Глава 23. Орофациальные проявления наследственных обменных нарушений

При любом наследственном заболевании, вызванном генеративными мутациями, принципиально генетический дефект имеется в каждой клетке индивида, включая органы и ткани лица и полости рта.

Но в силу диффренциальной экспрессии генов в разных тканях и клетках симптомами в орофациальной области проявляются далеко не все наследственные болезни.

Наследственные тезаурисмозы

Внимания стоматолога заслуживают болезни накопления - болезнь Гоше (GaucherPh.Ch.E., 1882) и болезнь Ниманна-Пика (NiemannF., 1914; PickL., 1926).

Болезнь Гоше (глюкоцереброзидиый лилидоз, глюкоцереброзидоз, керазиновый ретикулез) - наследственная патология с аутосомно-рецессивным типом наследования, вызванная де­фектом лизосомального энзима бетта-глюкоцереброзидазы.

Различают две формы болезни. Одна проявляется на первом году жизни. В этих случаях имеет место картина “псевдобульбарного паралича” с косоглазием, затруднением глотания, спаз­мом гортани, опистотонусом и задержкой психомоторного развития. Характерны для таких младенцев гипотрофия и слабый крик. Важный симптом - значительное увеличение печени и селезенки. Прогноз плохой.

Более благоприятна ювенильная форма, при которой также преобладают неврологические расстройства: судороги, экстрапирамидные и мозжечковые изменения, деменция. Увеличен живот вследствие гепатоспленомегалии, имеются боли в костях, бывают патологические переломы.

Спленомегалия сопровождается гиперспленизмом, в результате могут развиться гемолитическая анемия и тромбоцитопения с геморрагическим синдромом. На склерах обнаруживаются желтые пятна. Имеет место аномальная пигментация лица, шеи, кистей, голеней.

В костном мозге, печени, лимфоузлах обнаруживатся клетки Гоше, представляющие собой макрофаги и гистиоциты с накопленными цереброзидами, придающими цитоплазме характерный вид мятой папиросной бумаги.

В тка­нях головного мозга, в печени, селезенке и костном мозге определяется большое количество глюкоцереброзидов.

Наблюдаются кровоизлияния в десны.

Рентгенологически выявляется остеопороз, причем наиболее часто вовлекается нижняя челюсть. В пораженных челюстях при рентгенографии обнаруживаются истончение кортикального слоя, отсутствие трабекулярной структуры, наличие псевдокист и патологи ческих переломов. Может иметь место резорбция пораженных зубных корней. Основной метод лечения - спленэктомия (Николов Ст., 1979; Козлова С.И. и соавт., 1987).

Болезнь Ниманна-Пика встречается крайне редко. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. В основе болезни чаще всего лежит дефект фермента сфингомиелиназы. В результате в макрофагах накапливаются сфинголипиды (а при одной из форм болезни - и холестерин), которые придают клеткам характерный пенистый вид (клетки Пика).

Заболева­ние сопровождается гепатоспленомегалией (иногда - явлением гиперспленизма) и генерализованным увеличением лимфоузлов.

У некоторых больных при исследовании глазного дна обнаруживается симптом “вишневой косточки”.

На коже, и том числе - лица, могут быть ксантомы. Заболевание сопро­вождается задержкой умственного и физического развития, тяжелыми неврологическими расстройствами.

Характерно слюнотечение, так как развивается дебильность, вплоть до идиотии.

Болезнь Ниманна-Пика, как и болезнь Гоше, чаще встречаются среди евреев-ашкенази.

Орофациальная патология при наследственной дисплазии соединительной ткани

Полноценность соединительной ткани - необходимое усло­вие выполнения ею своих функций. Неполноценная соединительная ткань снижает способность организма к адаптации.

А.А. Богомолец (1928) считал, что соединительная ткань представляет собой своеобразную физиологическую систему в организме, обладающую сложными и разнообразными функциональными обязанностями, являясь базой всей конститу­ции организма. Она формирует каркас организма, его армату­ру. Специализированные виды мезенхимальных тканей со­ставляют кровь и кроветворные органы, систему иммунобио­логического надзора, сосудистые стенки и т. д. Некоторые коллаген- и эластинассоциированные белки межклеточного вещества присутствуют и в составе цитоскелета и хроматина всех клеток, где выполняют регуляторные функции в отноше­нии экспрессии генов (Зарди Л. и соавт., 1979).

Соединительно-тканная дисплазия (СТД) - это не единая нозологическая форма, а совокупность моногенных и полигенных генетически обусловленных нарушений самосборки мезенхимальных тканей, системная конституциональная ано­малия, которая служит основой предрасположенности к раз­личным болезням.

В зависимости от степени выраженности СТД изменения обнаруживаются или в одной системе, или могут сочетаться, затрагивая разные системы и органы (Сулимов А.Ф. и соавт., 2004).

Дифференцированные моногенные дисплазии соедини­тельной ткани характеризуются определенным типом насле­дования, отчетливой клинической картиной, установленными и хорошо изученными генными биохимическими дефектами (например, болезнь Марфана, синдром Элерса-Данло).

Если у пациента набор диагностических признаков не укладывает­ся ни в одно строго очерченное клинически заболевание с па­тологией соединительной ткани, то говорят о недиффернци рованной ее дисплазии (в эту группу относится так называемые марфаноподобный MASS-фенотип, элерсоподобный фенотип).

Наследственная патология соединительной ткани связана с нарушением биосинтеза и самосборки ее белков и мультимолекулярных комплексов.

Разнообразие форм и системность поражения при СТД определяется распространенностью соединительной ткани в организме. Например, большинство орофациальных тканей имеет соединительно-тканное проис­хождение. Поэтому многие наследственные синдромы и болезни соединительной ткани сопровождаются поражением лица и черепа, в частности, синдром (болезнь) Марфана - см выше).

• При синдроме Марфана (аутосомно-доминантное наследование, частота 1/5000-1/20000, 25% формируется в 1-м поколении заново за счет мутаций гена эластинассоциированного белка фибриплина MFS1 в 15-й хромосоме) возникает развернутая картина аномалий строения опорно-двигательно го аппарата. В частности, удлиняется тело и ветви нижней че­люсти, имеется высокое (“готическое”) нёбо, наблюдается ги­поплазия эмали и частичное отсутствие зубов, коронки посто­янных зубов часто неправильной формы, корни зубов могут быть искривлены и удлинены. Может увеличиваться язык (макроглоссия), наблюдается анкилоглоссия (короткая уздечка языка), часто нарушен прикус (Кадурина Т.И., 2001).

При синдроме Элерса-Данло (группа из не менее, чем 11 генокопий с дефектами коллагенов 1, 3, 5, 11 типов, либо ферментов обмена коллагена) наблюдаются нарушения метаболизма, что проявляется вазопатиями, гиперэлттичностью и ранимостью кожи и сверхподвижностью суставов. Краткая характеристика этих генокопий дана ниже:

• Типы 1-2 - наследование аутосомно-доминантное (АД), дефектны коллагены 1-2-го типа, ген неизвестен, поражаются кожа, суставы, сосуды.

• Тип 3 - наследование АД, дефектны коллагены 1–2-го типа, ген неизвестен, поражается кожа, часто выявляется дефект проколлагена 4-го типа, при этом поражаются суставы, сосуды,

• Тип 4 - наследуется АД, дефект гена COL31А, поражены кожа, суставы, сосуды, кишечник, матка.

• Тип 5 - наследуется сцепленно с Х-хромосомой, peцеcсивно, поражаются кожа, суставы.

• Тип 6 - наследуется аутосомно-рецессивно (АР), дефектен фермент, участвующий в созревании коллагена, лизилгидроксилаза

• Тип 7 - наследуется АД или АР, нарушен переход про­коллагена в коллаген, дефектны гены COL1A1, COL1А2, воз­можен дефект субстрата или фермента N-протеиназы.

• Тип 8 - наследуется АД.

• Тип 9 - представляет собой АР дефект гена медь-транспортирующей АТФ-азы.

• Тип 10 - наследуется АР, имеется дефект коллаген-распознающего белка фибронектина, геморрагический синдром.

В орофациальной области при синдроме Элерса-Данло рен­тгенологически выявляется атрофия костной ткани челюст­ных костей, которая выражена ярче в передней группе зубов верхней и нижней челюстей, корневые каналы сужены, в по­лостях зубов обнаруживаются дентикли, т. е. наблюдаются четкая врожденная патология как временных, так и постоян­ных зубов. Зубы прорезываются слишком рано и неправильно располагаются, нарушается прикус, а на эмали нередко образуются пятна и дополнитель­ные уздечки в области премоляров и моляров. Нёбо часто “го­тическое”. Удаление и даже чистка зубов может у таких пациентов сопровождаться сильным кровотечением, раны заживают плохо с образованием атрофичных рубцов, нередко образуются псевдотуморозные рубцы, у некоторых больных (4-й тип синдрома) процесс осложняется разрывами внутренних органов (артерий, матки, кишечника).

Гинекологическая орофациальная патология

Во время полового созревания мягкие черты лица ребенка начинают грубеть, увеличиваются нос, уши, руки и ноги (пер­вый акромегалоидный период).

В периоде полового созревания как у девушек, так и у юно­шей могут наблюдаться стоматит, пародонтоз, учащается ка­риес. У девушек, так и у юношей могут наблюдаться стоматит, пародонтоз, учащается кариес. У девушек (особенно при нарушениях менструального цикла, при аминорее и дисменорее) встречается ювенильный гипертрофический гингивит. Его развитию способствуют различные местные раздражители - зубные отложения, скученность зубов (Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф., 1991). Заболевание проявляется различной степенью гипертрофии десневых сосочков преимущественно возле передней группы нижних зубов (рис. ). Нередко возникают лицевые мигрени вые боли.

Рис. Ювенильный гипертрофический гингивит

(по Боровскому Е.В., Данилевскому Н.Ф., 1991)

В предменструальном периоде могут возникать гиперсаливация, гингивит с покраснением и припуханием десен и тенденции к кровоточивости. При этом на губах часто возникает герпес, бывают гиперестезия дентина и невралгические боли в зубах. Изредка возникает афтозный стоматит, особенно при синдроме*' предменструального напряжения.

При этом синдроме может возникать и отек лица. При появлении менструаций эти явления исчезают (Николов Ст., 1979).

Во всех возрастах, особенно - в среднем и пожилом, женщины более подвержены аутоаллергическим болезням, нежели их ровесники-мужчины, предохраняемые иммуносупрессорным действием андрогенов (принцип Н. Талала, 1983). Это относится и к аутоаллергической патологии полости рта - СКВ. иммунобуллезным дерматозам, КПЛ, МЭ и другим за­болеваниям (см. выше).

Вследствие нервных, эндокринных и иммунных расстройств в отправлениях женского организма в начале, во время и после завершения беременности во внутренних органах и на слизис­тых ротовой полости могут возникать патологические процес­сы. Лицо беременной женщины нередко приобретает акромегалоидные черты из-за продукции соматотропина-В и хорио­нического гонадотропина в плаценте (второй акромегалоид- ный период).

Грубоватость лица сравнительно рано может выдавать беременность. После родов она быстро исчезает, но вновь появляется при следующей беременности. Описывают­ся случаи перехода акромегалии беременных в настоящую ак­ромегалию (Юлес М., Холло И., 1967). Часто в коже лица, бе­лой линии живота и сосков беременных наблюдается отложе­ние коричневого пигмента, что обусловлено повышенным об­разованием проопиомеланокортина (ПОМК) в аденогипофизе беременных и, возможно, экспрессией его гена в плаценте. Может наблюдаться пигментация лица и слизистых, как при аддисоновой болезни.

Беременность часто сопровождается герпесом, афтозным стоматитом. Бывает неинфекционная разновидность иммунобуллезного дерматоза - псевдогерпес беременных. По-видимому, сказываются повышение расхода витаминов и их относительная недостаточность, иммунодепрессивное действие некоторых продуктов плаценты, выработка в ней из­бытка гистамина, а, может быть, и проявления реакции “трансплантат против хозяина” с участием иммунологического конфликта матери и плода.

Саливация при беременности повышена. Благодаря рыхлости, уменьшению тургора и более легкой раздражимости слизистых оболочек у беременных, не только в области половых органов, но и в полости рта возникают неспецифическис изменения в виде экземных, пруригоподобных, уртикарных м других энантем. На слизистых могут обнаруживаться бесчис­ленные милиарные и асептические папулы и пустулки в виде герпетиформных колец, что порой сопровождается лихорад­кой (Юруков Б., 1966). Нередко на 5-6-м месяце беременности развивается гиперпластический гингивит беременных, характеризующийся отеком, цианозом, образованием “ложных” па- родонтальных карманов.

Возникают кровоизлияния сначала в межзубные сосочки, а затем - в десны, которые могут изъязв­ляться. Иногда гипертрофированные сосочки достигают ре­жущего края коронок и даже жевательной поверхности зубов, что вызывает кровоточивость при жевании пищи. После родов десна может нормализоваться, но в некоторых случаях (при наличии поддесневого зубного камня) явления гипертрофии так и не проходят (Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф., 1991). Встречается “географический”, или десквамативный язык.

При соблюдении элементарной гигиены и профилактики эти изменения преходящи и легко поддаются обычному лечению. Повышенная сочность слизистых благоприятствует раз­витию кандидоза ротовой полости и языка. В течение первых 2-3 недель беременности и ее последних 1-2 недель может выпасть ложноположительная реакция Вассермана.

Нередко изменяется вкус. Возника­ет pica gravidarum - прихоти вкуса, напоминающие таковые при железодефицитных состояниях (см.выше). Аппетит ста­новится разборчивым или извращенным. Известно, что острота вкусовых ощущений пропорциональна уровню женских половых гормонов.

На 7-8-м месяце беременности вследствие интенсивного костеобразования у плода, у беременных может развиваться гипокальциемия, проявляющаяся клоническими судорогами отдельных мышц лица (что неправильно именуется “нервными” тиками), при этом обнаруживается положительный симптом Хвостека, появляется эрозия зубной эмали. Зубы, лишенные дентина и эмали, легко инфицируются, учащается свойственный беременным женщинам кариес. Самой выраженной потерей кальция сопровождается лактация, что способствует кариесу, периодонтиту и выпадению зубов у многорожавших и кормивших грудью женщин (Юлес М., Холло И., 1967).

При наступлении менопаузы голос у женщин становится грубее. На подбородке и над верхней губой появляются гру­бые волосы. Может возобновляться бывшая в юности миг­рень. Менопауза может сопровождаться пародонтозом, афтоз­ным стоматитом, глосситом, гипертрофическим гингивитом, чему способствуют кисты яичников, связанные с гиперандрогенией (Николов Ст., 1979). В менопаузе бывает поздняя фор­ма тяжелой железодефицитной анемии - хлороза, с характер­ным зеленовато-бледным цветом лица и типичными для желе­зодефицитных состояний изменениями в полости рта (см. выше). С климаксом совпадает третий акромегалоидный пе­риод. По мнению М. Юлеса и И. Холло (1967), климакс явля­ется “периодом не столько акромегалическим, сколько эози­нофильным плюс базофильным” (имеется в виду повышенная функция соматотрофов и кортиколипотрофов гипофиза).