Глава 20. Клиническая патофизиология заболеваний слюнных желез и нарушения вкусовых ощущений при внутренних и стоматологических болезнях

Слюнные железы - важные пищеварительные и эндокринные органы, объект многих инфекционных и неинфекционных патогенных воздействий, арена иммунопатологических процессов с участием лимфоцитов MALT-системы. Заболева­ния слюнных желез - важный раздел стоматологии. Приводим! краткую сводку нормальной морфологии и физиологии этих органов.

Суммарная масса слюнных желез (СЖ) практически равна массе поджелудочной железы, а количество слюны составляет до 20% от массы съеденной пищи.

Важнейшая функция СЖ - выработка муцина, гликопроте­ида, длинные нити которого делают слюну вязкой, хорошо смачивающей пищевой комок и обеспечивающей оптимальное действие альфа-амилазы, разрушающей углеводы.

Кроме пищеварительной, СЖ выполняют защитно-тро­фическую, инкреторную, экскреторную и регуляторную функции.

Развитие слюнных желез

Закладки околоушной и поднижнечелюстной желез обна­руживаются на 5-6-й неделе, а подъязычной - на 7-8-й неделе. Развитие мелких слюнных желез начинается на 3-м месяце.

Дифференцировка клеток концевых отделов и выводных протоков продолжается в течение всего внутриутробного пе­риода и полностью не завершается к рождению.

Среди пороков развития слюнных желез чаще встречается не полная, а частичная их аплазия, когда нарушено развитие лишь одной или нескольких желез.

О дистопии или гетеротопии говорят тогда, когда за­кладка железы смещена (при сравнении с нормой) и, как ре­зультат, нарушается топография железы.

Среди пороков развития выводных протоков слюнных же­лез выделяют отсутствие, смещение, отсутствие просвета про­тока (атрезия) или резкое мешковидное их расширение (эк­тазия).

Анатомия слюнных желез

Железы полости рта - это многочисленные железы, выра­батывающие слюну и открывающие свои протоки в ротовую полость.

Большие слюнные железы располагаются вне полости рта, в ротовую полость открываются только протоки желез.

Большие СЖ - это:

1. Околоушная, Glandula parotis(серозная).

2. Поднижнечелюстная, Glandula submandibularis(смешанная).

3. Подъязычная, Glandula sublingualis(слизистая).

Околоушная слюнная железа, GlandulaParotis (серозная)

Эта сложная альвеолярная железа расположена в боковой области лица. Железа может иметь несколько отростков: верх­ний, передний, глоточный, нижний. Вверху железа почти до­стигает скуловой дуги и прилежит к наружному слуховому проходу и санториниевой щели (fissuraSantorini), располо­женной между костной и хрящевой частями наружного слухо­вого прохода, что допускает распространение воспалительно­го процесса с железы на наружное ухо. Передняя часть железы лежит на ветви нижней челюсти и жевательной мышце. Тес­ные анатомические отношения железы с жевательной мышцей объясняют болезненность жевательных движений при воспа­лительных изменениях в железе. Внизу железа доходит до угла нижней челюсти, сзади - до сосцевидного отростка височной кости и переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Глубокая часть железы выполняет заднечелюстную ямку. Отростки железы могут достигать боковой стенки глотки (глоточный отросток) и задней части поднижнечелюстной железы (нижний отросток). В толще самой железы расположены лимфатические узлы, наружная сонная артерия, поверхностная артерия, височная артерия, вены, ушно-височный нерв, лицевой нерв (pi. parotis).

Основные ветви околоушного сплетения идут в железе радиалыю относительно наружного слухового прохода или мочки уха (это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах!). Увеличение объема железы (воспаление, опухоль) может приводить к сдавлению ветвей лицевого нерва и вре­менным или стойким параличам мимической мускулатуры.

Выводной проток железы - Стенонов проток (ductus parotideus - Stenoni), имеет 2-3 мм в диаметре, выходит из ее передневерхнего отдела, лежит горизонтально на m. massetefet ет. m buccinator на 1 см ниже скуловой дуги, параллельно ей. Далее проток пронизывает жировое тело и щечную мышцу, направляется назад и открывается в преддверии полости рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба (верх­ний слюнной сосочек). Проток проецируется на линии, прово­димой от мочки уха до угла рта, имеет протяженность от 3 до 5 см и форму буквы Г. Щечная мышца может рассматриваться как сфинктер протока околоушной железы: в спокойном со­стоянии он закрыт, а при жевании и растяжении щечной мышцы проток открывается, и слюна свободно поступает в ротовую полость.

Кровоснабжение железы осуществляется из ветвей наружной сонной артерии: rami glandulares а. iparotidei (из a. temporalisfacialis), ветви от a. facialistransverstis.

Венозная кровь оттекает от верхней части железы в заднечелюстную вену, от средней и нижней части - в лицевую вену (v. facialis), от задней части - в заднюю ушную вену.

Лимфатические сосуды впадают в околоушные узлы, в узлы на наружной поверхности железы и далее - в поднижнечелюстные узлы.

Иннервация железы включает симпатическую иннерва­цию (центры - в n.n. intermediolateralisThI—III спинного моз­га). Преганглионарные волокна выходят в составе спинно­мозговых нервов, белые соединительные ветви прерываются в верхнем шейном узле симпатического ствола, постганглионарные волокна по ветвям наружной сонной артерии входят в железу.

Парасимпатическая иннервация имеет центр - в п. salivatoriusinferior (IX пара); преганглионарные волокна по ба­рабанному, а затем и по малому каменистому нерву достигают g. oticum, где прерываются. Постганглионарные волокна при­соединяются к n. auriculotemporalis и с ним входят в железу.

Поднижнечелюстная слюнная железа

GlandulaSubmandibularis (смешанная)

Железа лежит в одноименной ямке (или треугольнике), она альвеолярнотрубчатая, состоящая из долек (до 10). Латераль­ная поверхность железы прилежит к внутренней стороне ниж­ней челюсти (foveasubmandibularis), медиальная - к т. hyoglossumetт. mylohyoideus. По внутренней поверхности железы проходит лицевая артерия, оставляющая на ней бороз­ду. Задний край железы близко подходит к околоушной желе­зе. Кпереди железа переходит в передний отросток, из которо­го выходит выводной проток (Вартонов проток - ductussubmandibularis - Whartonii). Проток идет по дну ротовой по­лости, под ее слизистой, медиально от подъязычной железы и открывается на carunculasublingualis вместе с протоком подъ­язычной железы.

Кровоснабжение железы осуществляется из лицевой, подбородочной и язычной артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены. Лимфатические сосуды идут к подчелюстным узлам.

Железа имеет симпатическую и парасимпатическую ин­нервацию. Симпатические нервы подавляют секрецию слюны. Парасимпатический нерв усиливает отделение слюны, а ушновисочный нерв проводит от железы чувствительность.

Подъязычная слюнная железа,

Glandula Sublingualis (слизистая)

Это самая маленькая из трех СЖ, она альвеолярно-трубчатая и покрыта тонкой капсулой.

Железа расположена на дне полости рта, на верхней повер­хности m. mylohyoideus. Железу покрывает слизистая, образу­ющая складку на дне ротовой полости (plica sublingualis).

Железа имеет несколько протоков. Большой (ductus sublingualismajor - Bartolini) идет вдоль внутренней поверх­ности железы и открывается на caruncula sublingualis.

Несколько малых протоков (ductes sublinguales minores - Rivini) открываются вдоль подъязычной складки. Железу пи­тают ветви лицевой и язычной артерий. Кровь отводится I подъязычную вену. Лимфатические сосуды впадают в подче­люстные узлы.

Железа имеет симпатическую и парасимпатическую ин­нервацию. Парасимпатические (центр - n.salivatorius superior (VII пара) преганглионарные волокна идут в соста­ве барабанной струны (chorda tympani), прерываются в ganglion submandibularis и являются секреторными (стиму­ляторы слюноотделения). Симпатические (центры - в n.n. intermediolateralis ThI—III спинного мозга) преганглионар­ные волокна подавляют секрецию слюны.

Малые слюнные железы (лежат в толще слизистой или в подслизистом слое, их протоки открываются в этих же участ­ках слизистой) - это губные (смешанные), щечные (смешан­ные), язычные (серозные и слизистые), небные (слизистые), молярные (смешанные). Среди язычных желез есть как сли­зистые, так и серозные. Слизистые локализуются в основном на корне языка, часть желез расположена по краям языка и еще одна группа - в толще кончика языка. Серозные железы (имеют более позднее происхождение, связаны с вкусовыми сосочками) расположены в основном в области желобоватых сосочков (Эбнеровы железы).

Физиология слюноотделения

Saliva (слюна) - смесь секрета трех пар больших (околоуш­ные, поднижнечелюстные, подъязычная) и множества малых слюнных желез (щечные, молярные, губные, язычные, небные). В покое 70% слюны образуют поднижнечелюстные, 25% - око­лоушные и 5% - подъязычные. Секрет больших и малых слюн­ных желез выделяется в полость рта, образуя смешанную слю­ну. Ротовая жидкость отличается от слюны, непосредственно выделяющейся из протока, т.к. в ней присутствуют микрофло­ра, слущенный эпителии, лейкоциты, мокрота, эритроциты, выделения из полости носа, остатки пищи.

За сутки взрослый выделяет 1,5 - 2,0 л слюны. Эта слюна секретируется неравномерно: ночью - 0,05 мл/мин, тогда как в период бодрствования - 0,5 мл / мин, а после стимуляции - до 2 мл / мин и больше. Выделено две группы людей: одна - с кон­ституционально быстрым слюноотделением (35,0 мл /мин), другая - с медленным слюноотделением (до 9,0 мл/мин).

Объем выделяемой слюны и скорость ее секреции зависят от многих факторов, в том числе - от возраста. У новорожден­ных слюны выделяется мало, но с прорезыванием молочных зубов секреция слюны значительно возрастает. После 55-60 лет секреция постепенно уменьшается: если молодые сплевы­вают за 15-20 мин около 20 - 30 мл слюны, то пожилые - толь­ко от 2 до 10 мл. С возрастом уменьшается и объем паренхиматозных элементов поднижнечелюстных и подъязычных желез, а также заметно уменьшается секреторная активность малых слюнных желез. Этим объясняют уменьшение с возрастом объема слюноотделения.

Оценка секреторной функции слюнных желез

В качестве стимуляторов секреции используют пищевые раздражители (лимон, клюква, апельсин, яблоки), химичес­кие вещества (0.5% р-р лимонной кислоты, 1% р-р уксусной кислоты), механические раздражители (жевание резинки, парафина), фармакологические препараты (пилокарпин).

Для оценки секреторной функции слюнных желез исполь­зуют методы сиалометрии, сцинтиграфии, оценивают орга­нический и неорганический состав, а также - физико-хими­ческие свойства слюны. В ходе сиалометрии для более пол­ной характеристики процесса вначале собирают нестимулированную слюну (“слюна покоя”), а затем определяют количество слюны после парасимпатической стимуляции (1% р-р пилокар­пина - 8 капель в рот). Слюну собирают в течение 20 мин.

Для количественной оценки секреции малых слюнных же­лез используют полоски фильтровальной бумаги, которые прикладывают к исследуемому участку и определяют их мас­су до и после исследования. Оптимальное время сбора слюны с 10 до 12 часов дня. В это время отмечаются максимальная секреция и наибольшая стабильность химического coстава слюны.

Метод сцинтиграфии основан на способности слюнных желез концентрировать и выделять со слюной изотоп технеция (⁹⁹Тс). Используют раствор пертехнетата натрия. Интен­сивность гамма-излучения регистрируют над областью иссле­дуемой железы в покое и при стимуляции секреции в различ­ное время после введения изотопа. По результатам строится кривая зависимости числа импульсов от времени после введе­ния изотопа: "Динамика накопления и выделения ⁹⁹Тс в железе в норме и после стимуляции”. Следует иметь в виду, что пертехнетат блокирует поглощение йода щитовидной железой и может ухудшить состояние лиц, больных гипотирозом и ауто­иммунным тироидитом.

В норме на построенной кривой вычленяют следующие фазы (участки кривой): сосудистую (поступление радионук­лида в железу); концентрационную или секреторную (на­копление изотопа в железе, 25 - 30 мин), “плато”, экскретор­ную (после приема стимулятора секреции - 5 г сахара - выде­ление изотопа в полость рта), повторную концентрационную (после окончания приема стимулятора).

По результатам исследований можно выделить следующие типичные нарушения функции слюнных желез на сцинтиграммах.

• Сиалоз: высокая концентрационная и экскреторная ак­тивность. Отсутствует “плато”.

• Хронический сиалоаденит: различная степень угнете­ния концентрационной и экскреторной активности.

• Слюннокаменная болезнь, сиалоаденит: отсутствует экскреторная фаза (обтурация главного выводного протока). Снижение концентрационной активности.

• Синдром Гужеро - Шегрена (см. ниже): “афункциональный” тип кривой.

Химический состав слюны непостоянен.

Содержание органических и неорганических веществ в слюне в норме зависит от возраста, характера пищи, скоро­сти секрециии существенно изменяется при патологии.

Органические вещества слюны. Данные о концентрации многочисленных органических ве­ществ слюны представлены в табл. 4.

Органические вещества в слюне

Таблица 4

Наименование	Единица измерения	Концентрация
Общий белок	г/л	1,5-1,7
Альбумин	%	7,6 -1 1, 1
а-Глобулины	%	11,1
(3-Глобулины	%	43,5
7-Глобулины	%	18,5
Муцин	мг/100 мл	250 - 270
Лизоцим	мг/100 мл	18,1
Мочевая кислота	мМоль/л	0,03-0,17
Мочевина	мМоль/л	1,37-3,02
Аммиак	мМоль/л	2,6
Холестерин	мМоль/л	0,078-0,387
Глюкоза	мМоль/л	0,62-1,56
Лактат	мМоль/л	0,02-0,58

Наиболее важным белковым компонентом слюны является муцин.

Муцин “смазывает ” слизистую полости рта и зубы, защищает их от повреждений, ингибирует диффузию ионов твердые в ткани зуба, связывает ионы калъция, обеспечивает “вязкость” слюны, поддерживает буферные свойства рото­вой жидкости. Он относится к молекулам клеточной адгезии.

Небелковые азотистые компоненты слюны (аминокислоты, мочевина, креатинин, мочевая кислота) поступают в слюну из крови, а частично секретируются. Аминокислоты слюны про­исходят из плазмы крови (их концентрация изменяется параллельно изменению концентрации аминокислот в плазме). Боль­шая часть мочевины, содержащейся в слюне, секретируется околоушными железами. При почечной недостаточности, в со­ставе слюны увеличивается количество мочевины и аммиака, что способствует специфическому запаху изо рта.

Ферменты слюны имеют различные источники поступления: секретируются, поступают из крови, из десквамированного эпителия, образуются микроорганизмами, лейкоцитами рото­вой жидкости. Наиболее важными из более чем 50 ферментов слюны являются альфа-амилаза (10-15 ед/мл), протеиназы, кислая фосфатаза (КФ), щелочная фосфатаза (ЩФ).

Неорганические компоненты слюны

Многообразие неорганических компонентов слюны пред­ставлено в табл. 5.

Различные анионы и катионы слюны попадают в нее глав­ным образом из крови. Концентрация натрия, хлора и бикар­бонатов возрастает со скоростью секреции слюны. Концент­рация кальция в слюне ниже, а фосфатов - выше, чем в сыво­ротке крови. Кальций находится в слюне в связанной и в иони­зированной формах (65%). С возрастом концентрация кальция в слюне возрастает, что играет свою роль в образовании зуб­ного камня. Фосфаты слюны примерно на 80% состоят из не­органических соединений фосфора, они входят в состав фос­фатного буфера, а также участвуют в процессе минерализации зуба. Фосфопротеины, кальций-связывающие белки, имеют высокое сродство к гидроксиапатиту и способствуют образо­ванию зубного налета и зубного камня. Соотношение кальция и фосфора оказывает большое влияние на состояние фосфор­но-кальциевого обмена в твердых тканях зуба. К числу мест­ных регуляторов фосфорно-кальциевого обмена относится саливопротеин (молекулярная масса 15 кД), индуцирующий отложение фосфорно-кальциевых соединений в зубах.

Неорганические компоненты слюны

Таблица 5

Наименование	Единица измерения	Концентрация
Кальций	мМоль/л	1,45-2,42
Калий	мМоль/л	20,6-37,9
Натрий	мМоль/л	3,47-24,3
Магний	мМоль/л	0,08-0,53
Хлор	мМоль/л	8,4-17,7
Фтор	мМоль/л	0-0,005
Фосфор	мМоль/л	2,39-6,81
Бикарбонат- анион	мМоль/л	3,48-10,7
Тиоцианат-анион	мМоль/л	0,52-4,66

Слюна, как и другие биологические жидкости, содержит большое количество микроэлементов. И хотя физиологичес­кая роль многих из них еще не вполне ясна, известно, что со­держание фтора и цинка влияют на устойчивость к кариесу. Так, при уменьшении количества цинка снижаются концент­рация slg А и активность лизоцима в смешанной слюне, и увеличивается поражение зубов кариесом.

Физико-химические свойства слюны

Смешанная слюна - жидкость с удельным весом 1,001 - 1,020 и вязкостью 1,2 - 2,4 ед (измеренной методом Оствальда). Мутность слюны зависит от наличия клеточных элемен­тов. Концентрация ионов Н⁺ в слюне зависит от скорости секреции, характера пищи, гигиенического состояния полости рта. В норме pH слюны колеблется от 5,0 до 8,0 (в среднем 6,5-6,9). При низкой скорости секреции слюны pH сдвигается в кислую сторону, при стимуляции слюноотделения - в щелочную. Известно, что металлические протезы закисляют слюну. Буферные свойства слюны определяются бикарбонатами, фос­фатами и белками. Буферная емкость нестимулированной слюны составляет 4,45 — 4,65 мМоль НС1, а стимулированной 5,09 - 5,29 мМоль НС1. В таблице 6 представлены физико-­химические свойства смешанной слюны.

Физико-химические свойства смешанной слюны

Таблица 6

Показатель	Величина
Относительная плотность (удельный вес)	1,002-1,020 г/л
Вязкость	1,109- 1,32 пуаз
Осмолярность	50 - 100 мосм/л
Ионная сила	0,028-0,036
Поверхностное натяжение	15 - 26 дин/см
pH	5,8 - 7,36
Буферная емкость нестимулированная стимулированная	4,45 — 4,65 мМоль НС1 5,09-5,29 мМоль НС1

Функции слюны

Среди функций слюны выделяют секреторную (пищевари­тельную), защитно-трофическую, инкреторную (секреция ФРН, ЭФР, инсулиноподобного белка), экскреторную (экскре­ция креатинина, мочевой кислоты и др.), регуляторную (слю­на-участник процесса минерализации эмали зуба).

Суть секреторной (пищеварительной) функции - выработ­ка муцина и альфа-амилазы). Слюна формирует пищевой комок и облегчает глотание, альфа-амилаза (оптимум pH 6,7) час­тично гидролизует углеводы до декстринов, мальтотриозы и мальтозы. Амилазу образуют главным образом (до 70%) околоушные железы: 0,6 г амилазы / 1,5 л слюны. Следует отметить, что растворение химических веществ в слюне способствует восприятию вкусовых ощущений и, следовательно, секреции желудочного сока. Стимулирующее действие слюны на желудочную секрецию опосредуют гликопротеиды слюны, а сиалогастрон (продукт поднижнечелюстных желез) тормозит желудочную секрецию. Клетки, составляющие стенку извитого протока, вырабатывают и выделяют в кровь ряд гормоном (ФРН, ЭФР, иисупиноподобный белок) и ферментов.

Суть защитно-трофической функции слюны - “естественная санация полости рта”: очищение зубов и СОПР (от бакте­рий и продуктов их метаболизма, остатков пищи, детрита), увлажнение слизистой и зубов предотвращает высыхание, об­разование трещин и эрозий.

Специфические и неспецифические факторы

противомикробной и противовирусной защиты

Факторы специфической резистентности слюны.

К факторам специфической резистентности относятся антиген-специфические иммуноглобулины и клонально-специфические Т-лимфоциты - киллеры, клональная экспансия ко­торых имеет место в ходе иммунного ответа в лимфоидных образованиях системы MALT (см. выше). Иммуноглобулины попадают в слюну из двух источников: во-первых, в результа­те “местного” синтеза плазматическими клетками, во-вторых, путем транссудации из крови в основном через десневую жид­кость. Доминирующий иммуноглобулин слюны, образующий­ся местно, это Ig А. Секреторный компонент IgA образуют клетки серозного эпителия слюнных желез. На поверхности эпителиальных клеток секреторный компонент (s) и IgA со­единяются, и образовавшийся комплекс s-IgA попадает в про­ток железы (см. выше “Основы иммунобиологии полости рта”...). Секреторный компонент (s) защищает IgA от разруше­ния протеазами, имеющимися в ротовой жидкости. Второй иммуноглобулин, преобладающий в слюне, это IgM, который, как и IgA, синтезируется “местно” и секретируется. У лиц, ус­тойчивых к кариесу, в слюне выявляется высокий уровень IgA и IgM. Возможно, секреторные иммуноглобулины предотвра­ щают колонизацию Str. mutans и его прикрепление к поверхности эмали зуба (Str. mutans, по современным воззрениям, играет решающую роль в развитии кариеса - см. выше).

В секрете малых слюнных желез (губные, небные) концентрации иммуноглобулинов больше, чем в слюне околоушных желез. Данные о концентрации иммуноглобулинов в слюне губных и околоушных желез у молодых и старых людей пред- ставлены в табл. 7.

Концентрация иммуноглобулинов (мкг/мл) в слюне губных и околоушных желез у молодых и старых людей (по Смиту Дж. и соавт., 1992)

Таблица 7

Изо-тип Ig	Губные		Околоушные
	молодые люди	старые люди	молодые люди	старые люди
IgA	145	52	35	32
IgG	12	11	0.6	0
IgM	5	0	0.4	0

Факторы неспецифической резистентности слюн.

Секрет мукоцеллюлярного аппарата слюнных желез дей­ствует как защитный барьер, препятствуя прикреплению бактерий к эпителиоцитам. Вымывающее действие слюны per se является фактором неспецифической защиты слизис­тых от повреждений. Помимо этого, слюна содержит синте­зируемые микро- и макрофагами лизоцим, интерфероны, а также поступающие из крови компоненты системы компле­мента и другие биологически активные вещества. Лизоцим (.мураминидаза) образуется больше в поднижнечелюстных, чем в околоушных слюнных железах. Его концентрация в смешанной слюне составляет в среднем 18,0 мг/100 мл, при оптимуме pH 5,0 - 8,0. Лизоцим лизирует некоторые грам­положительные бактерии, задерживает рост патогенных стафилококков и стрептококков (см. выше). Амилаза слюны разрушает полисахариды, входящие в состав оболочки гоно­кокков, и тем самым ингибирует их активность. Соли амми­ака, содержащиеся в слюне, ингибируют рост лактобацилл. Анионы гипотиоцианата (OSCN^-) оказывают антимикробное действие. Известно, что слюна здоровых людей подавляет рост ряда бактерий, в том числе кислотообразующих лактобацилл. Из слюны выделен ряд антибактериальных факторов, подавляющих рост микрококков, сарцин, некоторых стрепто­кокков. Благодаря микробному антагонизму бактериальной микрофлоры нормальной слюны рост ряда потенциально па­тогенных бактерий и грибов в полости рта угнетается.

Микрофаги, макрофаги и NK-клетки в слюне формируют “клеточный корпус неспецифической защиты”.

Гормональная функция слюны

Гормоны слюнных желез поступают в слюну и имеют полипептидную природу. Нити полипептидов объединяются дисульфидными связями и стабилизируются ионами Zn. Гормо­ны выделяются в виде зимогенов (прогормонов) и затем акти­вируются. Гормоны слюны - это:

• фактор роста нервов (ФРН) - способствует дифференцировке, регенерации, росту симпатических нейронов, их аксо­нов. Стимулирует гиперплазию и гипертрофию в самих слюн­ных железах. Сигнал запуска синтеза ФРН дают макрофаги.

В крови гормон транспортируется альфа-макроглобулинами;

• эпидермальный фактор роста (ЭФР) - индуктор кле­точных митозов кератиноцитов СОПР (митоген, усиливаю­щий синтез ДНК). Синтез гормона находится под контролем тестостерона;

• паротин - синтезируется околоушной СЖ. Точка при­ложения деятельности паротина - фосфорно-кальциевый об­мен в костной и хрящевой ткани. Недостаток паротина вызы­вает уменьшение числа пролиферирующих хондробластов, нарушение их ориентировки, развитие дистрофии хряща. Воз­растание содержания паротина вызывает гипергликемию, гипопротеинемию, гипохолестеринемию, гипокальциемию с возрастанием включения кальция в кость;

• инсулиноподобный белок. При экспериментальном са­харном диабете количество инсулиноподобного белка СЖ воз­растает;

• эритропоэтин подчелюстных СЖ - блокатор апопто­за эритроидных клеток, стимулятор созревания эритроцитов;

• ренин - фермент - активатор ангиотензинов;

• калликреин - вазодилататор, стимулирующий секрецию слюны, активирует образование кининов, возрастание прони­цаемости сосудов и снижение их тонуса. Альфа-адренергичес­кая стимуляция тормозит, а бета-адренергическая и парасимпа­тическая стимуляция усиливают выделение калликреина.

Слюна как регулятор минерализации эмали зуба

Минерализующая функция среды осуществляется, главным образом, благодаря ее перенасыщенности ионами кальция и гидрофосфата и, во многом, зависит от состава слюны и ее физико-химических свойств. Основной механизм поддержания перенасыщенности слюны этими ионами – это коллоидные взаимодействия, так как слюне свойственно мицеллярное состояние.

В мицеллах слюны Са₃(Р0₄)₂ составляет ядро и главный компонент гидроксиапатита зубов. Муцин, содержание кото­рого в слюне достаточно велико (150 мг/100мл), защищает ми­целлы от агрегации. При уменьшении заряда мицелл, сниже­нии защитных свойств муцина слюна становится недонасыщенной Са⁺⁺ и НР0₄^- и в результате превращается в демине­рализующую жидкость. Активность минерализующих компо­нентов зависит от ионной силы слюны, которая определяется содержанием в ней ионов натрия и калия.

Главным регулято­ром гомеостаза минеральных компонентов и равновесного состояния слюны является величина pH. При значениях pH слюны, близких к нейтральным, слюна насыщена кальцием, и из эмали зуба в ротовую жидкость кальций не выделяется. При более кислой реакции возникают заметные потери кальция эмали. Слюна здорового индивида, не имеющего кариозных дефектов в зубах, способствует активному включению мече­ного фосфата ( ³²Р) в эмаль и дентин зуба. Слюна, полученная у человека со множественными кариозными поражениями зубов, препятствует поступлению меченого фосфата в ткани зуба.

Аналогичные результаты получены с меченым Са (⁴⁵Са). Основатель учения о кариесе У.Д. Миллер моделировал кариес эмали на удаленных зубах, выдерживая их в смеси инфициро­ванной слюны и пережеванной пищи, при кислом pH. Ионооб­менные процессы между слюной и эмалью зуба особенно ак­тивно протекают в период “созревания” эмали (период, не­посредственно следующий за периодом прорезывания зубов и обеспечивающий поступление минеральных элементов в структуру эмали).

Слюна - один из основных физиологичес­ких факторов, обеспечивающих нормальный уровень минера­лизации эмали. Ферменты слюны фосфорилируют глюкозу с образованием органических фосфорных эфиров, легче прони­кающих через эмаль, чем свободный неорганический ион НР0₄^-2. Омывая поверхность зубов, ротовая жидкость образует органическую защитную пленку - “пелликулу”, которая пре­пятствует воздействию кислот на эмаль. Важную роль в этом играют белки слюны (статерин и белок, богатый пролином)_,ингибирующие преципитацию фосфата кальция на поверхность зуба. Имея очень высокое сродство к гидроксиапатиту, они ин­гибируют рост кристаллов. Из слюны на поверхность эмали преципитируют Са⁺⁺, гликопротеины, белки, которые участвуют в образовании пелликулы. Слюна постоянно обеспечивает процесс обновления органического преципитата, разрушающегося в процессе пережевывания пищи. Если органический преципитат не обновляется, он может служить очагом распада и повышенной концентрации Н⁺ ионов. Из слюны в эмаль поступает фтор, если его концентрация в слюне выше, чем 1 мг/л.

Регуляция слюноотделения

Регуляция слюноотделения осуществляется нервными центрами, расположенными в продолговатом мозге, гипоталамусе, коре головного мозга (nn. salivatori superiors et inferiores, области сильвиевой борозды, фронтальной и орбитальной извилинах). При раздражении полости рта импульсы от соответствующих рецепторов передаются по афферентным волокнам V, VII, IX пар черепномозговых нервов к первичным парасим- патическим центрам продолговатого мозга. Отсюда выходят преганглионарные волокна и образуют с VII, IX парами нервов эфферентную ветвь рефлекторной дуги.

Стимуляция парасимпатических нервов вызывает профузную секрецию слюны с малым содержанием органических веществ. Вазодилатация железы сопровождается увеличением секреции; при этом происходит локальное выделение брадикинина, который образуется из кининогена под влиянием калликреина. Выделение калликреина стимулируют парасимпатические нервы. Атропин и другие холинолитики уменьшают секрецию слюны.

Стимуляция симпатических нервов вызывает отделение малого количества слюны, богатой органическими компонентами из нижнеподчелюстных желез,но не действует на околоушные и малые слюнные железы. Усиление слюнообразования при менструации, беременности и угнетение слюнообразования в климактерический период свидетельства влияния половых стероидов и гормонов плаценты на секрецию слюны.

Типовые формы патологии слюнных желез

Патологию СЖ обычно делят на:

> опухолевые заболевания (60%);

> неопухолевые заболевания (40%): сиалодениты, сиалозы, сиалолитиаз, иммунопатологические процессы при сис­темных заболеваниях соединительной ткани и др.

Согласно А.Б. Денисову (2003), классификация болезней слюнных желез выглядит следующим образом.

Патология слюнных желез

1. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

   1. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

      1. Сиалодениты

      2. Травмы

   2. НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

      1. Сиалолитиаз

      2. Сиалоз

2. ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

   1. ИСТИННЫЕ ОПУХОЛИ

      1. Карцинома ацинарных клеток

      2. Плеоморфные аденомы

      3. Аденокистомы

      4. Эпителиальные карциномы 2:1.5. Опухоль Уортинга

6. Онкоцитома

7. Миоэпителиальные карциномы

8. Аденокарциномы

9. Рак сосочка

2.2. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ (Они не являются неоплазиями, а “плюс тканями”)

1. Сиалометаплазия некротизирующая (инфаркт слюн­ной железы)

2. Кисты слюнных желез

3. Мукоцеле слюнной железы (слизистая киста)

4. Очаговый муциноз полости рта

Сиалоденозы(Они не являются неоплазиями, а “плюс тканями”).

1. Гормональные

2. Нейрогенные

3. Алиментарные

4. Аллергические

Гипосаливация

Гипосаливация (hyposalivatio, гипоптиализм, аптиализм, гипосиалия, олигосиалия) возникает вследствие действия раз­нообразных причинных факторов. Это могут быть первичные причины:

– заболевания самих СЖ (восходящие инфекции при сто­матитах, гематогенная инфекция – чаще в околоушной железе; ограничение слюноотделения камнями в протоках СЖ – состав камней сходен с составом зубного камня) – все эти причины обусловливают резкое возрастание давления выше места препятствия - до 250 mmHg и сдавление капилляров, что приводит к атрофии паренхимы железы;

– поражения отдельных участков нервного прибора, уп­равляющего слюноотделением (гнойные процессы в среднем ухе, нарушение проводимости chorda tympaniи и редко — случаи разрушения саливаторного ядра в продолговатом мозге). Идиопатическая асиалия может быть при психозах)',

– атрофия СЖ в старческом возрасте.

Возможна и вторичная гипосаливация:

– чаще она имеет место при общих заболеваниях организ­ма, ограничивающих все сокоотделительные процессы (тя­желые инфекции, лихорадка, отравления - особенно вещест­вами, парализующими вегетативную иннервацию, анемии, голодание, марантические процессы);

– снижают слюнную секрецию атропин, скополамин, фенотиазиды и десятки других лекарств.

Ощущение “сухости” в полости рта - “ксеростомия” (xerostomia), возникает при снижении скорости слюноотделения не менее, чем в два раза. Во всех случаях угнетается резистентность слизистой ротовой полости. Вследствие подсыхания слизистой появляется налет из неудаленного слущившегося эпителия (особенно на языке). Этот налет - питательная среда для флоры полости рта (стрептококки, спирохеты, jлактобациллы, актиномицеты, вирусы простого герпеса), что способствует быстрому развитию стоматитов. А кроме того, гипосаливация сопровождается множественным кариесом.

Поскольку слюна - возбудитель отделения сока желудочных желез, гипосекреция слюны приводит к гипосекреции желудка и кишок (возможны эзофагиты, изжога, запор).

Гипофункция СЖ наблюдается при многих заболеваниях:

• острые инфекции, сопровождающиеся диареей (дизен­терия, холера);

• болезни желудочно-кишечного тракта (хронические гас­трит, холецистит);

• болезни нервной системы (болезнь Паркинсона, церебросклероз);

• эндокринные (сахарный диабет, тиротоксикоз).

Кроме того, и наиболее часто ксеростомия возникает при курсовом химиотерапевтическом лечении: известно болев 400 препаратов, обладающих ксеростомогенными свойствами это гипотензивные, диуретики. Ксеростомия - клинический симптом аутоаллергического синдрома Гужеро Шегрена.

Гиперсаливация (sialorhoea), птиализм

Гиперсаливация бывает первичной, врожденной (встречается редко), и вторичной, приобретенной (встречается значительно чаще). Она может быть результатом рефлекторного процесса, источником которого являются раздражающие, едкие, горькие вещества, попадающие на слизистую, подлежащие разбавлению или вымыванию слюной.

Гиперсаливация может быть следствием патологического раздражения отдаленных органов (матки - при беременности, желудка - при гастрите, кишечника - при аскаридозе) или результатом раздражения слюнного центра. Гиперсаливация так-же возникает при отравлении вегетативными ядами, возбуждающими окончания слюноотделительных нервов, - М-холиномиметиками (пилокарпин, физостигмин, мускарин), или действующих на ганглиозные клетки Н-холиномиметиками (никотин). В эксперименте гиперсаливация развивается после перерезки chordae tympani (паралитическая гиперсаливация), поскольку чувствительность денервированной железы к медиаторам (гистамин, кинины) повышается.

Сиалорея появляется через сутки, достигает максимума через 7 сут., через 15 сут. ее интенсивность начинает снижаться и возвращается к норме через 30 - 40 сут. Если гиперсекреция достигает высоких степеней (12 - 14 л вместо 1 - 2 л) и сопровождается потерей слюны наружу, возникает тяжелое истощение организма. Это особенно опасно, поскольку при этом теряются огромные количества К ⁺ и нарушается водно-солевой метаболизм, могут быть тахиаритмии.

Гиперсекреция слюны уменьшает отделение других пищеварительных соков (желудочного, панкреатического и кишечного) и ограничивает моче- и потоотделение.

В то же время увеличивается секреция слезных желез и слизистой носа. Возрастание слюноотделения (до 3-4л), не сопровождаемое потерей слюны наружу, приводит к нарушению функционирования желудка, поскольку большие количества слабощелочной слюны в полости желудка нейтрализуют желудочное содержимое, нарушают переваривание и сни­жают бактерицидные свойства желудочного сока. Отсутствие кислого стимула в дуоденальном отсеке ЖКТ ускоряет эваку­ацию из желудка и нарушает переваривание пищи в ЖКТ.

Таким образом, нарушения слюноотделения сказываются на ра­боте всего пищеварительного конвейера.

Состав слюны при различных гастроэнтерологических заболеваниях

Из-за конвейерного принципа работы пищеварительною тракта при заболеваниях всех отделов ЖКТ состав слюны ме­няется (табл. 8).

Лучше всего изучено функционирование СЖ при панкреа­титах.

Показана корреляция между морфологическими и функцио­нальными изменениями в панкреатической и в СЖ: усиление функции СЖ и приближение состава их секрета к составу секрета панкреатического, а далее, по мере углубления патологии поджелудочной железы, - декомпенсация и дистрофия СЖ.

Напротив, хроническая патология СЖ (хронический сиалоаденит) отрицательно влияет на состояние ЖКТ, так как способствует развитию ряда нарушений таких, как:

– патология мембранного пищеварения и всасывания в проксимальных отделах тонкой кишки;

– усиление активности пищеварительных процессов и дистальных отделах кишки;

– усиление слизеобразования и гнилостных процессов в толстой кишке;

–дизбактериоз в толстой кишке.

Синдромы сиалореи:

• Вейерса 2 синдром - слюнотечение у новорожденных изо рта и носа при врожденной атрезии пищевого канала

• Глязера синдром - сиалорея при атипичной невралгии лицевого нерва, кроме того, слезотечение, насморк, односто­ронние боли лица.

• Крея-Леви синдром - комплекс наследственных нару­шений: гиперсекреция слюны, слизи, желудочного сока, рас­стройство обмена хлоридов и отложение кальция в шейных позвонках. Блокада гиперсекреции М-холинолитиком атропи­ном неэффективна.

• Райли-Дея синдром - синдром семейной дизавтономии. При нем имеется тяжелейшее нарушение как симпати­ческой, так и парасимпатической регуляции, включая функ­цию мозгового вещества надпочечников. Проявляется симпатоадреналовая недостаточность, имеют место коллапсы, но картина не ограничивается ортостатически-гипотензивным синдромом. Больные не могут адекватно потеть и не перено­сят жару, нарушена аккомодация зрения, имеются недержание кала и мочи, желудочно-кишечные расстройства. Отмечают резкое уменьшение слезной секреции, на лице бывают пят­нистая резко ограниченная эритема при психическом возбуж­дении или после приема пищи, пустулезные высыпания. Ха­рактерны потливость при психическом возбуждении, выра­женное слюнотечение, снижение болевой чувствительности, периодическая рвота, рецидивирующие язвы роговицы с быст­рым заживлением, сколиоз, низкий рост. Патогенез связан с ферментативными дефектами в метаболизме катехоламинов. Наследуется аутосомно-рецессивно.

Изменения в слюне при заболеваниях ЖКТ

Таблица 8

Заболевание	Показатель в слюне
Хронический гастрит	Увеличение: Na+ и К+ Снижение: Н+ и калликреина
Язвенная болезнь	Усиление слюноотделения; Возрастание в 1,5 раза содержа­ния IgA; Пявление в слюне грибков Candida; Снижение в 4 раза содержания эпидермального фактора роста
Вирусный гепатит А	Появление Ig против вируса типа А
Пакреатичес- кая недостаточ­ность (панкреа­тит)	Состав слюны приближается к составу панкреа­тического сока: возрастает содержание ионов хлора и натрия
Дизентерия	Появление Ig против агглютининов шигелл
Сахарный диабет	Снижение слюноотделения Увеличение: активности амилазы; содержания глюкозы; количества ионов К+; > количества грибков рода Candida

Патогенетические принципы коррекции и профилактики нарушений саливации

Гиперсаливация при острых воспалительных процессах и полости рта - защитное явление и в коррекции не нуждается. Лечение значительной и продолжительной сиалореи должно быть направлено на причину, на основное заболевание. Про­филактика гиперсаливации – неприменение медикаментов, вызывающих повышенное слюноотделение (М-холиномиметики, антихолинэстеразивные средства), предотвращение попа­дания в организм ядов, вызывающих симптоматическую гипер­саливацию (барбитураты, этиловый алкоголь, фосфорорганические соединения, дихлорэтан, мышьяк, грибной яд, ацетон, растительные яды, эндотоксины бактерий).

Лечение больных с проявлениями гипосаливации и ксеростомии представляет большие трудности, поскольку чаще всего этиология ее неизвестна.

Следует провести санацию, назначить средства, стимули­рующие слюноотделение (галантамин), витамины, препараты, защищающие слизистую от раздражения.

Профилактика. Неприменение лекарств, вызывающих уг­нетение слюноотделения.

Неопухолевые болезни слюнных желез

Сиалоаденит (sialadenitis), воспаление слюнной железы

Частота встречаемости – 2–7% от общего числа стоматоло­гических заболеваний. Повышение частоты возникновения воспалительных поражений челюстно-лицевой области объ­ясняют повышением вирулентности микрофлоры и ее быст­рой адаптацией к медикаментам.

Воспаление больших слюнных желез может быть инфек­ционным - вирусным, бактериальным, грибковым или же асептическим - травматическим, радиационным и, наконец, нередко - аутоаллергическим.

Среди этих причин преобладает вирусная инфекция, спо­собная вызвать воспаление всех слюнных желез, но чаще - околоушной (эпидемический паротит - “свинка ”). Хотя многие вирусы (и вирус эпидемического паротита, и цитомегаловирус) могут стать причиною свинки, доминирует однако РНК-содержащий парамиксовирус свинки, родственный вирусам гриппа и парагриппа. Обычно возникает диффузное интерстициальное воспаление с отеком и мононуклеарно-клеточной ин­фильтрацией и иногда - с локальным некрозом. Хотя свинка у детей самоограничена и редко дает осложнения, свинка у подростков и, особенно у взрослых может сопровождаться панкре­атитом и орхитом: последнее иногда приводит к стерильности. Вирус эпидемического паротита содержит пептиды, перекрестно реагирующие с антигенами В-клеток островков Лан­герганса и считается вирусным диабетогенным фактором. Пе­ренесенная (особенно - внутриутробно, в третьем триместре беременности) и в раннем детском возрасте свинка повышает у предрасположенных индивидов риск развития в последующей жизни аутоиммунного инсулита с исходом в инсулинозависи­мый сахарный диабет 1-го типа.

Предрасположенными являют­ся носители гаплотипов ГКГС DR₃ и DR₄, иммунная система которых путает антигены вируса и аутоантигены В-клеток при презентации.

Бактериальную инфекцию слюнных желез могут вызвать пневмококки, стрептококки, актиномицеты, бледная трепонема, микобактерия туберкулеза. Бактериальные инфекции чаще всего вторичны по отношению к закупорке протоков форми­рующимися камнями (sialolithiasis), но могут возникать и в ре­зультате ретроградного поступления бактерий из ротовой по­лости в условиях выраженного обезвоживания (например, в постоперационном периоде). Больные с хронической патоло­гией, нарушенной функцией иммунной системы или получа­ющие лекарства, обусловливающие местное (в ротовой полос­ти) или системное обезвоживание, в большей степени подвер­жены риску развития острого бактериального сиалоаденита. Будучи в большинстве своем интерстициальным, сиалоденит может стать причиной формирования фокального гнойного некроза и даже абсцесса.

Хронические сиалодениты возникают в условиях снижен­ного образования слюны с последующим развитием воспале­ния. Известен радиационный хронический­ сиалоаденит. Первично хроническими являются аутоиммунные сиалоадениты. Аутоаллергическая альтерация СЖ возникает наиболее часто, она почти безвариантно двусторонняя, что и имеет место при синдроме Гужеро - Шегрена.

Пути внедрения инфекции при сиалоаденитах

Инфекция проникает в железу гематогенно, лимфогенно, через раневой канал, из соседних областей, а может быть восходящей - из полости рта или через проток.

В норме протоки СЖ и сами СЖ не содержат микрофлору. Поэтому необходи­мы условия, чтобы патоген оказал свое воздействие. Среди факторов риска - застойные явления в протоках СЖ, опера­тивные вмешательства (особенно на органах брюшной по­лости), вторичный иммунодефицит при инфекционных и со­матических болезнях, травматические повреждения СЖ, сдавление или сужение выводного протока, заболевания ЖКТ, истощающие функцию СЖ и обусловливающие развитие ги­посаливации.

Патогенез сиалоаденита

Для вирусного и бактериального сиаладенита патогенез включает инкубационный период (локальное размножение возбудителя, накопление продуктов его метаболизма, наруша­ющих функцию СЖ, преиммунный ответ, продромальные симптомы), период разгара (генерализация процесса) - мак­симальное проявление клинических симптомов, которые обус­ловлены повреждающим действием микробов и их токсинов, нарушением микроциркуляции, эмиграцией лейкоцитов.

Объем повреждения может быть различным: часть, вся же­леза, обе пары желез, несколько пар СЖ. Для вирусного сиалоаденита характерен определенный период циркуляции возбуди­теля в жидких средах организма (кровь, спинномозговая жид­кость, слюна). Морфологическим выражением инфекционного процесса в слюнной железе являются некробиотические изме­нения в клетках, известные под традиционным названием кле­точных дегенераций или дистрофий (белковая, жировая, гидропическая). В строме железы развиваются экссудация, отек, эмиграция лейкоцитов. Сиалоаденит сопровождают общие реакции организма, связанные со стрессом и преиммунным отве­том: интоксикация, лихорадка, тахикардия, увеличение СО'), диспротеинемия, умеренная артериальная гипотензия.

По клиническому течению сиалоадениты делят на острые и хронические.

Острые (серозные, гнойные, гангренозные) до конца про­текают как острые и не переходят в хронические. Наиболее часто они встречаются среди пациентов инфекционных, хи­рургических, детских клиник и являются сопутствующими основной патологии.

Обычная локализация - околоушные СЖ (острые пароти­ты). Реже в процесс вовлекаются подчелюстные, подъязычные и малые слюнные железы. Это объясняется тем, что данные железы выделяют слюну, содержащую большое количество муцина, препятствующего проникновению микрофлоры т полости рта в выводные протоки СЖ. Считается, что инфек­ция (стафило-, стрепто-, дипло-, пневмококки) из полости рта проникает в железы стоматогенно, через устье выводного про­тока, и значительно реже - гемато- или лимфогенно. Фон, на котором развиваются острые бактериальные сиалоадениты - снижение иммунитета при инфекционных заболеваниях, при гипосаливации.

Хронические сиалоадениты - заболевания СЖ с невыяснен­ной этиологией и мало изученным, чаще всего - аутоаллерги­ческим, патогенезом.

В зависимости от локализации воспаления различают: интерстициальный, паренхиматозный, сиалодохит (поражение системы выводных протоков). Чаще хронический сиалоаденит локализуется в околоушных слюнных железах, реже - в нижнечелюстных, подъязычных, малых слюнных.

Те­чение его - первично хроническое (см. - аутоиммунный хронический сиалоаденит при синдроме Гужеро-Шегрена).

Воспаление малых слюнных желез рапространено, особенно у курильщиков. Под воздействием термического и токсического раздражения у больных часто встречается хрони­ческий гландулярный хейлит-палатинит. Клиническая картина: выраженная гиперемия и отек малых слюных желез с зиянием в виде красных точек их устьев. Кроме табакокурения, играет роль травматическое воздействие неровных поверхностей ко­ронок зубов или протезов, особенно на фоне плохой гигиены полости рта. Также возможна аллергическая этиология этого заболевания.

Принципы лечения и профилактики

Основой принцип лечения острых сиалоаденитов - ликви­дация воспаления и восстановление слюноотделения.

При гнойном — вскрытие абсцесса и дренирование раны.

При хро­нических сиалоаденитах следует устранить воспаление и про­вести массаж железы с последующем введением в проток же­лезы раствора антибиотиков. Применение нашли новокаиновые блокады, гальванизация, глюкокортикоиды, препараты, повышающие слюноотделение.

При неэффективности терапии проводится хирургическое удаление пораженной железы.

Профилактика сиалоаденитов заключается в тщательном уходе за полостью рта, ротовую полость полощут подкислен­ной кипяченой водой или 1% р-ром лимонной кислоты. Пьют фруктовые соки, стимулирующие слюноотделение.

Для лечения и профилактики гландулярных хейлитов и палатинитов рекомендуется прекращение табакокурения, устра­нение травмы со стороны зубов или протезов.

При подозрении на аллергическую этиологию - проведение аллергологичес­ких проб, замена пломб или протезных материалов.

Сиалозы

Сиалозы - архаичное традиционное обозначение пораже­ний СЖ без выраженных признаков воспаления, введенное Раушем в 1958 году. Он подразумевал под сиалозами реактивно-дистрофические изменения слюнных желез, для которых единственным симптомом является увеличение их размеров с последующим ослаблением секреции.

Строго говоря, многие сиалозы являются аутоиммунными поражениями СЖ с недеструктивными цитотоксическими ау­тоантителами, воздействующими на клеточные рецепторы, ростовые механизмы или аппарат секреции СЖ, но без цито­лиза.

Различают четыре вида сиалозов:

1. Аллергические и аутоаллергические (фактически это сиалоадениты, сюда относятся также синдром Гужеро-Шегрена и другие, см. ниже), при которых в выводных протоках слюнных желез имеются эозинофильные пробки, а секрет же­лезы стерилен. Механизм задержки секрета - сокращение (спазм) миоэпителиальных клеток мелких протоков и гладко­мышечных клеток крупных протоков как проявление аллерги­ческих реакций. Со временем развивается системная гипер­трофия всех слюнных желез (результат задержки выведения секрета).

2. Дизгормоналъные (при сахарном диабете, гипертирозе, патологии гонад, лечении гормональными препаратами, на­пример, тестостероном), при которых развивается гипертро­фия протоков слюнных желез. Имеется ряд особенностей диа­бетической формы сиалоза (см. табл. 8).

3. Нейрогенные (результат нарушения иннервации миоэпи­телиальных клеток протоков слюнных желез). Длительное употребление резерпина (изопротеринола) приводит к некро­биозу ацинарных клеток, вплоть до некроза. Длительный при­ем адреномиметиков вызывает гипертрофию СЖ и гиперсали­вацию.

4. Алиментарные (развиваются при голодании), когда воз­никает бессимптомное припухание околоушных СЖ (“пита­тельная свинка”) - результат переполнения ацинарных кле­ток секретом в условиях отсутствия потребности в слюне.

Увеличение массы слюнных желез имеет место при опухо­лях ЖКТ, циррозе печени, нарушениях углеводного обмена, ожирении, уремии.

В патогенезе сиалозов решающую роль играют нарушения регуляции ростовых и функциональных процессов в СЖ, име­ются различные проявления первичной альтерации и некро­биоза клеток СЖ, но без выраженных признаков воспаления. Часто альтеративные изменения при “сиалозах” предшеству­ют классическим воспалительным. Дисрегуляторно-некробиотические процессы в СЖ проявляются нарушением выдели­тельной и секреторной функций и увеличением массы СЖ.

Сиалостаз (sialostasis) - это ретенция слюны в ее вывод­ном протоке.

Причинами сиалостаза могут стать камни в протоке (сиалолитиаз), инородные предметы - шелуха от семечек, ворсинка зубной щетки, сужение выводного протока, закрытие протока вследствие травмы или хронического сиалоаденита.

Патогенез сиалостаза можно представить в виде следующей цепочки: Задержка выделения секрета > расширение выводного протока и всех его разветвлений выше места затруднения оттока > сгущение секрета > изменение его консистенции до желеобразной, в составе этого секрета – цилиндрический эпителий, макрофаги, нейтрофилы.

Застой секрета способствует возникновению альтерации и воспалительного процесса (сиалоаденита). Сужение или заращение протока приводит к постепенному угасанию функции железы.

Лечение сиалостаза сводится к ликвидации препятствия оттоку слюны.

Ксеростомия (xerostomia)

Ксеростомия ("сухой рот”) - синдром сухости во рту, обусловленный снижением или прекращением секреции слюнных желез. Термин введен в 1888 г. У.Б. Хэдденом. Ощущение сухости в полости рта связано со скоростью слюноотделения. Та­кое состояние возникает при нарушении более, чем одной СЖ, т. е. ксеростомия - мультигландулярная гипофункция.

Ддя каждого отдельного индивида есть свойственные ему особенности скорости слюноотделения. Минимальные значеия: 0,15 мл/мин-для нестимулированной (фоновой) и 0,5 мл/мин - для стимулированной секреции.

Сухость во рту при нормальной секреции СЖ появляется при затруднении носового дыхания (полипы, искривления носовой перегородки), когда приходится дышать ртом. Сухость во рту отмечается улиц пожилого возраста во время сна с открытым ртом, в результате слабости мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Этиология ксеростомии

В основе ксеростомии могут лежать:

• нарушения центральных механизмов слюноотделения (“нейрогенная ксеростомия ” при неврозах, ушибах головного мозга, сухотке спинного мозга);

• патология слюнных желез;

• патология полости рта (аллергические стоматиты, вызванные зубными протезами);

• интенсивное курение;

• ротовое дыхание(возможно при искривлении носовой перегородки и др.);

• системные и органоспецифические аутоаллергические заболевания (СКВ, склеродермия, узелковый периартериит, тиротоксикоз, тироидит Хасимото) - см. последнюю главу;

• побочное действие лекарств или медицинского ионизи­рующего излучения;

• болезни ЖКТ (хронические гастрит, холецистит);

• иммунодефициты (например, ВИЧ-инфекция);

• депрессия.

Чаще всего ксеростомия возникает при курсовом лечении ле­карствами, обладающими ксеростомогенными свойствами (см. выше). При отмене лекарства сухость в полости рта исчезает.

Среди тех, кто жалуется на ксеростомию, 70-80% - женщи­ны. Всего не менее 40% (от лиц старше 50 лет) страдают ксеростомией.

Диагноз гипофункции СЖ основывается на жалобах, дан­ных клинического осмотра, лабораторных тестах. При этом среди клинических признаков ксеростомии наблюдаются та­кие, как затрудненное глотание, сухость слизистой полости рта, необходимость пить воду во время еды, трудности с ре­чью, трудности с ношением зубных протезов, потеря блеска и бледность слизистой, появление фиссур и долек на спинке языка, ангулярный хейлит, кандидоз (проявляется в виде глад­ких красных пятен или диффузных участков ярко-красного цвета - эритематозная или атрофическая форма, удаляе­мых бляшек от белого до серовато-бежевого цвета - псевдо­мембранозная форма, не удаляемых при поскабливании бля­шек белого цвета - гиперпластическая форма.

При ксеростомии быстро (за недели и месяцы вместо нескольких лет) развиваются новые кариозные поражения на поверхностях зубов, обычно резистентных к поражению: на нижних резцах, вокруг недавно поставлен­ных пломб, на пришеечных зонах и режущих краях зубов.

Из­меняются свойства слюны - она становится вязкой и тягучей, трудно получить слюну из протоков.

Язык часто прилипает к мягким тканям. СЖ припухают.

Внеротовые симптомы - ре­зультат снижения экзокринной секреции в других органах и тканях организма. Вовлечение экзокринных желез приводит к ларингитам, фарингитам, хрипоте, сухому кашлю, ксерофтальмии.

Сухость носа приводит к образованию корок и носо­вым кровотечениям. Снижение образования слюны и сниже­ние образования других секретов ЖКТ приводит к рефлюксэзофагитам и изжоге (см. выше - о гипосаливации).

Синдромология и лечение ксеростомии

Лечение ксеростомии сводится к устранению причины и стимуляции секреции йодистым калием, пилокарпином, галартамином.

Новокаиновые блокады, электрофорез с йодистым ка­лием, вибрационный вакуум, компрессионный массаж около­ушных и подчелюстных СЖ тоже бывают эффективными.

Синдромы ксеростомии (помимо синдрома Гужеро-Шегена):

• Вестфаля 2 синдром - семейный пароксизмальный паралич, возникающий во время сна, для которого характерна и ксеростомия. Патогенез: нарушение обмена калия, вызыва­ющее дисфункцию нейронов в промежуточном мозге.

• Дегоса-Дюшона синдром - койлонихия, на красной кайме губ - трещины, сухость; сосочки языка сглажены (“ла­кированный язык”); снижение функции СЖ; нарушения со стороны органов пищеварения.

• Синдром ОГОП от “ожирение, гипертермия, олигоменорея, паротит”. При органическом поражении гипоталамуса развивается вторичное гипоталамическое ожирение типа адипозогенитальной дистрофии (синдром Пехкранца – Фрелиха– Бабинского, dystrophia adiposogenitalis), ему сопутствуют центральная гипертермия и вторичная гипогонадотропная олигоменорея. По неизвестным причинам при адипозогенигалыюй дистрофии наблюдаются частые рецидивы паротита.

Сиалолитиаз

Сиалолитиаз (sialolithiasis) - хроническое воспаление СЖ, протекающее с образованием конкрементов (слюнных камней) в ее протоках. Сиалолитиаз - основная неопухолевая форма патологии СЖ.

Чаще поражается подчелюстная СЖ, реже - околоушная, еще реже - подъязычная.

Слюнные камни имеют массу от нескольких мг до нескольких десятков граммов. Чаще образуется один камень, но может быть множество камней. Слюнные камни состоят из минерального и органического компонентов: в центре всегда имеется ядро, состоящее из органического вещества (это, к примеру, может быть конгломерат из актиномицетов).

Основной минерал минеральной фазы – гидроксиапати, органическая часть - остатки клеток эпителия протоков, бактерии, грибы и другие органические компоненты слюны.

Состав камня: фосфат и карбонат кальция, следы калия, натрия, магния, железа. Слюнный камень имеет слоистое строение. Процесс его роста осуществляется периодически. Колеблется соотношение фаз отложения органических и минеральных компонентов, значительное содержание микроорганизмов и почти полное отсутствие в других.

Слюнные камни намного чаще встречаются в подчелюстныхСЖ и в их протоках. В околоушной железе слюнные камни встречаются редко, в подъязычной — не образуются. У мужчин сиалолитиаз обнаруживается в 2 раза чаще, чем у женщин, Чаще поражается одна правая железа.

Факторы риска

Среди факторов риска выделяют системные нарушения минералъного обмена (главным образом, кальция), гиповитами­ноз А (сопровождается выраженным слущиванием эпителия выводных протоков и изменением pH слюны), наследственные энзимопатии, аномалии строения протоков СЖ, особенно в участках с большим числом миоэпителиальных клеток, что может обусловить сужения протоков и затруднения оттоки слюны Не исключено, что, подобно уронефролитиазу, этиологическую роль играют какие-то кальцифицирующие микро­организмы.

Патогенез

Образование минеральных конкреций в СЖ - обычное яв­ление. В ацинарных клетках микрокамни (25 мкм в диаметре) обнаруживаются в 80% случаев (эти камни состоят из остат­ков внутриклеточных мембран и ионов кальция). Обычно эти камни секретируются в протоки. При патологии протоков эти камни либо аутофагоцитируются, либо остаются внутри про­токов и вызывают местную обструкцию. Кроме того, внутри ацинарных клеток (околоушная и подчелюстные СЖ) встречаются эозинофильные микротельца, которые не кальцифицированы и часто имеют слоистое строение. Их природа неизвест­на (возможно, эти структуры представляют внутриклеточный гиалин). Они могут лежать в основе рентгенонеконтрастных сиалолитиазов, составляющих до 30% случаев. Помимо ацинусов, образование камней возможно непосредственно в протоках (до 70 мкм в диаметре), там, где идет воспалительный процесс. Подобно почечному эпителию, слюнные железы, вероятно, выделяют антикристализирующие факторы–аналоги белка Тамма-Хорсфолла; дефицит подобных факторов должен способствовать сиалолитиазу.

Клиника

В клинике слюннокаменной болезни различают три периода:

• локализация камня внутри железы (такие камни обнаруживаются попутно при рентгеновском обследовании соседних тканей и клинически не проявляются);

• перемещение камня по протоку (в этом случае изменяется слюноотделение, появляются фаза задержки слюноотде­ления и фаза опорожнения);

• частичная или полная закупорка протока.

Фаза задержки сопровождается слюнными коликами. Причина колик - рефлекс на закупорку протока камнем и растяжение протока слюной. Камни способны повреждать клетки протока, что обусловливает развитие серозного воспаления протока (сиалодохит). Застойные явления благоприятны для распространения инфекции восходящим путем из полости рта в проток и в паренхиму железы, воспаление которой нередко сопровождается прорывом очага и образованием свища.

Исход

Исходы:

• длительная закупорка протока железы приводит к атрофии паренхиматозных элементов;

• хроническое воспаление способствует разрастанию соединительной ткани, окружающей дольки железы и ее протоков. При обострении процесса развиваются синдромы, характерные для острого сиалоденита. Обострение часто приводит к развитию абсцесса, при вскрытии которого обнаруживают гной и камень;

• оперативное удаление камней способно частично или полностью восстановить функции железы.

Лечение

Суть лечения - удаление камня. Если это невозможно, следует удалить железу вместе с камнем.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз сиалолитиаза следует прово­дить с миоэпителиальным сиалоаденитом, для которого ха­рактерна интенсивная лимфоидная инфильтрация с включением в инфильтраты миоэпителиальных островков с камнями (кальцификаты). Дифференциальный диагноз очень важен, так как на фоне миоэпителиального лимфаденита нередко воз­никают злокачественные лимфомы.

Синдром Гужеро – Шегрена

Синдром описан в 1933 г. А.Э. Гужеро и Г.С.Ц. Шегреном как сочетание ксеростомии, ксерофтальмии, гипертрофии околоушной слюнной железы.

Вариантом этого синдрома, при котором поражаются только СЖ и слезные железы, является синдром сухости (syndrome sicca). Синдром представляет со­бой аутоаллергическое расстройство.

Эпидемиология синдрома Гужеро-Шегрена:

• большинство больных - женщины в возрасте 40-60 лет;

• течение волнообразное, пожизненное;

• часто наблюдается в структуре других аутоаллергических болезней и синдромов, но может присутствовать изолированно.

Синдром характеризуется недостаточностью желез вне­шней секреции: потовых, слюнных, сальных, слезных, желудоч­ных, перикарда, и являет собою яркий пример ксеростомии.

Характерны:

• сухость слизистых полости рта, глотки;

• недостаточность слюноотделения;

• снижение секреции поджелудочной железы;

• множественный кариес зубов;

• недостаточность секреции перикарда, шум трения пе­рикарда;

• ксерофтальмия;

• сухость кожи;

• склеродермия;

• экзема;

• хронический полиартрит;

• гипохромная анемия;

• недостаточность пищеводных и желудочных желез, ве­дущая к снижению кислотности желудочного сока и эзофаги­ту, нарушению моторики пищевода, как при склеродермии;

• полиорганный аутоиммунный синдром (гастрит, тиропатии, генерализованная миастения, первичный билиарный псевдоцирроз, аутоиммунный гепатит, пневмофиброз, тубуло-интерстициальный нефрит и нефрогенный синдром несахар­ного диабета);

• может наблюдаться отдельно как атрофический сиалоаденит с сопутствующим поражением слёзных и даже потовых желез лица (“сухой синдром”), слизистых желёз вульвы и ануса, зудом. Иногда синдром сопровождает другие иммунопатологи­ческие болезни соединительной ткани с неорганоспецифичес­кими аутоантителами (по старой терминологии - коллагенозы), часто наблюдается у тех, кто имеет системную красную волчанку или ревматоидный артрит, реже– при склеродермии;

• у беременных с синдромом Гужеро-Шегрена могут рождаться дети с трансплацентарным аутоиммунным поражением проводящей системы миокарда и врожденной атриовентрикулярной блокадой;

• отсутствие слюны обусловливает развитие язвенно-­некротического стоматита, хейлита, глоссита, множественного кариеса и периодонтита.

Этиология

Поражение слюнных желез вирусами (гепатит В, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, а также - вирусы, обладаю­щие тропностью к В-лимфоцитам, способные вызвать образо­вание лимфом).

Патогенез

1. В слюнных железах образуются лимфопролифераты, содержащие В-лимфоциты в количестве 2-5%, что вызывает атрофию ацинарной ткани и в 40 раз более частое развитие злокачественных лимфом (рис. ниже).

2. Против железистых клеток начинают вырабатываться антитела (IgG, IgM), и развивается аутоиммунный сиалоаде­нит (альтерация по цитотоксическому механизму). Наряду е механизмом АТОИП работает механизм КОИП: CD₄₊ -килле­ры стимулируют Fas-опосредованный апоптоз ацинарных клеток. Т₈-киллеры разрушают клетки, используя апоптогепные и цитолитические цитокины - гранзим Б и перфорин.

Иммунопатологические признаки при синдроме Гужеро- Шегрена:

• увеличенная распространенность определенных DR/D аллелей: сцеплен с гаплотипами ГКГС D3/ D4 и В8, DRw52;

• индукция образования ГКГС DR/DQ белков в эпителиоцитах СЖ и слезных желез;

• инфильтрация желез CD₄₊ лимфоцитами, транскрибирующими ИЛ-2 и гамма-интерферон. Диагностично присут­ствие в биоптате лимфоидных скоплений с плотностью не менее 1 на4мм² среза железы (рис. );

Слизистые

железы

Лифоциты

Проток

Рис. Биоптат губы при синдроме Гужера-Шегрена.

Лимфоидная инфильтрация слюнных желез.

(по Чандросоме П., Тейлору К., 1998).

• индукция гранзима Б и перфорина в С0₄₊-лимфоцитах;

• продукция аутоантител против ядерных антигенов. IgG и IgM направлены против РНК-протеидных рибосомальных антигенов Ro (70-95%) и La (60-90%), в первом случае это коррелирует клинически с развитием гломерулонефрита. Аутоантитела вызывают против железистых клеток ГНТ (аль­терация по цитотоксическому механизму). Параллельно сле­дуют ГЗТ и лимфоидная инфильтрация желез. Положительная реакция на указанные выше аутоантитела - патогномоничный признак данного синдрома, анализ на их наличие обязательно проводят для диагностики;

• увеличение частоты В-лимфоцитарных неходжкинских лимфом, возникающих в легких или по месту поражения.

В развернутую стадию болезни проявляется тотальное по­ражение всех железистых клеток, включая слизистую ЖКТ.

Снижается секреция НС1, нарушаются пищеварение, всасывание железа, развивается гипохромная анемия.

Поражение синовиальных клеток внутри суставов приво­дит к их сухости и затем к артрозам.

Поражение потовых желез обусловливает сухость кожи.

Имеет место нарушение минерального обмена в зубах и костях, появляется пара- и гиперпротеинурия.

Характерны офтальмологические проявления, связанные с синдромом “сухого глаза”:

• тест Ширмерана на недостаточность слезоотделения по­ложителен (менее 10 мм промокашки намокает за 5 мин при контакте с нижним веком);

• суправиталъная проба на окраску бенгальским розовым на точечный или нитевидный кератит.

Следует отметить, что ацинарные клетки больного с глубокой ксеростомией способны к нормальному ответу на секреторный стимул in vitro(!). Т. е. гипофункция аденоцитов при синдроме Гужеро-Шегрена обусловлена не разрушением секреторных клеток, а обратимым ингибированием в них сек­реторного процесса.

Другие хронические поражения СЖ с лимфоидной инфильтрацией

Хотя прочие синдромы, связанные с поражением СЖ, изу­чены хуже, чем синдром Гужеро-Шегрена, наличие при них лимфоидной инфильтрации позволяет связать их патогенез с иммунопатологическими процессами.

Микулича синдром - описан Я. Микуличем-Радецки. Включает постепенное симметричное сочетанное и безболезненное увеличение слюнных и слезных (а часто - и всех других экзокринных желез) с понижением их секреторной функции. Часто в процесс вовлекаются малые СЖ щек и языка.

Этиология неизвестна. Наблюдается при лейкозе, лимфогранулема­тозе, туберкулезе, сифилисе, эндокринных заболеваниях.

Гипертрофия желез обусловлена возрастанием образования в междольковой соединительной ткани миоэпителиальных островков с интенсивной лимфоидной инфильтрацией. По мере нарастания процесса секреторные элементы подвергаются атрофии, а протоки сдавливаются лимфоидной тканью.

Синдром может осложниться воспалением и дать клинику поздней стадии хронического интерстициального сиалоаденита.

Хеерфорда синдром - описан Ч. Ф. Хеерфордом. Синонимы - увеопаротит или лихорадка увеопаротидная, нейроувеопаротит, увеоменингит.

Включает двусторонний паротит и увеит (воспаление увеального тракта - сосудистой оболочки глазного яблока), со­провождающиеся парезом лицевого нерва (реже - невритом зрительного нерва), а также диплопией. Поражения нервной системы могут протекать как полиневрит, энцефалит.

Этиология. Неизвестна. Некоторые авторы относят синдром к проявлениям саркоидоза. По мнению многих авторов, вызывается атипичной микобактерией, поскольку в тканях появляются лимфоидные гранулемы, но без некроза.

Патогенез. Продуктивное воспаление с образованием гранулем в слюнных и слезных железах. Возможно участие иммунокомплексных процессов.

Лечение. Кортикостероиды, обезболивающие, жаропонижающие.