циальной патологии акромегалия заслуживает более детальной характеристики. Это редкая, спорадическая болезнь (5-7 случаев на 100000) с утолщением костей, увеличением внут­ренних органов и нарушением обмена веществ в результате гиперпродукции гормона роста в период, когда уже закрыты метаэпифизарные зоны роста костей в длину.

Больные обычно сонливы, неуклюжи, иногда нервозны или безразличны, с быстрой сменой настроения или даже эйфоричностью. Они чувствуют неопределенные тянущие боли в области скуловой кости и лба, которые отличаются от обычных головных болей и в активной стадии акромегалии ничем не устраняются (Юлес М., Холло И., 1967). Они жалуются на затруднения жевания, часто храпят во сне. Волосы пышные, но грубые и обычно темные. У женщин лицо принимает вирильный вид. Обнаруживаются большой кадык и часто - зоб.

При акромегалии присутствуют характерные орофациальные изменения. Прогнатизм таких пациентов уже описывался выше. Губы у них толстые, нижняя губа может отви­сать. Глотка увеличивается, язык становится большим, мясис­тым, складчатым, сосочки языка гипертрофируются, на нем появляются зубные отпечатки.

Часто отмечается кариозное поражение зубов. Слизистая гортани и голосовых связок становится грубой и утолщается, в результате чего голос больных акромегалией становится низким и грубым, а речь - невнят­ной. Любопытно, что басистые мужчины вообще чаще широ­кокостные, имеют акромегалоидные черты лица и массивный костяк (Мадьяр И., 1987). Может извращаться обоняние. При разрушении аденомой гипофиза решетчатой кости может на­блюдаться назоликворея (в виде нескончаемого насморка).

Гипофизарный нанизм {карликовость, микросомия, наносомия) - заболевание, возникающее при отсутствии или сниже­нии соматотропной активности аденогипофиза, а также в ре­зультате продукции аномального гормона роста или из-за сни­жения к нему тканевой чувствительности.

С легкой руки анг­лийского писателя Дж. Свифта, создавшего бессмертные “Путешествия Гулливера”, гипофизарных карликов называют в быту лилипутами (от скандинавского lille- маленький). При гипофизарном нанизме также можно поставить диагноз с пер­вого взгляда. Ведущий симптом - маленький рост с общей ми­ниатюрностью, мелкими чертами “кукольного” лица, запада­ющим носом. Рентгенологически кости нежные с незакрыты­ми ростовыми зонами. Голова относительно большая, лоб вы­пуклый, ресницы длинные. Кожа бледноватая, нежная, тонкая, рано стареет, появляются морщинки, придающие карликам вид старичков-гномов (Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2004).

Многие гипофизарные карлики имеют высокий пронзи­тельный голос детского тембра, что связано как с миниатюр­ной гортанью, так и со слабостью ее мышц. Челюсти нежные, гипопластичные, особенно нижняя (микрогнатия). Слизис­тая рта без особых изменений, но прорезывание зубов замед­лено, молочные зубы персистируют одновременно с постоян­ными, они мелкие (гипопластичные). У больных повышена склонность к инфицированию ротовой полости.

Синдром Иценко—Кушинга (кортикостерома, глюкостерома) - это хронический первичный или вторичный гиперкор­тицизм (гиперкортизолизм), не связанный с адренокортикотропиномой гипофиза. Частота синдрома - 1:15-17000, Хронический вторичный гиперкортицизм вследствие адренокортикотропиномы (АКТГ-продуцирующей аденомы гипо­физа) именуют болезнью Иценко-Кушинга (базофшьная аденома гипофиза, адренокортикотропинома, гипофизарный синдром Кушинга).

Это - тяжкое эндокринное расстройство с нарушением всех видов обмена, с поражением избытком кортизола практически, всех органов и тканей, с усилением глюконеогенеза и катаболической направленностью белкового обмена. При раннем разви­тии синдрома пациенты плохо растут. Развивается андроидный (яблочный) тип ожирения. Лицо становится лунообразным. На коже живота (чаще), ягодиц, внутренней поверхности плеч и бедер всегда обнаруживаются широкие (0,3-5 см) и длинные (до 10 см) красно-фиолетовые атрофические полосы растяжении (стрии) с петехиями и даже кровоподтеками от незначитель­ных травм. Кортизол угнетает коллагеногенез в фибробластах, что ведет к истончению кожи и виде папиросной бумаги, вазопатии, плохому заживлению ран, сопутствующее иммунодепрессивное состояние провоцирует бактериальные и грибковые кожные инфекции.

Плетора делает лицо больных багрово-красным (“матронизм”), закупориваются сальные железы, а избыток андроге­нов и кожные инфекции способствуют появлению на лице пустуло-папулезного периорального дерматита, пиодермии и вульгарных угрей. Этим объясняется своеобразный характер­ный запах, исходящий от больных. Нередко на коже наблюда­ются телеангиэктазии и звездчатые ангиомы.

У женщин ста­новятся нерегулярными, а то и вовсе пропадают месячные, возникают гирсутизм по мужскому типу, гипотрофия молоч­ных желез, иногда - галакторея, голос грубеет. Мужчины ут­рачивают нужду в бритье, так как усы и борода выпадают, развивается гинекомастия, уменьшаются размеры полового члена и яичек, ослабляются эрекции, исчезают поллюции, пропада­ет интерес к противоположному полу, голос становится высо­ким, женским. Вообще у мужеподобных женщин голос дела­ется грубее, у женоподобных мужчин - выше (Мадьяр И., 1987). Те и другие начинают лысеть. Часты головные боли.

"Если у женщины с круглым лунообразным лицом, усами и бородой врач видит на коже живота багровые полосы, диа­гноз не вызывает сомнений ” (Юлес М., Холло И., 1967). Лабо­раторно выявляется типичная для синдрома Иценко-Кушинга триада (три “гипер”): гипертензия - гипернатриемия - ги­пергликемия.

Углеводный обмен характеризуется ослаблением эффектов инсулина и стимуляцией продукции эндогенной глюкозы из липидов и аминокислот.

Примерно у 10% больных присутствуют гипергликемия, глюкозурия, полиурия и полидипсия - признаки симптомати­ческого стероидного сахарного диабета, который в основном и определяет у них патологию полости рта.

Часто возникают жалобы на сухость во рту, жажду, полиурию и булимию (прожорливость). Слизистые бывают сухова­тыми, а язык - липким, с трещинками. Возникают гингивиты, стоматит, периодонтит и пиорея. На слизистой рта нередко развиваются грибковые поражения. Появляются отечно-эритемные участки инфильтрации, которые местами подвергают­ся эрозии, мацерации и с трудом поддаются лечению.

Для ги­перфункции гипофиза (гиперпитуитаризм), адренокортикотропиномы и для гиперкортизолизма вообще характерно раннее прорезывание зубов. Установлено, что размеры клы­ков также тесно связаны с работой коры надпочечников. При повышенной ее функции очень часто встречаются клыки не­привычно больших размеров, в то время как при пониженной клыки обычно узкие (Юлес М., Холло И., 1967).

На рентгенограммах костей черепа и особенно позвоночни­ка - выраженный остеопороз (“хрустальные позвонки”). Дни психики больных при гиперкортицизме характерны депрсссивное состояние и своеобразное эгоистично-кокетливое поведение “Карлсона, который живет на крыше”. Веследствие хронических мучительных болей от остеопороза пациенты склонны к суицидам.

Несахарный диабет, несахарное мочеизнурение, diabetes insipidus, инсипидарный (безвкусный) диабет - заболевание обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью антидиуретического гормона (вазопрессина) или его недостаточным действием на почки. Его центральная гипотламическая форма развивается при поражении не менее 80 % вазопрессинобразующих клеток гипоталамуса, а периферическая почечная связана с различными дефектами вазопрессин-зависимых механизмов, обе могут наследоваться.

Несахарный диабет обычно возникает в возрасте старше 12 лет (1:15-17 ООО населения). Новые его случаи возникают с частотой 1: 1 ООО ООО населения в год. Юноши болеют чатще девушек, подростки - чаще маленьких детей и взрослых.

Это синдром гипотонической полиурии и полидипсии, развивающихся вследствие неспособности организма удерживать воду и концентрировать мочу из-за дефекта вазопрессинового механизма. Дневной и ночной диурез высокие. Канальцевая реабсорбция воды падает до 96 %, а плот­ность гипотоничной мочи в любой порции, даже при сухоядении, не превышает 1005, что считается патогномоничным симптомом болезни. Ее причинный фактор у многих больных оста­ется неустановленным (идиопатический несахарный диабет). Имеются две этиологические разновидности несахарного диабета: центральный и периферический.

Центральный несахарный диабет - результат нарушения синтеза и секреции вазопрессина, вызывается поражением гипоталамуса или гипофиза и гипоталамуса одновременно (опухоли, травмы, нейролейкемический синдром, кровоизлияния, ксантоматоз при болезни Хэнда-Шюллера-Крисчена, (пси­хические потрясения, аборты и роды, поражения ударной волной, радиацией и током, переохлаждение).

Периферический несахарный диабет (чаще нефрогенпый) связан с неотвечаемостью почек на вазопрессин, несмот­ря на его высокий уровень в крови. Он может вызываться ре­цепторными или пострецепторными дефектами V₂-рецепторов почек, дефектами почечных аквапоринов либо гибелью клеток-мишеней вазопрессина. Особая, аутоиммунная форма периферического несахарного диабета, часто встречаемая в детской и подростковой практике, вызывается наличием ауто­антител к самому гормону. Стоматолог должен знать, что от­равление NaF(имеющимся в зубных пастах) вызывает нефрогенный несахарный диабет у крыс.

У больных несахарным диабетом возникают головная боль и бессонница, они астенизируются, худеют, теряют аппетит, не потеют. Появляется мучительная жажда - больные пьют много, жадно и с наслаждением (до 40 литров в день!), даже если под рукой нет чистой питьевой воды. Они предпочитают утолять жажду ледяной водой, а при психогенном диабете - любой, даже горячей, что может отражать связь между ва- зопрессиновыми и терморегуляторными центрами гипотала­муса. В отсутствие воды пациенты способны от витальной жажды выпивать собственную мочу. Если им долго недоступ­на вода, развивается дегидратационный (гиповолемический) шок. Гипертоничность плазмы, характерная для этого заболе­вания, возрастает до опасных значений.

Появляются общая слабость, усиливается головная боль, разбитость, нарастает тошнота, затем возникают рвота, общее возбуждение, тахи­кардия и гипертермия, развивается картина недостаточности кровообращения и его централизации - шок. Это особенно ти­пично для наследственной формы болезни. При чрезмерном питье возникает другая крайность - дизэлектролитемия с гипотоничностью межклеточной жидкости, переходом воды в клетки и отеком мозга вплоть до смерти (“водное отравление”).

Образно в 1899 г. описал ощущения такой смертельной жажды путешественник Свен Гедин (Роле Б.Дж., Роле Э. I 1984).

"Я стоял на краю маленького бассейна, наполненного све­жей холодной водой - прекрасной водой. Трудно описать чувства, которые теперь переполняли меня. Их следует ощутить их нельзя описать. Перед тем как начать пить, я посчитал свой пульс, он был равен 49 уд/мин. После этого я вытащил т кармана жестяную флягу, наполнил ее и начал пить. Какая сладкая вода! Кто не находился на грани смерти от жажды, тот не поймет этого. Я поднес флягу к губам спокойно, мед­ленно, осторожно и пил, пил глоток за глотком. Как вкусно! Какое острое наслаждение! Самое благородное вино, выжатое из винограда, божественный нектар, когда-либо сделанный, никогда не был так сладок... В течение первых 10 мин я выпил что-то около 5-6 пинт воды, фляга вмещала чуть меньше одного стакана, и я наполнял ее еще и еще раз. В этот момент я был далек от мысли, что после долгого лишения воды прием воды в таком количестве может стать опасным для меня. Но в этот момент я не испытывал неприятных ощущений. Напротив, я чувствовал, как холодная, совершенно восхитительная вода придавала мне новые силы, возвращала меня к жизни. Каждый кровеносный сосуд и каждая клетка моего тела впитывали живительную влагу, как губка. Мой ос­лабленный пульс снова стал теперь сильным. Через несколько минут он был уже равен 56 уд/мин. Моя кровь, которая недавно текла так медленно, что едва проходила через капилляры, теперь легко пробегала по каждому сосуду. Мои руки, кото­рые были высушенными и грубыми, как кора дерева, вновь приняли обычный вид. Моя кожа, которая была как пергамент, стала эластичной. И вскоре на лбу выступил обильный пот. Я почувствовал, как все мое тело наполнилось жизнью и новой силой. Это был божественный момент”.

Из-за дегидратации падает продукция слизи и пищевари­тельных соков. Губы при несахарном диабете часто опухшие, слюна скудная, слизистые рта и языка становится сухими. По­является сухой кашель с бронхоспазмами, что способствует бронхитам, а сгущение желчи часто провоцирует холелитиаз, для которого несахарный диабет является фактором риска.

При несахарном диабете вследствие ксантоматоза гипо- таламо-гипофизарного аппарата (болезнь Хенда-Шюллера- Крисчена) диссеминированные ксантомы могут обнаружи­ваться и на слизистой рта в виде серо-желтых липидных гра­нулем, а ксантоматозные изменения в челюстях могут приво­дить к выпадению зубов.

Первичный гиперальдостеронизм (первичный альдостеронизм, альдостерома, синдром Конна) - заболевание вслед­ствие гиперсекреции альдостерона при аденоме или гипер­плазии клубочковой зоны коры надпочечника, реже - при раке этой локализации. Оно выявляется у 8 -12 % лиц с артериаль­ной гипертензией, но истинный синдром Конна редок и быва­ет лишь в 1 % случаев. Больные жалуются на головную боль, ортостатические головокружения и повышение артериально­го давления. Возникают парастезии, подергивания мышц и су­дороги, приступы мышечной слабости с периодическими па­резами, нарушения зрения. Высокий уровень альдостерона при низком уровне ренина в крови, гипокалиемия и гипернатриемия подтверждают диагноз первичного гиперальдосте ронизма.

Так как натрий при этом задерживается внутриклеточно, больные выглядят более обезвоженными и никогда не отекают. Каждый второй больной с первичным гиперальдо стеронизмом имеет жалобы на жажду и никтурию.

Хроническая недостаточность коры надпочечни­ков (болезнь Аддисона, синдром Аддисона, бронзовая болезнь, аутоиммунная болезнь Аддисона, хронический гипокортицизм, хроническая меланодермическая недостаточность надпочечников, хроническая надпочечниковая недостаточности) - заболевание, обусловленное сниженной продукцией и/или недостаточной эффективностью действия кортикостероидных гормонов коры надпочечников. Заболевание поражает оба пола, встречается с частотой от 0.03-0.1:10 ООО, смертность составляет до 4:100 000 населения.

Болезнь была впервые описана Томасом Аддисоном (AddisonTh., 1855) как бронзовая болезнь (по характерной гиперпигментации кожи больных - от желтоватой до цвета ст­рой бронзы, такую кожу образно называют “цыганской” или “креольской”). Блондины могут стать брюнетами. Кожа темнеет в основном на открытых местах и в местах трения одеждой (под резинками от трусиков, под брючным ремнем, под бретельками, под кольцами, что некоторые считают “дурной приметой”). Пигментируются также ареолы сосков, локти, колени, половые органы и область заднего прохода, ладонные складки (как у африканцев), послеоперационные рубцы, сса­дины и царапины. Кожа приобретает “грязный” вид. Попытки отмыть “грязь” приводят к еще большей пигментации.

Сходную клинику у крестьянки Лукерьи ярко описал в 1872 году в рассказе “Живые мощи” И.С. Тургенев, который врачом, как известно, не был:

...Передо мной лежало живое человеческое существо, но что это было такое? Голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая - ни дать ни взять икона старинного письма; нос узкий, как лезвие ножа; губ почти не видать только зубы белеют и глаза, да из-под платка выбиваются на лоб жидкие пряди желтых волос. У подбородка, на складке одеяла, движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечных руки тоже бронзового цвета. Я вгяядываюсь попристальнее: лицо не только не безобразное, даже красивое, - но страшное, необычайное... "

Между прочим, непререкаемый авторитет в ревматологии академик Е.М. Тареев в классическом труде «Коллагенозы» (1965) указывает, что описание И.С. Тургенева «словно конденсирует основные черты склеродермии и может быть рекомендовано для изучения симптоматики склеродермии»

Видный дерматовенеролог А. И. Картамышев в своем учеб­нике “Кожные и венерические болезни” (1953) также выска­зывал уверенность, что И.С. Тургенев так ярко описал имен­но склеродермию.

Однако далее Е.М. Тареев обращает внимание на опреде­ленную связь склеродермии с патологией эндокринных желез, в частности, с патологией надпочечников (!):

“...клинические признаки нарушения функции коры надпо­чечников в виде гиперпигментации кожных покровов, адина­мии, значительной потери веса...послужили причиной оши­бочного диагноза аддисоновой болезни (в основном' за счет бронзовой окраски кожных покровов)... В отношении щито­видной железы более обоснованно признать понижение ее функции при склеродермии...В казуистически редких случаях развитие склеродермии связывали с недостаточностью фун­кции коры надпочечников в результате ишемии передней доли гипофиза... Таким образом, более приемлема концепция сни­жения функции эндокринных желез, своеобразного малого плюригландулярного синдрома, соответствующего фиброзу различных систем организма при склеродермии ".

Таким образом, и поныне не завершен спор между эндокри­нологами, ревматологами и дерматологами, какую же болезнь описал И.С. Тургенев в “Живых мощах”. В любом случае, стоматолог должен помнить, что оба эти заболевания харак­терным образом изменяют лицо и полость рта больных.

В последние годы болезнь Аддисона стала часто входить в структуру так называемых полиэндокринных аутоиммунных синдромов, когда поражаются несколько эндокринных желез, а также неэндокринные клетки (например синдром Шмидта – сочетание аддисоновой болезни, аутоиммунного тироидита и инсулинзависимого сахарного диабета, сочетание аддисоновой болезни с гипопаратирозом и хроническим кожно-слизистым кандидозом или сочетание аддисоновой болезни с аутоиммунной В₁₂ –фииево-дефцитной анемией Аддисона – Бирмера и др.)

Другие аутоиммунные стигмы при аддисоновой болезни включают частое развитие витилиго, алопеции, хронического активного гепатита, миастении, аутоиммунной тромбо- цитопенической пурпуры, идиопатического несахарного диабета, синдрома множественных эндокринных новообразований (MEN-синдрома), аутоиммунного гипофизита, болезни Паркинсона, целиакии, дерматомиозита и т.д.

Не исключено, что хроническую недостаточность коры надпочечников и перници озную анемию, которая тоже носит его имя, Томас Аддисон на блюдал у одних и тех же своих пациентов. Учитывая приведен­ное выше высказывание Е.М. Тареева и современные пред­ставления о полиэндокринном аутоиммунном синдроме, можно предположить, что болезнь тургеневской Лукерьи укладывает­ся в один из перечисленных синдромов, что может положить конец междисциплинарным дискуссиям.

На клиническую картину аддисоновой болезни могут на­слаиваться симптомы тромбогеморрагического синдрома и виде выраженных подкожных кровоизлияний (молниеносная пурпура). Острая недостаточность надпочечников вследствие разрушения их коркового и мозгового вещества может возникать в ходе ДВС-синдрома при менингококцемии (синдром Уотерхауза-Фридериксена).

Для хронической недостаточности надпочечников при функционально-лабораторном обследовании типично выявление триады из трех “гипо-”: “гипотония – гипонатриемия – гипогликемия".При характерной “грязной” пигментации кожи, похудении, резкой общей слабости - эта триада в высокой степени определяет диагноз.

Для стоматолога диагностический интерес представляют весьма характерные пигментные пятна коричневого или тем­но-синего цвета на кайме губ, на слизистых щек, небе, деснах, а также на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, особенно при декомпенсации аддисоновой болезни, что для неё патогномонично. Многие паци­енты необычайно чувствительны к резким запахам, звукам, вкусовым раздражителям (вкус значительно обостряется, что проходит после компенсации глюкокортикоидами). Слабость во всех мышцах приводит даже к затруднению речи, которую образно описал И.С. Тургенев в том же рассказе “Живые мощи”:

Барин, а барин! Петр Петрович! - послышался мне го­лос, слабый, медленный и сиплый, как шелест болотной осо­ки... Вы меня не узнаете, барин? - прошептал опять голос; он словно испарялся из едва шевелившихся губ ”.

У больных с хронической недостаточностью надпочечни­ков любые стрессы (даже испуг или суровый окрик) могут вы­звать внезапное обострение и стать роковыми (аддисонов криз). Так как в быту угроза кризов у них существует постоян­но, то перед любыми стрессорными ситуациям (особенно пе­ред такими распространенными манипуляциями, как лечение и удаление зубов) доза глюкокортикоидов, которую они посто­янно принимают, должна быть удвоена или даже утроена! Та­ким образом, всегда серьезный для жизни прогноз у больных аддисоновой болезнью в высокой степени зависит и от врача- стоматолога.

Болезнь Аддисона необходимо дифференцировать с естес­твенной и искусственной гиперинсоляцией (защищенные участки кожи не загорают), синдромом Пейтца-Егерса-Турена (наследственный множественный полипоз желудочно-кишеч­ного тракта с инвагинациями и кровотечениями), гемохроматозом Реклингхаузена—Труссо (пигментный цирроз печени с высоким уровнем сывороточного железа), пеллагрой (характерны три “Д” - дерматит, деменция, диарея), нейрофиброматозом Реклингхаузена (пигментация кожи над невриномами), профессиональными интоксикациями (работа с цветными металлами - см. ниже), педикулезом (расчесы), неспецифическим язвенным колитом и порфириями(см. выше).

Феохромоцитома, хромаффинома (доброкачественная или злокачественная), феохромобластома (при злокачествен­ном характере опухоли), параганглиома - неопластическое заболевание, обусловленное избыточной секрецией катехола­минов опухолью мозгового вещества надпочечников или вне надпочечниковой локализации. Феохромоцитома - важная причина вторичной артериальной гипертензии. Частота ее не менее 2 : 1 ООО ООО населения и типична для возраста 30-50 лет, но встречается она и у подростков (впервые описана как раз у 18-летней девушки).

Хромаффинома - собирательный термин, которым называют как доброкачественные, так и зло­качественные опухоли мозгового вещества надпочечников, параганглиев или симпатических ганглиев. Доброкачественная хромаффинома (90% случаев) именуется феохромоцитомой, а злокачественная (остальные 10% случаев) - феохромоО- ластомой. Гиперпродукция катехоламинов возможна и в ганглионевромах.

В России впервые прижизненно распознал феохромоцитому выдающийся отечественный кардиолог Г.Ф. Ланг, а подтвердил этот диагноз на операции не менее выдающийся отечественный хирург С.И. Спасокукоцкий. Классическая триада феохромоцитомы - “тахикардия – потливость– головная боль ”. Основной симптом болезни артериальная гипертензия (при дофаминовой феохромоцитоме давление может не повышаться). Феохромоцитома веро­ятна у худощавых пациентов с холодными конечностями и багрово-красными сторонами тыла кистей, стоп, голеней и ко­леней, с выраженной потливостью и кризовым течением арте­риальной гипертензии. При кризах возникают тревожное со­стояние с неподдельным страхом (избыток адреналина - “гор­мона тревоги”), эмоциональная лабильность, слуховые и зри­тельные галлюцинации, психическая дезориентация, дизарт­рия и даже эпилептиформные судороги. Зрачки обычно рас­ширены (мидриаз), возможны диплопия и временное ухудше­ние зрения из-за расстройств аккомодации и ишемии сетчатки. Лицо может быть мертвенно-бледным, а кожа - мокрая, “гуси­ная”.

Заболевание течет циклически с постоянно учащающимися кризами - от 1-2 раз в месяц до десятков раз в сутки и чем дальше, тем чаще продолжительность катехоламиновых атак от 5 мин до суток и более. Криз можно спровоцировать физи­ческим и нервным перенапряжением, ушибом живота, повы­шением внутрибрюшного давления (обильная пища, кашель, сильный смех, дефекация, мочеиспускание), тряской ездой, введением в десну перед удалением зуба содержащих адрена­лин анестетиков. Опасен прием продуктов, богатых амино­кислотой тирозином, либо ее амином - тирамином, - шоколад, сыр в больших количествах, красное вино (в частности, кьян­ти) - или фенилаланином (кока-кола и ее аналоги).

Пароксизмы выражаются во внезапных приступах гипер­тензии (систолическое АД — до 320 мм рт. ст.!) с потемнением в глазах, головокружением, мигренейодобной головной бо­лью, сердцебиениями, тахиаритмией, дрожью в теле, жаром, а затем - проливным холодным потом. Появляются давление в груди, боли в сердце, пояснице и животе, онемение или оцепе­нение конечностей, жажда, слюнотечение, рвота, частые по­зывы на мочеиспускание (поллакиурия). Для криза характер­ны лейкоцитоз, эритроцитоз, лимфоцитоз, эозинопения, высо­кая СОЭ, повышается свертываемость крови.

При феохромоцитомных кризах всегда отмечается гипер­гликемия (контринсулярный эффект катехоламинов). После криза в моче часто обнаруживается глюкоза. Криз обычно за­канчивается падением АД, лицо краснеет, пульс замедляется, пациент испытывает гиперсаливацию, тошноту, рвоту, отдели ется много мочи (как после приступа пароксизмальной тахи­кардии). Между приступами самочувствие может быть вполне нормальным, даже при наличии артериальной гипертензии.

Катехоламиновый криз может наступить даже во время зубоврачебных манипуляций (стресс), но особенно после анестезии с использованием адреналина или адреномиметиков, которые больным феохромоцитомой абсолютно противопо­казаны. Этим больным также противопоказаны гормоны щитовидной железы (левотироксин, трийодтиронин и их аналоги), которые у них также могут спровоцировать феохромоци- томный криз.

Нетрудно поставить диагноз с первого взгляда и больным iпатологией щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб, болезнь фон Базедова, базедова 'болезнь (термин, употребительный в Европе, особенно в Германии, Австрии и в странах Восточной Европы,), болезнь Грейвса (в Англии и ее бывших колониях, включая США), болезнь Перри (в Ирландии), болезнь Флаяни (в Италии), экзофталъмический зоб, аутоиммунный тиротоксикоз - системное мультиорганное аутоиммунное расстройство, основными про­явлениями которого являются сочетание выраженных гиперироза и гиперплазии щитовидной железы, а также офтальмопатия и кардиомиопатия.

Заболевание встречается в среднем у 0,2-0,5 % населения, чаще болеют женщины (84%) в возраете 10-40 лет. На подростковый возраст приходится до 24% болезни, что в 3-4 раза чаще, чем у детей.

Ф. Мёбиус (1846) сформулировал “мерзебургскую триаду (по названию г. Мерзебурга, где жил и работал первооткрыватель болезни К.А. фон Базедов), согласно которой зоб, экзоф­тальм, а также кардиомиопатия (в оригинальной трактовке –«тахикардия») составляют важнейшие симптомы болезни. Ей чаще предшествуют инфекции, чем психотравмы. Разре­шающими факторами могут выступать черепно-мозговые травмы, гиперинсоляция и др.

Вся клиническая картина болезни в основном зависит от аутоаллергического процесса. Установлено, что и гипертироз, и гиперплазия щитовидной железы, и поражение глаз и серд­ца, а также многие другие симптомы при болезни фон Базедо­ва имеют аутоиммунное происхождение.

Основные эффекто­ры болезни - тиростимулирующие аутоантитела, открытые в 1956 г. новозеландцами Д. Эдамсом и X. Пьюрвзом как “дли­тельно действующий стимулятор щитовидной железы”. Это иммуноглобулины класса IgG. Мишенью этих аутоантител является ганглиозидная часть рецептора ТТГ (Мэнли С. и со­авт., 1974). Тироидстимулирующие аутоантитела спо­собствуют активации цАМФ-зависимых и фосфатидил-инозитоловых посредниковых механизмов в клетках-мишенях, воспроизводя, таким образом, действие ТТГ в “продлённом” варианте.

Под их влиянием активизируются захват йода, рабо­та пероксидазы тироцитов, йодирование тироглобулина, на­копление коллоида и его пиноцитоз и, наконец, освобождение тироидных гормонов в кровь.

При их избытке вначале возни­кает гипертироз, а затем - тиротоксикоз с потерей массы тела, иногда весьма значительной.

В диагностике болезни важное значение имеет осмотр лица больных,в частности - характерные глазные симптомы (эндокрин­ная офтальмопатия), симптом Краузе (блеск глаз), пучеглазие {экзофтальм), симптом Штельвага (редкое мигание).

Важнейшее значение в диагностике любого тиротоксикоза имеет симптом Мёбиуса (нарушение конвергенции глаз - неспособность долго фиксировать глаза в сведенном состоя­нии), который рано появляется и может быстро исчезать при тиростатической терапии.

Наблюдаются характерная припух­лость век и гиперемия конъюнктив. Нередки слезотечение, давление и рези в глазных яблоках, чувство попавших в глаза “соринок” или "песка”, светобоязнь.

Вследствие экзофтальма возникают симптомы: Дельримпля (широкие глазные щели), Грефе (симптом заходящего солнца - отставание верхнего века от радужки при взоре вниз), Кохера (обнажение участка склеры при взоре вверх), креста Стасинского (прорастание мелких кровеносных сосудов в стекловидное тело обоих глаз в виде креста при тяжелом экзофтальме), Жоффруа (неспособность наморщить лоб), Еллинека (гипер- пигментация век) и др.

Возможность поставить диагноз болезни фон Базедова с первого взгляда на лицо больного убедительно доказывают М. Юлес и И. Холло (1967):

"Глаза и окружность глаз выдают заболевание. Выражение лица у больных представляет собой характерную смесь живости и оцепенения; лицо обнаруживает живую мимику и одновременно с этим маскообразный взгляд. Есть что-то общее в выражении лица у больных паркинсонизмом и базедовой болезнью с той лишь разницей, что у последних, в отличие от больных паркинсонизмом, никогда нет полного отсутствии мимики. "Испуганный'' взгляд является очень характерным для базедовой болезни.”

Кожа обычно нежная, тонкая, теплая и влажная, как у новорожденного, типичны влажные и горячие ладони. Нередки возникает зуд кожи. Реже наблюдается аутоиммунная претибиальная отечная дермопатия (утолщение и отечность кожи передней поверхности голеней по типу “апельсиновой короч­ки” с зудом и даже эритемой). Действие избытка трийодтиронина и тироксина (Т₃ и Т₄) на спинной мозг проявляется дрожью всего тела (симптом "телеграфного столба”), но особенно тремором пальцев рук (симптом Шарко-Мари).

Часто появляется жажда, что может быть обусловлено большими потерями воды при постоянной потливости и в некоторых случаях вторичным по отношению к тиротоксикозу преходящим симптоматическим сахарным диабетом.

Бывает рвота. Стул учащается до нескольких раз в сутки, но он обычно оформленный, реже - кашицеобразный. Поносы не характерны.

При тяжелом течении запущенной базедовой болезни может развиться крайне выраженный системный эффект тироидных гормонов - тиротоксический криз (тиротоксическая кома) с серьезным прогнозом заболевания.

При неудачной операции по поводу базедовой болезни возможны ятрогенные гипотироз, гипопаратироз, парезы возвратного нерва с афонией.

У больных с болезнью фон Базедова возникает ряд стоматологических симптомов и проблем. Тироидные гормоны способствуют гиперэкспрессии рецепторов катехоламинов. Поэтому при перевесе симпатической нервной системы у лиц с гипертирозом и тиротоксикозом бывает слюнотечение. Возникает дрожание высунутого языка и сомкнутых век - симптом Розенбаха. Если у новорожденного уже имеются натальные эубы, то можно предполагать наличие у матери во время бере­менности тиротоксикоза, ускорившего их прорезывание.

По­казано, что прием беременными женщинами избытка йода сопровождается транзиторным повышением ТТГ в пуповинной крови (Новаес М. и соавт., 1994) и способствует гипертирозу у новорожденного.

Так как у предрасположенных к аутоиммун­ным тиропатиям лиц йод может провоцировать болезнь фон Базедова, становится ясно, что применение йодосодержащих препаратов (амиодарона, кордарона, калия йодида, витамин­но-минеральных композиций с йодом, например, поливитами­нов “Матерна”, предназначенных, по иронии судьбы, беременным женщинам) должно строго контролироваться.

Гипертироз ускоряет прорезывание не только молочных зубов. Есть сведения о том, что при тиротоксикозе и постоянные зубы прорезываются раньше и склонны к множественному кариесу, который связан с повышенным выделением кальция из орга­низма таких больных.

Обильное потение и продолжительная малая субфебрильная температура порождают сухость во рту и жажду, особенно при вторичном симптоматическом сахар- ном диабете. При тиротоксическом кризе наблюдаются растройства речи, обусловленные бульбарным параличом.

Токсическая аденома щитовидной железы, тиротоксическая аденома, при многоузловом характере гиперплазии щито­видной железы - токсический мультинодулярный зоб (болезнь Пламмера) - формы гипертироза, не связанные с аутоиммунной болезнью фон Базедова.

Токсическая аденома щитовидной железы - доброкачест­венная ее опухоль, продуцирующая (автономно от влиянии гипофиза или антител!) тироидные гормоны и протекающая с клиникой выраженного тиротоксикоза, причем ее гормональная активность значительно подавляет в гипоталамо-гипофиарном нейросекреторном комплексе продукцию ТТГ и тиралиберина.

Токсическая аденома – редкое заболевание, им чаще болеют женщины. Она представляет собой, как правило, одиночный гиперпластический узел, локализуется обычно в одной из долей железы, реже - в перешейке и может достигать 6 см в диаметре и 50 граммов весом.

Множественные токсические аденомы называют болезнью Пламмера (PlummerH.S.). Клинику заболевания определяет преимущественная продукция аденомой трийодтиронина (Т₃). Чем больше его секретируется, тем сильнее подавляется продукция ТТГ (часто до неопределяемых значений, до нуля!). Опухоль развиваетется медленно, годами, часто протекает скрытно, с длительным латентным периодом. В ¹/₃ случаев токсической аденомы возхникает выраженный тиротоксикоз с преобладанием симптоов со стороны поперечно-полосатой мускулатуры, включая значительное поражение сердечной мышцы, так как трийодтиронин имеет в ней множество рецепторов, в том числе - ядерных.

Поэтому в клинике заболевания лидирует тахикардия с частыми аритмиями - пароксимальной тахикардией, но особенно - с мерцательной аритмией, которая может быть первым его симптомом и, при наличии признаков тиротоксикоза, считается, по сути, патогномоничной для токсической аденомы.

При токсической аденоме в крови никогда не обнаруживают антитироидных аутоантител .Поэтому, в отличие от болезни Базедоваи других аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, при токсической аденоме никогда не бывает такого аутоаллергического симптома, как экзофтальм, хотя в фазе тиротоксикоза возникают нарушения конвергенции I глаз - симптом Мёбиуса, а иногда - симптом Грефе. Вслед- ствие этого выраженный тиротоксикоз без экзофтальмана нацеливает диагноз на токсическую аденому щитовидной железы (экзофтальм, вызываемый действием аутоантител и липокинов на ретробульбарные адипоциты всегда подозрителен на болезнь фон Базедова!).

Стоматологические проблемы при токсической аденоме щитовидной железы практически неотличимы от таких же проблем при болезни фон Базедова. Операция по поводу токси ческой аденомы щитовидной железы может омрачиться ятрогенным парезом возвратного нерва или тетанией - гипопаратирозом с соответствующими проявлениями в клинике (см. ниже).

Рак щитовидной железы — злокачественное новообразо­вание из эпителиальных клеток данного органа. Эта форма неоплазии не является самой частой в практике онколога, но сле­дует помнить, что это - самое частое злокачественное заболе­вание у подростков.

Тироидный рак - результат серии сомати­ческих мутаций в клоне тироцитов, делающих клетки бес­смертными и автономными и придающих им атипизм. Любые мутагенные факторы, включая радионуклиды, особенно - йодные, могут способствовать их возникновению. Дифференцированный рак щитовидной железы может быть вообще бессимптомным, за исключением наличия узла в щитовидной железе. Поэтому нередко узел впервые находят при профилактических осмотрах, при ультрасонографии щитовидной желзы. Течение болезни медленное, особенно при дифференцированном раке. Часто нераспознанный при жизни рак щитовидной железы - находка при аутопсии.

Жалоб обычно нет, если опухоль не давит на соседние opганы и гормонально неактивна.

Поэтому для стоматолога представляет интерес важный симптом рака щитовидной железы - осиплость голоса. Определенные трудности для диагностики создает рак эктопически расположенной (аберрантной) щитовидной железы - в корне языка. В таких случаях может наблюдаться макроглоссия, чувство инородного тела во рту, расстройства глотании (дисфагия) и речи (дисфония).

Из-за поверхностного расположения и близости к полости рта и JIOP-органам, которые зачастую служат воротами и рзервуаром инфекционных возбудителей, а также в силу noстоянной физиологической продукции в тироцитах агрессивных свободных радикалов, необходимых для нормальной функции щитовидной железы, последняя часто бывает |ареной воспалений.

Подострый тироидит (синонимы - гранулематозной тироидит, гигантоклеточный тироидит, псевдогранулематозный тироидит, подострый струмит, тироидит де Kepвена) - индуцируемое вирусной инфекцией ограниченное поражение щитовидной железы по типу ГЗТ с образованием в ней гигантоклеточных гранулем. Заболевание описано в 1904 г. швейцарским хирургом Ф. Де Кервеном (Quervain de F).

Оно чаще встречается в весеннем и осенне-зимнем периодах, поражает 0.2-0.7 % населения, имеет вирусную этиологию (грипп, аденовирусы, некоторые серотипы вирусов кори и свинки, ВЭБ) и чаще поражает женщин 30-50 лет, носительниц антигенов ГКГС - В₃₅ и DR₅.

К его возникновению могут быть причастны возбудители болезни кошачьих царапин (фелиноза) – Bartonella henselae и Afipia felis.

Подострый тироидит развивается обычно через 2-3 нед после инфекций. Отмечается ответ острой фазы с изменением функции щитовидной железы в зависимости от стадии и тяжести процесса (вплоть до тиротоксикоза). Лейкоцитоз, свойственный подострому тироидиту де Кервена, сопровождается выраженным ускорением СОЭ. Железа может увеличиваться, в том числе - асимметрично, и приобретать узловатую консистенцию.

В биоптате обнаруживаются инфильтрат, содержащий нейтрофилы и небольшое количество лимфоцитов и макрофагов, характерны деформация и разрыв тироидных фолликулов, а вокруг них несомненный признак продуктивного воспаления, управляемого медиаторами ГЗТ - гранунемы с многоядерными гигантскими клетками типа Лангерханса - характерный морфологический признак подострого тироидита.

В крови в невысоких титрах можно обнаружить аутоантитела к тироглобулину, играющие, скорее, свидетельскую, чем патогенетическую роль.

Больные этим недугом к врачу обычно обращаются поздно, через 1-2 нед, успев без эффекта полечиться домашними средствами “от боли в шее”. Боли возникают в результа- те растяжения капсулы щитовидной железы при ее смешанной нейтрофильно-мононуклеарной инфильтрации и могут имитировать зубную боль. Чаще думают об ангине и обращаются прежде всего к ЛОР-специалисту из-за ведущего симптома - сильных, стреляющих болей в шее в проекции щитовидной железы с характерной иррадиацией в затылок, уши, нижнюю челюсть.

Другими жалобами в порядке их убывания по частоте являются: выраженная общая слабость, повышение температуры (до 40°С), профузная потливость (общий гипергидроз, особенно по ночам), сердцебиения, по худение, дисфагия, внутренняя дрожь, тремор пальцев рук. кашель, чувство жара, головная боль, судороги, плаксивость (Строев Ю.И., Мамкуонг Б., 2003).

Увеличенная щитовидна железа резко болезненна при пальпации. Лимфоузлы не уве­личиваются. Боли в шее усиливаются при глотании, кашле, поворотах головы. Возникают покраснение кожи, изможден­ный внешний вид.

При подостром тироидите бывают транзиторные тиротоксикоз или гипотироз. Иногда заболевание трансформируется в хронический аутоиммунный тироидит (см. ниже).

Для подострого тироидита характерен быстрый и высокий лечебный эффект от преднизолона, этот феномен эф­фективности кортикостероидной терапии можно считать патогномоничным симптомом данной болезни.

Гипотироз (синонимы - тироидная недостаточность, гипотироидизм, микседема - при наличии отеков), кретинизм (при сочетании гипотироза с психоинтеллектуальными рае стройствами) - это клинический синдром, возникающий при снижении или полном отсутствии функции щитовидной желе­зы.

Диагнозу “врожденный гипотироз” соответствуют спорадический кретинизм или болезнь Фагге, а ювенильный гипотироз или гипотироз взрослых известны как болезнь Галла.

Гипотироз встречается очень часто - у 5-10 % населения любых возрастов с тенденцией к учащению в последние годы. Его частота у новорожденных - 1:4000.

Гипотироз может быть первичным, вторичным, третичным, а иногда говорят и о четвертичном гипотирозе (см. ниже). В 95% случаев поражение щитовидной железы первично и касается тироцитов, и только 5% случаев гипотироза являются вторичными (связанными с гипоталамо-гипофизарными дисфункций

Редко встречается внежелезистый гипотироз (синдром Рефетова), вызванный наследственным дефектом одного из подтипов тироидных рецепторов, преимущественно в печени и почках.

Первичный гипотироз возникает в результате различных форм прямого поражения щитовидной железы: среди них врожденные ее аплазия или гипоплазия, дефекты синтеза Т₃ и Т₄, изменения паренхимы органа при остром, подостром и ау- гоиммунном тироидитах, после тотальной или субтогальной резекции щитовидной железы, в результате ее малигнизации, при дефиците йода в воде и пище (эндемический зоб), а также ятрогенные (при передозировке тиростатиков, радиоакгивного йода).

Дефицит ТТГ или пангипопитуитаризм (синдромI Шихана) вызывают вторичный гипотироз.

При дефиците гипоталамического тиролиберина говорят о третичном ги- I потирозе.

При пониженной продукции церебральных нейропептидов может возникать четвертичный гипотироз.

Может быть пониженная чувствительность тканей к Т₃ и Т₄ или дефицит конверсии Т₄ в Т_} (и наоборот).

Первичный гипотироз бывает врожденным (наследственные дефекты тироцитов, атироз или дисгенезия щитовидной железы у новорождённых детей от матерей, получавших при беременности избыток йода или тиростатиков).

Представляют клинический интерес ранняя и врожденная формы (с нарушением психоинтеллектуального развития - кретинизм) и поздняя форма приобретенного гипотироза – микседема.

Обе формы протекают с компенсаторной гиперплазией железы и общими клиническими проявлениями гипотироза.

Кретин - термин, связанный со старофранцузским словом “cretien” I (христианин), что означает “Христов человек”, “божий”, “убогий” (“юродивый”).

В профессиональном языке медиков кретинами называют людей, не способных самостоятельно заботиться о своих нуждах в силу гипотироза.

При недостатке тироидных гормонов страдает дифференцировка головного мозга, нарушается не только генез короткоживущих РНК, связанных с формированием энграмм памяти, но и само образование синаптических связей в формирующемся мозге.

Поэтому врожденный и ранний гипотироз вызывают глубокое слабоумие, и поздние приобретенные формы - снижение интеллекта.

Большая часть случаев первичного гипотироза - это результат различной приобретенной патологии щитовидной железы. В большинстве районов мира, где нет эндемического дефицита йода в почве и воде, главная причина прогрессирующего гипотироза - разрушение тироцитов вследствие хронического аутоиммунного тироидита Хасимото(см. ниже).

В удаленных от моря континентальных горных и болотистых районах гипотироз бывает следствием недеструктивной гипофункинм тироцитов из-за эндемического йодного дефицита.

Надо иметь в виду, что нормальная функция щитовидной железы не может быть обеспечена даже ценой компенсаторной ее гиперплазии, если суточное поступление йода не превышает 80 мкг.

Это ведет к эндемическому зобу с исходом в гипотироз.

В результат нарушается функция центральной нервной системы, возниют обменные расстройства (особенно характерна гиперхолестеринемия!) и формируется слизистый отек различных органов и тканей. При гипотирозе отекают все ткани, поэтому утолщаются кожа, подкожно-жировая клетчатка и слизистые оболочки. Кожа всегда сухая (потовые и сальные железы рабатают плохо), локти и коленки - шершавые, как наждачная буvмага. На стопах часто появляются болезненные трещины и натоптыши.

Характерно, что больные гипотирозом практически совершенно не потеют, даже в сауне.

Патогномоничиым признаком гипотироза является то, что микседемные отеки не оставляют вмятин после надавливания пальцем, так как они обусловлены не водой, а накоплением гидратированных протеогликанов, по этой же причине гипотироидные отеки практически почти не реагируют на диуретики. Достаточно вспом­нить яркое описание случая гипотироза у валлийского шахте­ра в произведении английского писателя-врача Арчибальда Джозефа Кронина “Цитадель”:

«...Доктор Мэнсон подошел к Имрису и в первую минуту едва узнал его. Перемена была не такая уж резкая, это был тот же человек, но черты его лица как-то неуловимо искази­лись. Лицо имело отечный вид, ноги распухли, кожа приняла восковой оттенок, только на носу выделялось красноватое пятно. Весь он был какой-то вялый, точно сонный... Глядя на опухшее лицо на подушке и ломая голову над решением этой загадки, доктор Мэнсон инстинктивно протянул руку и до­тронулся до лица Имриса, подсознательно отметив при этом, что нажатие пальца не оставило вмятины на отечной щеке... И вдруг с быстротой молнии в его мозгу возникла догадка. По­чему отек не давал углубления под давлением пальца? Да по­тому — сердце у него так и подпрыгнуло! - потому что это вовсе не отек, а микседема!.. Наклонясь, Мэнсон взял руку Имриса. Да, кожа сухая, шершавая, пальцы немного утолщены к концам. Температура ниже нормальной. Он методически проделал осмотр, подавляя в себе каждый новый порыв вос­торга. Все признаки, все симптомы сходились так же точно, как элементы сложной загадки-головоломки. Бессвязная речь, сухость кожи, лопатообразные пальцы, опухшее лицо, потеря памяти, замедленность соображения, припадки раздражи­тельности... Затем он пошел позвонить по телефону в Кар­дифф, чтобы прислали препарат щитовидной железы... ”

Отек и непроходимость носослезного канала вызывают при гипотирозе слезотечение, особенно зимой, на холоде.

Из-за отека и утолщения голосовых связок грубеет голос, что обра­щает на себя внимание, особенно у женщин. В надключичных областях, на тыле кистей и стоп появляются отечные поду­шечки. С трудом надеваются и особенно тяжело снимаются кольца. Волосы становятся сухими, ломкими, не поддаются укладке, истончаются и грубеют, секутся и выпадают вплоть до полного облысения.

Обращает на себя внимание и то, что у всех пациентов (даже с легкими проявлениями гипотироза!) в анамнезе наблюдаются более или менее частые и болезненные эпизоды прикусывать (до крови) слизистых щек, губ или языка (особенно при употреблении жевательных резинок).

В результате зубным врачам иногда приходится даже удалять у таких пациентов “лишние” участки щек в виде характерных, образующихся в результате многократных прикусов, “бахромок”.

Одновременно на отечном большом языке можно выявить симптом фестончатого языка отпечатки от зубов (см. выше). Прикусывания щек, губ и языка при гипотирозе становятся столь обыденными, что им не придают особого значения и расценивают как результат неправильно растущих зубов, неудачных протезов, т.е. как следствие стоматологических проблем.

Уже после непродолжительного лечения гипотироза тироидными гормонами симптом прикусывания щек быстро исчезает, но затем вновь появляется - при недостаточной их дозе, повышении потребности организма в тироидных гормонах или при самовольном прекращении лечения.

По нашему мнению, этот симптом может служить одним из самых ранних признаков гипотироза и неплохим клиническим критерием адекватности дозы тироидных гормонов.

Стома­тологи, которым чаще врачей других специальностей приходится осматривать у пациентов полость рта, могут и должны быть первыми, кто будет распознавать гипотироз и направлять таких пациентов к эндокринологу (Строев Ю.И., 2003).

Мимика у больных обычно бедная. Лицо глуповатое, одутловатое и сонное. Может быть отечность век, кистей и стоп дистальных отделов предплечий и голеней (микседемные “браслеты”).

Гидрофильные скопления протеогликанов в коже, подкожном жире, слизистых, языке (макроглоссия), голосо­вых связках и внутренних органах задерживают воду и спо­собствуют слизистому отеку и утолщению кожи, огрублению лица, низкому хриплому тембру голоса (этот симптом зависит и от сдавливания зобом возвратного нерва).

Ногти растут мед­ленно, ломкие, слоятся и даже деформируются.

Из-за большо­го, отечного языка речь становится маломодулированной, за­медленной, невнятной (“каша во рту”). Снижаются вкусовые ощущения.

Больные становятся инертными, медлительными, неуклю­жими, неповоротливыми (“увальнями”), заторможенными, сонливыми днем и плохо спящими по ночам.

У них возникают вспышки немотивированной злобы, гнева, они вязки в обще­нии, постоянно зябнут, тепло одеваются, спят в любую погоду под теплым одеялом и нередко в шерстяных носках. У них пропадает аппетит и появляются запоры. Вследствие отека ев­стахиевых труб и внутреннего уха нарушается слух. Как следс­твие полиэндокринного аутоиммунного синдрома при гипоти­розе аутоиммунного генеза может возникать выраженная ау­тоиммунная В_р- фолиево-дефицитная анемия. За счет гипо- гироидного каротиноза и анемии кожа больных становится субиктеричной, а больные приобретают типичный хабитус, отмеченный венгерскими клиницистами М. Юлесом и И. Хол­ло (1967):

“Микседема, как вообще все заболевания щитовидной же­лезы, "написана ” именно на лице, диагноз можно прочитать в глазах и вокруг, рта больного... Тот, кто не распознавал ее с первого взгляда и даже не думает о возможности микседемы, тот и впоследствии не будет давать правильную оценку данным различных исследований и склонен будет рассматри­вать понижение вольтажа на ЭКГ как проявление повреж­дения миокарда, повышенный уровень холестерина начнет объяснять атеросклерозом, и если в моче обнаруживается белок, то нефрозом, а анемию оценит как злокачественнац малокровие.”

Врожденная болезнь Фагге (спорадический кретинизм) это второе по частоте кретиноидное заболевание после эндемического кретинизма. Для него характерны переношенная беременность, вес плода - более 4 кг, у новорожденных наблюдается вялое сосание груди, но с хорошей прибавкой веса, поздние отторжение пупка и задержанное прорезывание зубов, поздние сидение и стояние, такие дети на редкость спокойны, постоянно спят, созревание их скелета задерживается. Говорить начинают лишь в 3-4 года.

Позже у них появляются мышечная гипотония, большой язык, одутловатое лицо, “поросячьи” глаза, выпяченный живот, седловидный нос, желтоватая кожа, взъерошенные волосы, надключичные микседематозные подушечки, гипотермия и брадикардия.

Конечности укороченные, выражение лица глупое, тупое, злое.

Зубы беспорядочные. Щитовидная железа обычно не прощупывается. Задержка умственного развития достигает иногда полной идиотии.

Больные ворчливы, злопамятны, взрывчаты, речь невнятная, походка неуклюжая, раскачивающаяся (Юлес М., Холло И., 1967).

При приобретённом ювенильном гипотиррозе диспропорции скелета не так заметны, но постоянные зубы также прорезываются поздно.

При дефиците поступления в организм неорганического йода и других микроэлементов развиваются эндемический зоб и гипотироз (эндемический кретинизм).

При эндемически кретинизме играет роль наследственность. Щитовидная же- леза под влиянием гиперсекреции ТТГ компенсирует продукцию гормонов за счет своей гиперплазии: чем выше дефитит йода, тем скорее возникает эндемический зоб. В его формировании имеют значение пубертат, беременность и болезни, когда растет потребность в гормонах щитовидной железы.

Уже на ранних его стадиях имеется гипофункция щитовидной железы: отставание

общего развития, анемизация, нарушения репродуктивности, иммунитета.

Эндемические кретины низ­корослые (90-110 см), с непропорциональным скелетом, неуклюжие, ходят “вразвалку”, часто косноязычны и тугоухи (до глухонемоты). Череп может быть как небольшим, так и ненормально огромным, с низким, скошенным лбом. Шея короткая и толстая, губы толстые. Лицо их с седловидным носом одутловатое, бледное, морщинистое, что придает ему старческое выражение, экзофтальма не бывает. Выражение лица тупое. Нередки аденоиды. Кожа сухая, серовато-желтая, утолщена, собенно в области голеней. Часто имеется пупочная грыжа. Волосы грубые, но не ломкие. Вообще эндемические кретины лысеют редко, но рост волос слабый. Наружная треть бровей часто выпадает (симптом Леви-Хертога). Наблюдаются общая вялость, зябкость, запоры, брадикардия.

У здоровых людей потребность в йоде составляет 120-300 мкг в сутки, что обеспечивает нормальный синтез Т₃ и Т₄. Экскреция йода с мочой составляет 100-200 мкг в сутки.

При потреблении йода в количестве ниже 100 мкг в сутки возникает зоб. Клиника зависит от размеров зоба, симптомов его компрессионного воздействия на ткани и степени гипотироза.

Однако привести к узловатому зобу, аутоиммунному тироидиту, подострому тироидиту, гипотирозу и даже кретинизму может некорректная йодная профилактика.

Практически важно, что очень высокое поступление йода в железу ингибирует органификацию и спаривание йодтирониновых остатков тироглобулина (эффект Вольфа - Чайкова).

Поэтому применение боль­ших доз йода в течение длительного времени может вызвать гипотироз и зоб (“йодная микседема”).

Как уже упоминалось выше, при гипотирозе различного происхождения наблюдается разнообразная орофациальная патология. Язык и губы при гипотирозе утолщаются, особенно это относится к спорадическому кретинизму Фагге.

Прорезывание молочных зубов у детей с гипотирозом запаздывает частота кариеса молочных зубов чрезвычайно высокая.

Нос постоянные зубы также прорезываются с опозданием. Они маленькие, атрофичные, растут неправильно.

Вследствие гипоплазии эмали на них часто наблюдаются поперечные борозды желтого цвета.

Если у таких детей вовремя начать лечение тироидными гормонами, то дефекты развития зубов и кариес уменьшаются.

У взрослых больных с гипотирозом появляется тенденция к кариесу и периодонтиту (Николов Ст., 1979) .

Слизистая ротовой полости обычно утолщена, сухая (из-за гипосаливации) и бледная.

Вследствие мукоидного отека язык большой, движения его затруднены. По краю языка отмечаются отпечатки зубов.

Позднее прорезывание постоянных зубои, кариес и периодонтит в значительной степени связаны у больных гипотирозом с гипокальциемией вследствие нарушении всасывания кальция (см. ниже).

При врожденном и раннем гипотирозе прикус неправильный. Вообще нарушение развития прикуса связано с неполноценной работой гипофизарно-тироидной системы. Так, позд­нее прорезывание молочных зубов характерно для гипопитуитаризма и гипотироза.

При гипопитуитаризме зубы плохо и беспорядочно располагаются один возле другого, клыки обычно узкие, резцы имеют нормальные размеры, характерен синеватый оттенок зубов.

При гипотирозе медиальные резцы долгое время остаются единственными, поэтому во рту ребенка наблюдаются большие, лопатообразные зубы. Когда же прорезываются латеральные резцы, то для них уже не хватает места, и они остаются очень узкими.

При евнухоидизме, который сочетается с вторичным гипофизарным гипотирозом, иногда отсутствуют латеральные резцы.

Плохое состояние зубов при гипотирозе объясняют не только нарушением отложения кальция, но и низким интеллектом таких больных, вследствие чего они не учатся или перестают ухаживать за зубами и полостью рта (Юлес М., Холло И., 1967).

Заслуживает описания полость рта при йодизме. В пос­леднее время в России ширится кампания по навязыванию на­селению йода без учета в нем истинной потребности.

Всем людям как с патологией щитовидной железы, так и без тако­вой стали огульно прописывать морскую капусту (ламина­рию), йодированную соль и различные йодсодержащие препа­раты и пищевые добавки (“Йодомарин”, “Йод-актив” и др.). Однако, как указывалось выше, йод является гаптеном и при взаимодействии с белками и нуклеиновыми кислотами орга­низма способен вызвать иммунный ответ и даже аллергию. На этой почве у склонных к аллергии индивидов при продолжи­тельном лечении даже небольшими дозами йода и его солей возникает клиника отравления йодом (йодизм).

В основе йодизма лежит облитерирующий иммунопатоло­гический тромбоангиит и воспаление слизистых оболочек, через которые выделяется избыток йода (носовые пазухи, ды­хательные пути) - Скальный А.В., Рудаков И.А., 2004.

Для него весьма характерна так называемая йододерма. Больные начинают жаловаться на бессонницу, мучительные боли в об­ласти тройничного нерва, на сердцебиения, повышенную возбудимость, иногда - на похудение.

Самой частой и типич­ной формой йододермы являются йодистые угри, реже - раз­личные сыпи, похожие на крапивницу, краснуху, коревую и скарлатинозную экзантему, рожистое воспаление, вакцинную сыпь, узловатую эритему, пурпуру, экзему и даже ограничен­ную гангрену.

При поражении полости рта и носа возможны кровотеченияи воспалительные изменения слизистых оболо­чек зева, гортани, носа, лобных пазух, гайморовых полостей, век.

Может возникать слюнотечение, опухание миндалини, околоушных желез, сильнейший насморк без признаков про­студы, сильные боли в области лобных пазух, среднего уха, часто — нестерпимые головные боли, отек век, отечность и области гортани, выраженный бронхит, иногда - острый отек голосовой щели с клиникой ложного крупа.

При сопутствую­щем туберкулезе может начаться кровохаркание.

Желудок обычно не страдает, но аппетит исчезает, бывает рвота. Иног­да наблюдаются диспепсия и боли в кишечнике. При долгом применении йодистых солей может наблюдаться даже атрофия грудных желез и яичек, обостряется уретрит (Николаева В.. 1930).

Нарушается общее состояние организма (лихорадки, диспепсия, протеинурия). Доказано в экспериментах на жи­вотных, что потребление избытка йода усиливает аутоимму­нитет против антигенов щитовидной железы и способно спро­воцировать аутоиммунный тироидит.

Таким образом, врачи должны назначать пациентам йод только с учетом их аллергического анамнеза, а при возмож­ности - и гаплотипа ГКГС.

Лица с тиропатиями, а также члены их семей - носители антигенов DR3, DR5, В8 - не должны злоупотреблять йодом (Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2004; Чу рилов Л.П., Строев Ю.И., 2006).

Своеобразное поражение всех органов и систем, включая и полость рта, возникает при нарушении фосфорно-кальциево магниевого метаболизма, которое сопровождает патологию околощитовидных желез.

Хроническая гипокальциемия всегда развертывается в характерную клиническую картину, дающую ряд стоматологических и смежных симптомов.

Причиной хронической гипокальциемии чаще всего являются первичный гипопаратироз, псевдогипопаратироз, вторичный гипопаратироз при хронической почечной недостаточности, рахите, гипомагниемии (Роттс Дж.Т., 1994).

Характерно повышение нервно-мышечной возбудимости с тетанией. При тетании пациент испытывает периферические и периоральные парестезии, имеется карпопедальный спазм. Порой развиваются судороги, бронхоспазм и ларингоспазм. Судороги провоцируются алкалозом, в том числе - дыхательным ацидозом (при гипервентиляции), а также гипомагниемией и гиперкалиемией.

В то же время ацидоз и гипокалиемия неспецифически снижают судорожную готовность.

При тяжелом хроническом течении гипопаратироз различного генеза вызывает нарушение развития зубов, ухудшение качества их эмали и ускоренный кариес.

В костях, в том числе - лицевого черепа, отмечаются проявления остеосклероза и остеомаляции, в базальных ганглиях головного мозга, связках, сухожилиях, сосудах отмечаются петрификаты, что может нарушать ликвородинамику и приводить к внутричерепной гипертензии.

Рано обызвествляются реберные хрящи. При начале в раннем детском возрасте, гипопаратироз у подростков ведет к низкорослости.

Гипопаратироз, тетания, тиропривная кахексия или teta­rnnia paralhyreopriva(после операций на щитовидной железе), спазмофилия (в педиатрии) - системное заболевание в результате снижения или полного отсутствия функции околощитовидных желез, нарушения всасывания кальция в кишечнике, а также в результате нечувствительности тканей к паратирокринину (по старой номенклатуре - паратгормону).

Заболевание выражается в абсолютной или относительнй паратироидной недостаточости, гипокальциемии и повышенной нервномышечной возбудимости с явным или скрытым судорожным синдромом. Частота заболевания - 2-3:1000 человек населения, она нарастает в пубертате, затрагивая преимущественно девушек. Гипопаратироз может развиваться как наследственное заболевание и как приобретенный синдром.

Наследственный гипопаратироз - редкое заболевание с постепенным началом и сопутствующими пороками развития. Он встречается в структуре синдрома Ди Джорджа, который возникает в ре­зультате гипоплазии тимуса и вызван хромосомной аномалией — делецией участка короткого плеча хромосомы 22.

Эта форма проявляется рано и сочетается с пороками сердца и тяжёлым смешанным иммунодефицитом из-за аплазии вилочковой железы.

Описаны также изолированные формы наследственного гипопаратироза - ауто- сомнодоминантная (с аномальной структурой паратирокринина), аутосомно-рецессивная (с мутацией первого интронд гена гормона, нарушающей его сплайсинг), а также сцепленная с Х-хромосомой (с неизвестным генным дефектом).

Одной из важнейших причин приобретенного гипопарагироза следует считать аутоиммунный паратироидит.

Пато­логия чаще протекает на фоне вовлечения в параллельный аутоаллергический процесс других органов.

Возникают сопутствующие аутоиммунные тироидиты, адреналиты, инсу- литы (иногда с исходом в инсулинозависимый сахарный диабет 1-го типа), а также недостаточность функций вовлеченных и процесс эндокринных желёз. Могут быть аутоиммунный amрофический гастрити и пернициозная анемия.

Данный синдром часто сопровождается кандидамикозом – в том числе поражающим полость рта, который связывают с нарушением функций Т-лимфоцитов (см. выше).

Обнаружен семейный наследственный полиэндокринный аутоиммунный синдром, при котором имеется раннее аутоиммунное поражение околощитовидной, щитовидной, половых и надпочечных желёз.

Важные причины гипокальциемии - беременность и лактация. Так, для роста плода требуется около 30 граммов кальция, особенно в третьем триместре беременности. Во время кормления ребенка ежедневное выделение грудного молока, в среднем составляющее 800-900 мл, требует материнскому opганизму дополнительно около 300 мг кальция в сутки.

Если поериод лактации длится до 6 мес, то дополнительная потреб­ность в кальции составляет около 50 г.

При эффективном лечении фиброзного остеита, а также быс­тром заживлении переломов развивается “синдром голодных костей”, и массированный отток кальция в скелет может вы­звать гипокальциемию, что необходимо корректировать под­держивающими дозами кальция.

Гипотироз и гипопаратироз часто сочетаются. Даже классические симптомы гипотироза со стороны производных эктодермы, включая зубы, в значи­тельной части являются результатом гипокальциемии вслед­ствие плохого усвоения кальция при дефиците тироидных гормонов (Строев Ю.И. и соавт., 1997, 2003, 2006).

Гипокальциемия может протекать явно и скрыто. Поэтому вся клиническая картина гипопаратироза тесно связана с ост­рым или хроническим его течением.

При хроническом тече­нии заболевания в клинике преобладают дистрофические рас­стройства эктодермальных тканей (кожи, волос, ногтей, зубов, хрусталиков глаз), а при остром - доминируют признаки яв­ной или скрытой тетании.

Основной лабораторный симптом болезни - снижение уровней общего и ионизированного каль­ция в крови до критических цифр и реципрокное повышение уровня неорганического фосфора.

При явной тетании перед приступом возникают ауры, как при эпилепсии (онемение и покалывание в конечностях, фиб­риллярные подергивания мышц, дисфагия, одышка), а сам приступ может протекать как истинная эпилепсия (с потерей сознания и прикусыванием языка).

Судороги возникают спон­танно и неожиданно (например, во время зубоврачебных мани­пуляций), поражают симметричные мышцы (чаще - верхних конечностей) и достаточно однотипны по виду (“рука акуше­ра”, “конская стопа”, “рыбий рот” и т. п).

Судороги туловища и шеи - редки. Судороги могут часами рецидивировать, захватывать лишь одну половину тела, как при джексоновской эпилепсии.

Они сопровождаются нестер­пимыми болями с вегетативной симптоматикой (дисфагим, рвота, колики в животе, судорога диафрагмы, бронхоспазм, спазм сфинктеров, в частности, мочевого пузыря и др.). Особенно тяжелы и опасны ларингоспазм и судороги диафрагмы, которые могут приводить к асфиксии с потерей сознания. Возникают спазмы гладкой мускулатуры сосудов с повышением артериального давления.

Спазмы коронарных артерий сопровождаются болями в сердце, сердцебиениями или, напротив брадикардией, имитирующими симптомы стенокардии.

На ЭКГ удлиняется интервал QT (в сравнении с должными величинами по Базетту), возникают признаки нарушения реполяризации миокарда и могут появляться аритмии (характерни экстрасистолия).

Рис. 82. “Рука акушера” при тетании

Скелетные мышцы при приступе твердые, с трудом растягиваются, болезненные. После судорог они долго болят. Постоянное ожидание судорог невротизирует больных, они уходят в болезнь, становятся вспыльчивыми, тревожными, а при эпилептиформных судорогах дезориентированы, страдают галлюцинациями и плохой памятью, а своих приступов, как и больные с эпилепсией, не помнят.

Острая форма гипопаратироза может перейти в хроничес­кую. Ухудшает прогноз молодой возраст: отстают рост и фор­мирование скелета, зубов (низкорослость с короткопапостъю).

Кальцийурическая дизурия может привести к ночному энуре­зу. Отложение кальция в хрусталиках (гипокальциемическая подкапсулъная катаракта) ухудшает зрение. Иногда форми­руется гипокалъциемический бронхоспазм с приступами уду­шья. Нередко развивается гнездная и даже тотальная алопе­ция, что весьма травмирует больных психологически.

Больных со скрытым гипопаратирозом беспокоят чувство “ползания мурашек” по телу, “затекание” и “омертвение” рук и ног во время сна, “отсиживание” или “отлеживание” конеч­ностей, судороги пальцев при письме, склонность ко всяким спазмам, особенно ранней весной и поздней осенью. Нередки неопределенные астенические жалобы больных. Для них ти­пичны тревожно-беспокойное поведение, бессоница, присту­пы тоски и депрессии. Характерны изменения на ЭЭГ, кото­рые напоминают эпилепсию, особенно при пробе с гипервентиляцией (алкалоз!). Эти изменения при гипопаратирозе счи­тают патогномоничным его признаком.

Хроническое течение гипопаратироза сопровождается дист­рофией кожи и ее придатков, волос, ногтей, хрусталиков и зубов. Кожа становится сухой, шелушится, экземоподобно изменяется. Удивительно часты микозы. Бывают витилиго или гиперпигмен­тация, как при аддисоновой болезни (возможно, в результате формирования полиэндокринного аутоиммунного синдрома).

Волосы рано седеют, сухие, периодически выпадают, затем вновь отрастают (рис. 83). Ногти тонкие, ломкие, растут мед­ленно, легко крошатся и слоятся, с белыми пятнышками и иногда - молочного цвета, редко - черного. Ногти могут на­столько безобразно деформироваться, что заставляют больных буквально страдать и вечно прятать свои руки от окружающих или прибегать к накладным ногтям.

Рис. Рецидивирующая гнездная плешивость при гипопаратирозе, наблюдение Строева Ю.И.

Церебральный кальциноз (ганглиев, мозжечка, области турецкого седла) вызывает тяжкую клинику с деменцией, эпилепсией, паркинсонизмом. Развивается синдром Фара – обызвествление базальных ганглиев и зубчатых ядер мозжсчка, связанное с отложением солей кальция в стенки мелких артерий и артериол. При этом наблюдаются прогрессирующее течение, интеллектуально-мнестические нарушения, повышенная эмоциональная возбудимость, немотивированные перемены настроения, быстрая истощаемость, сонливость, периодические головные боли, эпилептические припадки, пирамидно-экстрапирамидный синдром, спастические парезы, атаксия, гипотония и гипорефлексия (Коровин А.М. и соат , 2002).

Может возникать кальциноз внутренних органов (почек, поджелудочной железы, клапанов сердца). Развиваются обменно-дистрофические артрозы и остеохондроз позвоночни­ка. Гипопаратироз относится к перечню немногих заболева­ний с подчеркнутой сезонностью обострений.

Известно, что уровень кальция в крови закономерно снижается у человека и других млекопитающих в конце зимы и осенью. И если орга­низм лиц, имеющих нормальную регуляцию уровня кальция крови, успешно корректирует его сезонное снижение, то при гипопаратирозе в организме может возникать масса сезонных патологических отклонений.

Больные гипопаратирозом отчет­ливо метеозависимы. Весьма характерны для хронической гипокальциемии изменения психики, которые проявляются в виде разнообразных фобических состояниях (боязнь высоты, темноты, хождения по мостам, одиночества или толпы, страх за своих близких). Больные боятся одни ходить в школу, в ма­газины. Но особенно характерна боязнь замкнутых про­странств (клаустрофобия) - подземных переходов, метро, лифтов, езды в автомобиле, в поезде, и т. п. (Строев Ю.И. и соавт., 2003).

Так как кальций - участник регуляции клеточных функций во всех органах, то гипопаратироз - великий имитатор. Его пестрая симптоматика может имитировать столбняк, эпилеп­сию, гиперинсулинизм, бешенство, менингит, язвенную бо­лезнь,“острый живот”, грудную жабу, бронхиальную аст­му, отек гортани, отравление стрихнином, неврозы, в част­ности, истерию. Немало и проявлений гипопаратироза, при­влекающих внимание стоматолога.

Возникающие у больных во время осмотра стоматологом спазмы мускулатуры лица мешают им открывать рот и разго­варивать. У них начинает сводить челюсти, они не могут дол­го держать рот в вынужденном открытом положении, начина­ют растирать жевательные мышцы пальцами. Судороги в этих мышцах бывают весьма болезненными, и болевые ощущении могут в них долго сохраняться.

В диагностике гипопаратироза важны прогрессирующая патология зубов, ранняя катаракта и упорные кандидозы (монилиаз).

Монилиаз (кандидоз) возникает в результате пора­жения слизистой оболочки ротовой полости грибом Monilia (Candida) albicans и выражается в появлении белых, возвыша­ющихся над уровнем слизистой оболочки пятен, напоминаю­щих молочную пенку которые постепенно распространяются на оболочку губ, языка, глотки (см. с. 160). Отделяются эти налеты от слизистой оболочки с трудом, оставляя поверхност­ную, слегка кровоточащую эрозию (см. рис. 42-46 на цветной вклейке).

Вообще при гипопаратирозе появляется повышен­ная кровоточивость - носовые и менструальные кровотече­ния, легкое образование синяков на коже, петехий на слизис­тых, в том числе и СОПР.

Хроническая потеря менструальной крови может приводить к выраженной железодефицитной анемии.

Врач-стоматолог должен учитывать особенности коа­гуляции крови при гипопаратирозе. О степени тяжести гипо­паратироза можно судить именно по зубам. Поэтому важно исследование зубов: нарушение их роста и формирования, вы­падение, ломкость, выкрашивание, наличие кариеса, дефек­тов эмали, поперечных инцизур.

При заболевании с детства их рост неправильный, они обезображены, с дефектами эма­ли (см. рис. 7 выше). Вследствие дефектов эмали они имеют поперечные борозды, цвет зубов желтый, или они имеют пят­на такого же цвета. Эти изменения возникают, когда тетании развивается в период формирования зубов.

Пародонтоз и ка­риес - частая находка при гипопаратирозе, как уже упомина­лось выше, зубы, как правило, ломкие, пломбы в них не дер­жатся (Николов Ст., 1979).

Гиперпаратироз, аденома паращитовидных желез, первая болезнь фон Реклингхаузена, болезнь Бернета, кистозная остеодистрофия, фиброзно-кистозная остеодистрофия, гиперпаратироидная фиброзная остеодистрофия. Кистофиб- розный остеит, генерализованная фиброзная остеодистрофия, паратироидный остеоз – заболевание, вызванное гипер­продукцией и действием избытка паратирокринина (паратгормона) околощитовидных желез.

Болезнь не является редкой и поражает не менее 0,1% популяции. Гиперпаратироз встреча­ется в 2-3 раза чаще у девушек и женщин.

Гиперпаратироз впервые был описан в 1891 г. Ф.Д. фон Реклингхаузеном (Recklinghausen vonF.D.).

Заболевание обусловлено первичной гиперфункцией пара­щитовидных желез в результате их аденомы или гиперплазии, а также в результате аденомы или гиперплазии эктопирован­ных паращитовидных желез). Описана врожденная форма, принадлежащая к структуре синдромов множественных эндокринных неоплазий типа I и Па.

Установ­лена связь гиперпаратироза с патологией щитовидной железы, с синдромом Иценко-Кушинга, с акромегалией, с гипофи­зарным нанизмом и с несахарным диабетом.

Этиология гипер­паратироза в любом случае сводится к причинам неопласти­ческого и/или гиперапластического процесса в околощитовид­ных железах.

Чаще всего находят одиночную инкапсулиро­ванную аденому околощитовидной железы (80 %).

Следует учесть, что в 10% случаев аденомы находятся в эктопически расположеных дополнительных паратироидных железах, как правило, в средостении.

Различают первичный, вторичный и третичный гиперпара­тироз.

Патогенетически первичный гиперпаратироз всегда связан с автономной гиперпродукцией паратгормона аденома­ми или гиперплазированными околощитовидными железами.

Вторичная его форма связана с ответом околощитовидных же­лез на гипокальциемию другого генеза.

Третичная форма ги­попаратироза связана с автономией источника паратгормона от сервоконтроля.

При гиперпаратирозе, в противоположность к гипопаратирозу, уровень общего и ионизированного кальции крови нарастает, а уровень неорганического фосфора - наоборот, падает.

Связь болезни фон Реклингхаузена с гиперфункцией паращитовидных желез доказал отечественный патологоанатом А.В. Русаков (1924) и описал ключевое звено её патогенеза – образование в костях гигантоклеточных разрастаний - эпулидов или остеобластокластом, локализованных в лакунах Хаушипа.

Клетки эпулидов ведут активную резорбцию кости и выработку остеоида. Всегда наблюдается высокая актинность остеокластической щелочной фосфатазы в крови. Смена генераций костной ткани резко ускоряется, а скорость восстановления минерализованной кости отстает от остеолиза и образования фиброзной ткани. В результате в костях формируются кисты, заполненные мукоидом и коричневатой жидкостью.

Для классического течения болезни типичны метастатический нефрокальциноз, уролитиаз, калъкулезный холецистопан креатит, кальцификация сосудов, слизистой желудка, роговицы.

Развивается артериальная гипертензия, при этом паратгормон сам способен ее индуцировать.

Часто возникает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода, в патогенезе которой играют роль почечная недостаточность, последствия кальциноза сосудов и органов желудочно-кишеч­ного тракта, а также чрезмерная продукция гастрина, для которого паратирокринин - тропный гормон.

Костная ткань постепенно исчезает и заменяется фиброзной.

Патогномоничный симптом гиперпаратироза - субпериостальная резорбция II и III фаланг кистей.

Поднадкостничная локализация кистозно-фиброзных изменений делает кости па- циентов крайне болезненными.

Множественные кисты дают на рентгенограммах характерную картину “мыльной пены"

Рентгенологами описаны таз “типа карточного сердца”, бедрен­ная кость “типа пастушьего посоха”, “колоколообразная” грудная клетка и “рыбьи” позвонки.

Отмечается кальцификация хрящей. Недостаточно минерализованные кости деформируются, мо­гут быть патологические переломы.

Остеопороз - причина частых патологических спонтанных переломов костей даже при легких травмах (например, при неудачном повороте в пос­тели).

Позднее, как правило, возникают малоболезненные, с мед­ленным заживлением и образованием массивных мозолей пе­реломы костей с их дефигурацией, образованием ложных сус­тавов и деформаций скелета.

Позвоночник деформируется, на этом фоне возникают вторичные радикулиты, гипорефлексия, судороги.

Кальцинаты сосудистых сплетений и базальных ганглиев мозга создают неврологическую симптоматику.

Каль­циноз барабанной перепонки приводит к глухоте.

Размеры че­репа иногда увеличиваются, его кости приобретают вид “со­лонки” из-за множественных мелких очаговых дефектов ми­нерализации - пятнистого склероза (череп, “изъеденный мо­лью” или “простреленный дробью”, как при миеломной бо­лезни. Перкуторно такой череп звучит как арбуз (“симптом арбуза”).

При гиперпаратирозе жалобы определяются поражением преимущественно какой-либо системы (кости, почки, пищева­рительный тракт и пр.) и вначале они неопределенные - сла­бость мышц, вялость, утомляемость, адинамия, боли (чаще в мышцах ног).

Позже появляются волнообразные, прогресси­рующие боли в стопах, трубчатых костях при нагрузке.

Боль­ным трудно ходить, появляются разболтанность суставов, плоскостопие из-за миорелаксации, характерная “утиная” по­ходка (вперевалку), они могут спотыкаться.

Если гиперпаратироз возник в возрасте до 12 лет и не был распознан, то такие подростки отстают в росте, у них формируются кифоз и даже горб. При этом становятся относительно длинными руки, достигающие коленных суставов. Они с трудом поднимаются по лестнице, ходят, волоча ноги.

С самого начала болезни отмечаются классические проявления гиперкальциемии и гипермагниемии со стороны центральной нервной системы. В результате могут возникать маниакально-депрессивный психоз, параноидный и шизоидные синдромы, общая астения, исчезающие после лечения.

Ослабевает память, возникают депрессии, фобии, подозрительность. Пациенты становятся плаксивыми, раздражительными с психической истощаемостью, сонливостью.

Бывают дерматиты, экземы, кожный зуд.

Нередки жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе, поносы или запоры.

Потеря аппетита приводит к выраженному истощению.

В практике английских коллег издавна существует зарифмованная поговорка, которая иронично, но справедливо описывает клинику гиперпаратироза : “кости больные камни мочевые, в желудке колотьё и вечное нытьё ”.

Для стоматолога и челюстно-лицевого хирурга особенно важно, что в челюстных костях также наблюдается диффузный остеопороз с образованием эпулидов (у каждого четвертого больного!), которые могут доводить до переломов челюсти (например, во время удаления зуба).

Эпулиды могут прорастать в полость носа или даже в орбиты.

Большое диагностическое значение имеет декальцификация и типичная рентгеновская картина твердой пластинки (lamina dura) зубных альвеол.

Это выражается в истонченши и исчезновении их кортикального слоя.

Данный симптом гиперпаратироза развивается очень рано и опережает другие изменения скелета (Николов Ст., 1979). Важно отметить, что, в отличие от гипопаратироза, эктодермальные пpoизводные при гиперпаратирозе существенно не страдают.

Зубы могут терять прочность фиксации, расшатываться и вы­падать из за утраты твердой пластинки альвеол, но в самих зубах (при беспорядочном иногда их расположении) никогда не бывает разрежения структуры дентина и эмали. Остеопо­роз касается кости, а не зуба, имеющего иное эмбриональное происхождение.

Островки Лангерганса, нейроэндокринные органы, рассе­янные в поджелудочной железе, выделяют более 40 разных гормонов и цитокинов, главные из которых - инсулин, глюка гон, соматостатин и панкреатический полипептид - важней­шие регуляторы обмена веществ.

При относительной или аб­солютной инсулиновой недостаточности формируется нару­шение всех видов обмена, известное как сахарный диабет.

Заболеваемость им возрастает в мире так быстро, что по про­гнозам ВОЗ, если тенденции не будут переломлены, то к кон­цу текущего столетия сахарным диабетом будет болеть подав­ляющее большинство индивидов.

Большое значение имеют и гормонообразующие опухоли из клеток островков Лангерган­са. Все эти системные эндокринно-метаболические рас­стройства не оставляют интактными полость рта и смежные органы орофациальной области.

Хотя глюкагонома - исключительно редкое заболевание, оно имеет непосредственное отношение к орофациальной патологии и может встретиться в практике врача-стоматолога, который должен помнить о ней, чтобы уметь ее распознать.

Глюкагонома, глюкагонома-синдром – опухоль (апудома) островковков Лангерганса поджелудочной железы или эктопи­ческой локализации, секретирующая избыточное количество глюкагона с развитием синдрома, включающего нарушение толерантности к углеводам вплоть до явного вторичного са­харного диабета, а также дерматит, малокровие, диарею, ги- поальбуминемию и гипоаминацидемию, похудение.

Глюкагонома встречается редко, чаще у женщин, и, к сожа­лению, распознается врачами при жизни больного очень ред­ко.

Описано около 200 случаев заболевания. Самый молодой возраст больной был 18 лет, 85% лиц с глюкагономой - старше 50 лет (Антонов А.В., 1996).

Впервые описан доказанный гистоморфологически случай глюкагономы в 1966 г. (МакГаврен М.Г. и соавт.), хотя первое упоминание о ней появилось в 1942 г. (Бекер B.C. и соавт.).

Этиология заболевания неизвестна. Играют роль мутагены, вызывающие соматические мутации и клональный неопластический процесс А-клеток островков Лангерганса.

Опухоль может быть частью MEN-синдрома I типа. Описана наследственная семейная неопухолевая глюкагонемия.

Глюкагонома относится к ортоэндокринным опухолям поджелудочной железы, достигает размеров от 4 до 20 см в диаметре и может захватывать всю поджелудочную железу. Располагается чаще всего в хвосте поджелудочной железы, растет медленно, доброкачественная, но описаны и злокачест­венные случаи.

Продукция глюкагона значительно нарастает во время стресса.

Его секреция стимулируется катехоламинами, гор­моном роста, АКТГ и кортизолом.

Секреция глюкагона сти­мулируется некоторыми аминокислотами, в частности, арги­нином, аланином, а также голоданием.

В норме глюкагон вы­ступает как антагонист и как стимулятор секреции инсулина. Поэтому нередко одновременно с гиперглюкагонемией обна­руживается гиперинсулинемия и гипергастринемия.

У здоровых лиц нормальный уровень глюкагона в сыворот­ке не должен превышать 0,05-0,2 нг/мл, но только при глюкагономе может в десятки и сотни раз (до 96 нг/мл!) превышать норму.

При семейной гиперглюкагонемии повышение уровни этого гормона умеренное.

У подавляющего большинства больных обнаруживается симптоматический вторичный сахарный диабетили нару­шение толерантности к глюкозе.

Сахарный диабет при глюкагономе протекает легко, не дает диабетических микроангиопатий сетчатки глаз и почек, возможно, благодаря стимулиро­ванному глюкагоном гиперинсулинизму. Но и гипогликемий у них также не бывает. Кроме этого, глюкагон мобилизует липолиз и повышает содержание жирных кислот. Поэтому только около 25% больных глюкагономой нуждаются в инсулине.

Вследствие выраженных катаболических процессов возни­кает нарушение аминокислотного и белкового обмена в ткане­вых структурах кожи и СОПР.

Возникает усиление глюконеогенеза в печени, а ткани опорно-двигательного аппарата и оболо­чек тела (соматический сектор) поставляют для этого амино­кислоты, теряя белок.

Типичное редкое проявление глюкагоно­мы — гипоальбуминемия и гипоаминацидемия в результате усиления глюконеогенеза. Потеря белка соматическим секто­ром ведет к своеобразному глюкагонемическому дерматиту - мигрирующей некролитической эритеме.

Глюкагонемический дерматит (эритема) напоминает псориаз. Дерма практически не изменяется или незначительно отекает и инфильтрируется гистиомоноцитарными элементами. Эритема имеет тенденцию к распространению, в частности - на лицевую околоротовую область, что и послужило поводом называть ее некролитичес­кой мигрирующей эритемой (рис. 84 на цветной вклейке).

Не­редко на кожные проявления наслаивается инфекция в виде стафило- или стрептодермии, а также кандидоза. Наблюдаются заеды, истончением волос и изменение ногтей.

Постепенно развивается нормохромная анемия с падени­ем гематокрита при незначительном снижении сывороточного железа. При этом витамин В_]2 и фолиевая кислота сохраняют­ся на нормальном уровне, чему способствует, по-видимому, достаточная продукция фактора Касла. При обследовании мо­гут выявляться гастродуоденит или язвенная болезнь двенад­цатиперстной кишки (из-за вторичного избытка гастрина). Иногда возникают диспепсические явления в виде поносов (стеаторея). У 9-10 % больных бывают эпизоды тромбозов и тромбоэмболий.

В области губ и углов рта почти всегда обнаруживается ха­рактерный хейлит. Более чем у половины больных с глюкагономой возникает поражение слизистых оболочек ротовой по­лости - глоссит, а также непостоянные признаки гингивита и стоматита.

Язык обычно большой, сочный, болезненный, иногда липкий, сосочки его сглажены - лакированный язык.

Такая эндокринно-обменная патология, как сахарный диа­бет, чаще всего встречается в стоматологической практике.

В настоящее время под сахарным диабетом понимают хроническое мультигормональное расстройство инсулиновой регуляции всех видов метаболизма с нарастающей гиперглике­мией, глюкозурией, развитием осложнений, в основе которых лежат повреждения сосудов, а также нейропатия (Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2004).

Сахарный диабет (сахарная болезнь) - важнейшее эндок­ринно-обменное заболевание.

В России не менее 5% населе­ния больны сахарным диабетом.

Явных различий в частоте сахарного диабета среди городских и сельских жителей нет.

Во всех странах мира в диабетической популяции 6-8% со­ставляют дети в возрасте до 14 лет.

За последние 30 лет забо­леваемость инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в Финляндии и Норвегии удвоилась.

В Финляндии его частота в разных популяциях - 30-60:100000.

За последние 50 лет в США частота диабета выросла в 20 раз.

Реже всего встреча­ется заболевание в Южной Корее - около 0.5:100000, чаще всего - на острове Науру в Полинезии, где болеют 86% насе­ления.

Различают сахарный диабет инсулинозависимый - ИЗСД (1-й тип) и инсулинонезависимый - ИНЗСД (2-й тип).

Этиоло­гия ИЗСД мультифакториальна.

Различные экзогенные факто­ры, включая вирусы и химические диабетогены, могут спро­воцировать цитолиз В-клеток островков, вызывая против них аутоаллергическую агрессию.

Но такая провокация аутоим­мунного цитолиза возможна только у генетически предраспо­ложенных индивидов, с их собенностями регуляции иммунно­го ответа.

Не все предрасположенные заболевают, так как иг­рают роль и экзогенные факторы.

Такое взаимодействие генов и среды известно как мультифакториальное или аддитивно - полигенное наследование с пороговым эффектом и провоци­рующей ролью факторов среды.

Внешний провоцирующий фактор, как правило, имеет са­мое важное значение в раннем и сравнительно ограниченном периоде онтогенеза.

Именно поэтому ИЗСД чаще заболевают в молодом и наиболее типично - в подростковом возрасте.

Усилиями Дж. Эйзенбарта во второй половине 80-х годов XX в. создана концепция стадийности ИЗСД, основанная на его трактовке как хронического аутоиммунного заболевания, согласно которой выделяют стадию генетической предраспо­ложенности, провоцирующее событие (контакт с диабето­генными вирусами или химикатами), стадию явных иммуно­логических аномалий (аутоаллергический инсулит), стадию латентного диабета (глюкоза натощак нормальная), явный диабет (гипергликемия натощак) и, наконец, терминальный диабет.

Последняя стадия - это эквивалент полной гибели В- клеток с высокой потребностью в инсулине (не менее 60 MEв I сутки), а также с первыми симптомами микроангиопатии, от­рицательными или слабоположительными тестами на аутоим­мунитет и полным исчезновением В-клеток и их уникального продукта - фрагмента проинсулина С-пепгида.

Хронические расстройства метаболизма порождают осложнения ИЗСД, главные из которых связаны с диабетической микроангиопатией, а также с диабетической нейропатией

Храктеристикой терминального декомпенсированного ИЗСД является выраженный кетоацидоз.

Дефицит инсулина нарушает синтез жирных кислот, и это приводит к образова­нию избытка кетоновых тел - ацетона, бетта-оксимасляной и ацетоуксусной кислот. Последнее и приводит к эндогенной интоксикации - диабетическому кетоацидозу и коме.

Кето­ацидоз - главная причина метаболического ацидоза при диа­бетической коме.

Декомпенсированный ацидоз вызывает ды­хание Куссмауля - агональную одышку с редким, шумным и глубоким дыханием, формирующуюся под водительством гаспинг-центра, замещающего при глубокой гипоксии мозга фун­кции пневмотаксического центра.

Механизм формирования ИНЗСД с относительной недо­статочностью эндогенного инсулина иной и состоит из трех звеньев: инсулинорезистентности, нарушения эндогенною образования печенью глюкозы и нарушения секреции и выхо­да инсулина из островков.

ИНСД - гетерогенная по этноло­гии и патогенезу группа заболеваний, характеризующихся мультифакториальной наследственной предрасположенностью, относительной инсулиновой недостаточностьюи инсулина - резистентностью.

У большей части больных ИНСД сочета­ется с ожирением или даже полным метаболическим синдро­мом (см. ниже) и коррелирует с пожилым возрастом, что пред­полагает особую роль длительного действия выявляющих ею факторов или важное значение возрастной экспрессии пред располагающих генов.

Значительное количество больных ИНСД, кроме резистентности к инсулину и ожирения, имеет характерную комбинацию расстройств: гиперлипопротеидемию IV или V типов; ожирение андроидного типа; стеатоз печени; артериальную гипертензию; ускоренный атеросклероз »; гиперурикемию; нефропатию.

Частое их сочетание позволило объединить их в единую патологию - метаболический Х-синром или синдром инсулинорезистентности.

Сахарный диабет I-го типа может начаться с болей в живо­те, тошноты, рвоты, диареи.

Жажда неуклонно нарастает, су­хость кожи и слизистых усиливается, изо рта появляется кис­ловатый запах ацетона (его обычно сравнивают с запахом прелых яблок или фруктов). Если срочно не начато лечение инсулином, то может быстро развиться диабетическая кома Куссмауля, в основе, которой лежит интоксикация централь­ной нер-вной системы.

Главное хроническое осложнение ИЗСД - системная диа­бетическая микроангиопатия.

Основные изменения происхо­дят в базальной мембране. В процесс вовлекаются все струк­туры, имеющие базальную мембрану, в том числе капилляры – включая микрососуды зубных альвеол десен (универсальная капилляропатия), а также клубочки почек и нервы.

ИЗСД и ИНЗСД имеют немало общих патогенетических звеньев, и в настоящее время нельзя отрицать существования смешанных и переходных форм между этими двумя варианта­ми первичного (спонтанного) сахарного диабета. ИЗСД со­ставляет в целом от 10 до 20% всех случаев сахарного диабета и особенно значим в детской и подростковой медицине.

В пу­бертате возрастает анаболизм, что требует много инсулина, которого при сахарном диабете не хватает, поэтому после пу­бертата заболевание течет обычно спокойнее и стабильнее.

При сахарном диабете всегда снижается иммунитет, так как все клетки иммунной системы и крови высоко инсулинозави­симы.

Поражение микрососудов, дегидратация и иммунодепрес­сия, свойственные больным сахарным диабетом, определяют у них нарушения состояния полости рта.

У больных прогрессирует сухость кожи и слизистых, появ­ляется зуд кожи (у женщин - в области промежности), у муж­чин бывают баланопоститы, у женщин - вульвиты и вульво-вагиниты.

Может быть кровоточивость десен, часты заеды, гин­гивиты, стоматиты, периодонтит, экхимозы, кариес. Ногти ломкие. Шелушение кожи и расчесы способствуют развитию пиодермий, микозов. Нередко выявляется особый диабетический румянец щек, лба, надбровных дуг, подбородка. Изредка на коже бывают ксантомы и липоидный некроз (чаще - на голенях).

У больных сахарным диабетом СОПР всегда сухая из-за уменьшения саливации. Язык красный и болезненный, лип­кий или явно сухой, как терка, особенно при субкомпенсированном и в большей степени при декомпенсированном диабе­те.

Часто на поверхности языка обнаруживаются афты. Вслед­ствие обезвоживания при диабетической коме язык становится похожим на высушенный гриб (фунгинозный язык), как при холерном алгиде. На нем формируется коричневый или даже черный налет. На, фоне обменных расстройств в полости рта больных диабетом могут возникать трофические язвы (Боров­ский Е.В., Данилевский Н.Ф., 1991).

При сахарном диабете часто изменяются вкусовые ощуще­ния (см. выше). Эти симптомы проявляются даже при скры­том (латентном) диабете. Вкусовое чувство нарушается по всей поверхности языка. Может наблюдаться снижение всех четырех основных вкусовых ощущений, что связано с пери­ферической диабетической нейропатией. Иногда во рту воз­никает постоянное ощущение сладкого - гликогевзия.

При сахарном диабете часто обнаруживается пиорея, язык может растрескиваться, появляются гингивиты с образовани­ем карманов. Для сахарного диабета характерно раннее разви­тие периодонтита, при котором преобладают воспалительная и гнойная формы (Николов Ст., 1979). Микроангиопатия и нейропатия зубных альвеол нарушают кровоснабжение десен и питание зубов, что, вместе с ускоренным периодонтитом, является причиной их расшатывания и частого выпадения, а также кариеса. В слизистой ротовой полости у мужчин и жен­щин нередко развиваются грибковые стоматиты. Появляются отечно-эритемные инфильтративные участки, они подверга­ются местами эрозии и мацерации и с трудом поддаются лече­нию (Юлес М., Холло И., 1965). Перед стоматологом прак­тически всегда возникает задача санации ротовой полости больных сахарным диабетом. Удаление зубов и другие виды хирургических стоматологических вмешательств в полости рта больных сахарным диабетом лучше осуществлять при нормальных показателях уровня глюкозы в крови (при ком­пенсации диабета) и под защитой в виде антибиотиков и анти­септиков (Николов Ст., 1979).