Глава 17. Клиническая патофизиология болезней периодонта

Согласно современной Международной анатомической и гистологической номенклатуре ВОЗ, структуры, которые ок¬ружают зуб и обеспечивают его соединение с челюстными костями, а именно:

• периодонтальная связка,

• цемент,

• костная ткань альвеолы,

• десна

- в совокупности именуются периодонтом. В связи с этим воспалительное заболевание, поражающее эти структуры, согласно номенклатуре ВОЗ, называется периодонтитом. Между тем среди стоматологов России принято вышеперечислен¬ную совокупность структур называть “пародонтом” и, соответственно, процесс, связанный с его воспалением, - пародонтитом. В отечественной традиции термин периодонт применяют только к периодонтальной связке, а периапикальное воспаление называют периодонтитом.

В данной книге в дальнейшем везде применяется термино¬логия согласно Международной номенклатуре, а также, для сведения читателей, приводятся термины, укоренившиеся в отечественной стоматологии. По данным разных авторов, по- раженность болезнями периодонта достигает 98% взрослого населения.

В отечественной стоматологической практике применяется классификация этих болезней, принятая в Москве на заседании президиума секции пародонтологии Российской академии стоматологов (2001).

Классификация заболеваний пародонта

Гингивит - экссудативное или экссудативно-пролиферативное воспаление десны, зачастую - с геморрагическим син¬дромом. Воспаление обусловлено неблагоприятным воздей¬ствием местных и общих факторов, но протекает без нару¬шения целостности зубодесневого прикрепления и проявле¬ний деструктивных процессов в других отделах периодонта. Ранний пубертат, беременность и пожилой возраст - периоды повышенного риска гингивита. Этиология гингивита разнооб¬разна. Гингивит бывает первичным и вторичным (при гипо- витаминозах С, Р, D, РР, иммунодефицитах - в частности, диа¬бетическом и связанном с ВИЧ-инфекцией, наследственных дефектах фагоцитоза, комплемента или адгезии лейкоцитов, а также при агранулоцитозе любой этиологии, отравлении тяжелыми металлами — см. ниже). Основной причинный фактор гингивита - инфекция, в том числе оппортунистическая, дополнительный - иммунопатологические реакции и ускоренная гибель эпителия десны без адекватной регенерации, что свой¬ственно многим гиповитаминозам.

Формы гингивита: катаральный, язвенный, гипертрофический.

Течение: острое, хроническое, рецидивирующее.

Фазы процесса: обострение, ремиссия.

Тяжесть: решено не выделять в связи с отсутствием на сегодняшний момент четких и устойчивых объективных критериев для этого. Только в отношении гипертрофического гингивита дополнительно указывают степень разрастания мягких тканей: до 1/3, до 1/2 и более 1/2, высоты коронки зуба. Дополни¬тельно еще указывают и форму гипертрофического гингивита: она бывает, в зависимости от преобладания экссудативного или пролиферативного компонента воспаления, отечная или фиброзная.

Распространенность процесса', локализованный (очаговый), генерализованный.

По выраженности распространения воспаления в тканях десны выделяется папиллярный, маргинальный или диффузный гингивит.

Особые формы гингивита развиваются при различных гиперергических воспалениях:

• плазмоцитарный гингивит - при анафилактической реакции во рту на жевательную резинку, мятные таблетки или зубную пасту; данный гингивит - асептический, с инфильтрацией десен плазматическими клетками;

• гранулематозный гингивит - формируется при ГЗТ в десне (реакции на никель, другие металлы, компоненты стоматологических материалов, инородные тела). Процесс развивается по типу контактного стоматита. Формируются истинные микрогранулемы - очаги ГЗТ с гигантскими многоядерными клетками, гистиоцитами, эпителиоидными клетками и лимфоцитами (см. ниже “Основы иммунобиологии полости рта“).

Периодонтит (син. - амфодонтоз, болезнь Фошара) - воспаление тканей периодонта, характеризующееся деструкцией связочного аппарата периодонта и альвеолярной кости.

Течение: хроническое, агрессивное.

Фазы процесса: обострение (абсцедирование), ремиссия.

Тяжесть: определяется по клинико-рентгенологической картине, основным ее критерием является степень деструкции кости альвеолярных отростков (врачи чаще всего определяют ее по глубине периодонтальных карманов в миллиметрах).

Степень тяжести:

■ легкая - периодонтальный карман не более 4 мм;

■ средняя - карман от 4 до 6 мм;

■ тяжелая - глубина карманов более 6 мм.

Распространенность процесса: локализованный (очаговый), генерализованный.

Американская академия периодонтологии придерживается следующей этиопатогенетической классификации периодонтита:

• периодонтит взрослых;

• ранний периодонтит;

• вторичный периодонтит при системных заболеваниях (см. ниже п. 4 отечественной классификации);

• язвенно-некротический гингивит-периодонтит;

• резистентный периодонтит.

Пародонтоз - дегенеративный процесс, распространяющийся на все структуры периодонта. Его отличительной чертой является отсутствие явных воспалительных явлений в десневом крае, отсутствие периодонтальных карманов.

Течение: хроническое.

Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая - в зависимости от степени обнажения корней зубов (до 4 мм, 4-6 мм, более 6 мм).

Распространенность: процесс только генерализованный.

Пародонтальные проявления общих заболеваний и синдромов — ранее неточно обозначались, как “идиопатические синдромы с прогрессирующим лизисом кости ”.

По сути, речь идет о вторичном периодонтите с ускоренным и отягощенным течением на почве создаваемых этими болезнями иммунодефицитных состояний, аутоаллергии и/ или метаболических расстройств. Во многих случаях, если в основе лежит наследственный иммунодефицит с ранним проявлением, пациент попадает в категорию “раннего периодонтита” - см. ниже.

Вторичный периодонтит, в частности, сопровождает, как правило: акаталазию, акродинию, агранулоцитоз, ВИЧ-инфекцию, болезни системы крови, включая лейкозы и гистиоцито- зы, нейтропении, болезнь Крона, врожденный дискератоз, коллагенопатии, гемохроматоз, гипофосфатазию, оксалоз, саркоидоз, хромосомные аберрации, в частности, - синдромы Дауна и Ди Джорджа, первичные иммунодефициты, в том числе - дефекты фагоцитов, в частности хроническую гранулематозную болезнь, синдром Чедиака (правильнее - Шедьяка) -Хигаши, эндокринопатии, в частности, - сахарный диабет и гиперкортицизм, в том числе болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гл. 13), остеолитический синдром Папийона - Лефевра.

Синдром М.М. Папийона - П. Лефевра характеризуется прогрессирующим остеолизом кости альвеолярных отростков челюстей, который прекращается с выпадением зубов. При этом отмечается кератодермия кистей и подошв с избыточным ороговением и шелушением эпидермиса. Этиология его наследственная (генный дефект в хромосоме llq22). Характерен аутосомно-рецессивный тип наследования.

Пародонтомы - “опухолеподобные” процессы в периодонте: фиброматоз десен, периодонтальная киста, эозинофильная гранулема, эпулис.

Течение: хроническое.

Распространенность процесса: локализованный (очаговый), генерализованный.

Формы: выделяются только для эпулиса по гистологической картине.

Патология периодонта занимает второе место по частоте и распространенности стоматологических заболеваний после кариеса зубов.

Выше уже говорилось, что десна окружает каждый зуб подобно манжетке. Если десны здоровые, внутренняя поверхность этой манжетки плотно прикреплена к зубу. Эпителий на стороне, прилежащей к зубу, отделяется от него на вершине, образуя узкую десневую бороздку, окружающую зуб. Эпите¬лий на дне этой бороздки плотно прикреплен к зубу за счет базальной мембраны и ее полудесмосом, расположенных в области манжетки (эпителиальное прикрепление).

Зубной налет и продукт его кальцификации - зубной камень - выпадают и накапливаются в десневой бороздке. Медиаторы воспаления разрушают эпителиальное прикрепление. Это ведет к отделению эпителиального прикрепления от зуба.

Если целостность эпителиального барьера вокруг зуба нарушается, в соединительную ткань десны могут проникать бактерии, а потому десневая бороздка - “опасная зона”. При ее разрушении по краям зуба могут образоваться “карманы”, которые инфицируются, в результате чего зуб расшатывается.

Периодонтит - наиболее частая причина потери зубов.

Причинные факторы, вызывающие заболевание периодонта, можно разделить на местные и общие.

Роль микрофлоры в возникновении и течении болезней периодонта

Безусловно, главную роль среди местных причинных факторов болезни играет микробная инвазия. Полость рта заселена почти 300 видами микроорганизмов. В нормальных условиях эти микроорганизмы сосуществуют в сбалансированной жосистеме. При нарушении равновесия начинают преобладать определенные виды, которые способны вызывать те или иные патологические изменения. В норме комплексная, обу¬словленная врожденным и приобретенным иммунитетом защита зубодесневой области надежно предохраняет периодонтальные ткани от внедрения в них бактерий.

Однако при язвенном гингивите и тяжелых формах перио¬донтита выявляется бактериальная инвазия в “эпителиальное прикрепление” и десневой карман. Инициирующее звено патогенеза периодонтита - образование бактериальной бляшки.

Благодаря гигиене полости рта, на десневом крае находится небольшое количество бактерий, и десна, обладающая врожденными и адаптивными защитными факторами, оста¬ется здоровой. Показано, что пренебрежение гигиеной по¬лости рта приводит к накоплению бактерий на зубах: уже через четыре часа обнаруживается 103 - 104 бактерий на 1 мм2 зубной поверхности; среди них - Streptococcus и Actinomyces, а также грамотрицательные, факультативные анаэробные палочки, такие как Haemophilus, Eikenella и Actinobacillus actinomycetem comitans.

В течение дня число бактерий увеличивается в 102—103, образуя массивные скопления в поверхностных слоях зоны десневой борозды. Характерной чертой микробных скоплений на зубах (зубного налета) является то, что организмы формируют структуры, перпендикулярные зубной поверхности, за счет различных механизмов адгезии и коагрегации. Жгутиковые и нитевые микроорганизмы играют важную роль в удержании микробных масс.

Скопление бактерий в области десневого края через 3-4 дня приводит к гингивиту, при котором создаются новые благоприятные условия для роста бактерий, и продолжает изменяться состав микрофлоры.

На основании данных микроскопических исследований различают 3 фазы формирования зубного налета. В первую фазу (до 4 ч после гигиенических процедур) преобладают грамположительные кокки, одиночные грамположительные палочки и грамотрицательные кокки, во вторую фазу (4-5 сут.) появляется значительное количество грамположитель ных нитевидных форм и жгутиковых микроорганизмов, в третью фазу наблюдают смещение микробного спектра в сторону преобладания грамотрицательных форм, бактероидов, спирилл и спирохет. При стойком гингивите культивирование бактерий из пораженных участков обнаруживает увеличение количества облигатных анаэробов, особенно из группы бактероидов и извитых форм, по сравнению с факультативными анаэробами.Формирование периодонтальных карманов означает появление принципиально новых обширных участков со свойствами, способствующими бактериальной колонизации. Микробная бляшка растет не только в апикальном направлении, но и латерально, распространяясь в нижележащие области, где волокна периодонта “врезаны” в поверхность корня зуба. Микробные скопления на зубах часто минерализуются фосфатами кальция, формируя зубной камень, который обеспечивает от- пичные условия для микробной ретенции на зубах и в углубляющихся периодонтальных карманах.

На ранних стадиях периодонтита бактериальная флора периодонтального кармана сходна с таковой при гингивите.

При развившемся заболевании периодонта преобладает грамотрицательная анаэробная флора: бактероиды, фузобактерии и др. При выраженном периодонтите в пробах обычно обнаруживается большое количество спирохет и специфические микроорганизмы, такие как Actinobacillus actinomycetem comitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Eikenella corrodens, Fusobacteriumnucleatum, Peptostreptococcus micros, Selenomonas species, Wolinella recta (Campylobacter rectus), Treponema species. При ювенильном периодонтите патогенетическое значение имеет присутствие Actinobacillus actinomycetem comitans. Специфические периодонтальные микроорганизмы обладают большим разнообразием вирулентных свойств и способностью к колонизации. Кроме того, микрофлора карманов может отличаться на различных участках полости рта и отдельного периодонтального кармана.

Накопление патогенных микроорганизмов, а также продуктов их жизнедеятельности и распада над эпителиальным прикреплением и особенно под ним сопровождается возникновением первичного очага альтерации.

Бактерии в периодонтальных карманах способны выделять токсические продукты, такие как сероводород, индол, карбоксильную кислоту, бутират, пропионат.

До 0,01% веса зубного налета, как уже говорилось выше, составляют липополисахариды бактериальных капсул - ЛПС.ЛПС - это:

• поликлональные иммуностимуляторы;

• хемоаттрактанты лейкоцитов и макрофагов;

• экзогенные пирогены - провокаторы ответа острой фазы;

• облигатные патогенные комплексы, способствующие экспрессии молекул клеточной адгезии, повышающие клейкость эндотелия;

• индукторы костимуляторных белков иммунного ответа, закрепляющих взаимодействие между лимфоцитами и ан- тигенпредставляющими элементами в иммуносинапсах;

• лиганды CD|4-peцепторов макрофагов и других клеток, провоцирующие активацию этих клеток и выделение ими медиаторов воспаления.

ЛПС запускают метаболический взрыв в фагоцитах и выделение активных галогено- и кислородосодержащих радикалов, поддерживающих воспаление и вызывающих гибель клеток десневого эпителия.

Особую роль в инициировании процесса первичной альтерации в тканях периодонта играют ферменты, выделяемые патогенными бактериями. Патогенные бактерии выделяют фос фатазы, аминопептидазы, гиалуронидазу, протеиназы, хонд- роитинсульфатазы, фибринолизин и другие продукты метаболизма.

Протеиназы разрушают белки, в том числе IgG, IgM и особенно s-IgA, обеспечивающие местную иммунную защиту против бактериальной инфекции.

Кроме того, в ответ на распознавание компонентов бактерий фагоцитирующими и антигенпредставляющими клетками, а также вследствие первичного повреждения тканевых компонентов выделяются просеринэстераза, тромбин, кини- ны, фибриноген, активированные фракции комплемента, дефензины, хемокины, свободные галоген-кислородные радикалы и другие медиаторы воспаления. Некоторые из этих веществ играют роль агентов вторичной альтерации, другие вместе с продуктами жизнедеятельности бактерий служат в качестве хемотаксических факторов для полиморфонуклеаров-микрофагов и других клеточных элементов, участвующих в организации и развитии воспалительного процесса. Под действием этих факторов в соединительнотканной основе десны происходит разрушение протеогликанов, накапливаются уроновые кислоты, аминосахара, низкомолекулярные полисахариды, полипептиды и другие осмотически активные малые молекулы. Нарастает тканевое осмотическое давление, формируются отек и набухание клеток, испытывающих гипоксию. Развивается местный ацидоз. Перекисное окисление липидов приводит к разрушению клеточных мембран.

Описанные выше нарушения структуры и функции элементов соединительной ткани десны сопровождаются резко выраженной вазомоторной реакцией по типу артериальной, а затем смешанной и венозной гиперемии. Стойкой гиперемии сопутствуют нарушение проницаемости сосудистых стенок, экспрессия на эндотелиоцитах и лейкоцитах молекул клеточной адгезии, краевое стояние лейкоцитов и эмиграция в межклеточные пространства полиморфноядерных лейкоцитов, а также макрофаговСледует заметить, что между бактериями и клетками десны устанавливается подобие кооперации, и вторичная альтерация за счет действия выделяемых клетками хозяина медиа¬торов воспаления может многократно превосходить первичную по масштабам, особенно если воспаление протекает по гиперергическому типу. Так, белок, выделяемый Treponema denticola, повышает коллагенолитическую активность гинги¬вальных фибробластов. In vitro было показано, что вирулентные штаммы P. gingivalis могут провоцировать секрецию полиморфноядерными лейкоцитами человека лизосомальных протеаз и ряда других факторов деструкции.

Итак, зубной налет - прямая причина хронического воспаления в периодонте. Важно, что защитные факторы слюны не могут проникнуть в зубной налет. Процесс прогрессирует лавинообразно, когда нарушается целостность зубодесневого соединения. Нарушение экологии микроорганизмов и утрата эубактериальной микрофлоры увеличивают рост периодонтопатогенной флоры и способствуют воспалительным процессам в периодонте.

При установлении критерия патогенности микрофлоры полости рта учитывают ряд характеристик микроорганизмов:

• потенциальный возбудитель воспаления в периодонте присутствует в пораженных участках десны в больших количествах, чем в здоровых;

• удаление этого микроорганизма из пораженного участка приостанавливает процесс активного повреждения тканей периодонта;

• повышенная или сниженная клеточная или гуморальная иммунная реакция на этот микроорганизм при наличии адекватной реакции на другие микроорганизмы может наво¬дить на мысль об особой роли данного микроорганизма в заболевании;

• исследуемый на патогенность микроорганизм можно поместить в ротовую полость экспериментального животно¬го и проанализировать возникающие нарушения (например, при воспроизведении периодонтита у крыс по лигатурной модели).

Саногенная и патогенная роль защитных реакций периодонта

На повреждающее действие микробов организм отвечает комплексом реакций защиты и поддержания гомеостаза. Система иммунобиологического надзора является одним из ключевых звеньев патогенеза хронического воспалительного процесса в периодонте, причем от нее зависит не только саногенное, но и патогенное развитие процесса.

Защита против микроорганизмов обеспечивается в тканях периодонта множеством врожденных и приобретенных механизмов.

Наиболее важные механические факторы противоинфекци онной защиты — это:

• интактная поверхность слизистой десен;

• десквамация и спонтанное удаление пораженного эпителия;

• смывающее и разводящее действие потока слюны;

• жевание;

• гигиена полости рта.

Большое значение имеют различные неспецифические бактерицидные и противовоспалительные компоненты слюны (бикарбонатанион, лизоцим, дефензины, а-1-антитрипсин, гидролазы, ростовые факторы - стимуляторы регенерации эпителия и соединительной ткани периодонта - см. ниже), а также присутствующие в слюне специфические секреторные иммуноглобулины А.

Противоинфекционную защиту (как в норме, так и, в особенности, при повреждении и воспалении десен) осуществляют эмигрирующие в полость рта фагоциты и выделяемые ими при экзоцитозе гуморальные бактерицидные медиаторы воспаления, в частности, катионные антибиотические белки, лактоферрин, эозинофильные цитотоксические белки и др.

Защитные механизмы влияют на адгезию бактерий и способствуют предотвращению колонизации микроорганизмов в зубодесневой области:

– большинство бактерий вымываются током слюны и десневой жидкости и проглатываются; в норме количество десневой жидкости в области неприкрепленной десны 5-8 мл/сут;

– агглютинины и особенно секреторный иммуноглобулин s-IgA противодействуют адгезии микроорганизмов;

– лизоцим (мураминидаза) слюны разрушает стенки некоторых бактерий;

– лактоферрин (железосвязывающий бактерицидный белок) связывает железо и снижает тем самым интенсивность цепных свободно-радикальных реакций, одновременно лишая бактерии необходимого для их метаболизма железа, что обусловливает остановку размножения ряда микроорганизмов.

Важной зоной взаимодействия всех этих физических, химических и биологических механизмов является зубодесневая область в месте контакта зуба с эпителием десны.

“Соединительный эпителий” области контакта зуба с мягкими тканями десны является, в целом, относительно слабо защищенной структурой, несмотря на протективную функцию “эпителиальной манжетки” (как уже отмечалось выше, клетки эпителия крепятся к зубу базальной мембраной и ее полудесмосомами). В этой области (“зубодесневая борозда”) бактерии имеют возможность плотно прикрепляться к не смачиваемой слюной поверхности зуба, что позволяет им длительное время находиться в контакте с мягкими тканями, окружающими зуб. В ходе запуска антибактериальных защитных механизмов происходит усиление действия этих механизмов. Запуску воспаления в поврежденной десне способствует:

1) расширению кровеносных сосудов сплетения десневого края;

2) повышению сосудистой проницаемости и, значит, увели¬чению отделения десневой жидкости, содержащей активи¬рованные компоненты комплемента (СЗа, С5а). Последние действуют на местные слизистые мастоциты и играют роль либераторов гистамина и других медиаторов воспаления;

3) усилению фагоцитоза, причем фрагменты комплемента выполняют роль опсонинов бактерий, аналогичную роль мо¬гут играть метящие бактерии специфические антитела;

4) активации системы комплемента, что обусловливает по-вреждение мембраны бактериальных клеток, помеченных ан¬тителами. Кроме того, IgG, М, А нейтрализуют экзотоксины, освобождаемые бактериями;

5) возрастанию миграции гранулоцитов, особенно нейтрофилов, а в ряде случаев - и эозинофилов в десневую борозду.

Наиболее важными медиаторами гранулоцитов, определяющими устойчивость к бактериальной инфекции, являются лизоцим и катионные белки, в частности, дефензины и лактоферрин.

Среди катионных белков выделяются серпроцидины - семейство гомологичных катионных бактерицидных протеаз, свойственных почти исключительно нейтрофилам. Важнейшие серпроцидины - это азуроцидин А, эластаза и катепсин G, являющиеся бактерицидными и цитотоксическими агентами, а также проявляющие эластолитическую активность, что не позволяет отделить их защитный бактерицидный эффект от повреждающего литического действия на ткани периодонта.

Огромное значение имеют основные катионные полипептиды - дефензины. Нейтрофилы - основные резервуары дефензинов, хотя последние имеются и у других клеток. Дефензины расцениваются как пептидные животные антибиотики наряду с активными кислородгалогеновыми радикалами, это - основные естественные дезинфектанты организма и, в частности, - полости рта и поверхности миндалин (Кокряков В.Н., 1999). Дефензины - относительно низкомолекулярные пептиды. До момента упаковки готовых пептидов в пластинчатом комплексе в азурофильные гранулы нейтрофилов самоповреждающее действие дефензинов сдерживается из-за наличия аминокислотных последовательностей-инактиваторов. Дефензины - естественные антибиотики широкого спектра действия. Их высокий катионный заряд позволяет им адсорбироваться на оболочке микроорганизмов, богатой полианионами (кислыми фосфолипидами, тейхоевыми кислотами, ЛПС). Относительная избирательность действия дефензинов связана с тем, что на эукариотических мембранах собственных клеток организма эти полианионные компоненты не представлены; таким образом, дефензины на них не фиксируются. За счет неполярных аминокислотных остатков дефензины могут внедряться в липофильную фазу микробных клеточных мембран. Электрофоретический механизм позволяет им проникать внутрь микробных клеток к отрицательно заряженной стороне мембраны. Проходя мембрану, дефензиновые молекулы создают в ней поры, проницаемые для катионов, нуклеотидов и коферментов. Выравниваются ионные градиенты, нарушается работа мембранных мультиферментных метаболических комплексов микробной клетки, происходит ее набухание. Интерлейкин-8, выделяемый различными клетками при воспалении, стимулирует освобождение дефензинов из нейтрофилов, и таким образом усиливает атаку организма хозяина на микроорганизмы. Дефензины цитотоксичны и для собственных клеток, но инактивируются в крови и тканевой жидкости путем связывания с белками-ингибиторами. Наиболее полно их действие проявляется внутри фаголизосом в отношении живых аэробных бактерий и грибков. Микробы, находящиеся в стационарной фазе роста, менее активно связывают дефенчины, а в посмертном разрушении бактериальных клеток участие дефензинов несущественно. Анаэробы полости рта гораздо менее чувствительны к дефензинам, чем аэробная микрофлора.

Еще один компонент азурофильных гранул нейтрофилов (впрочем, представленный и в других видах нейтрофильных гранул) - лизоцим, или фермент мураминидаза (условное название фермента мукопептидгликогидролазы, лизирующей 1,4р-связи в мурамилглюкозамине оболочки грамположительных бактерий). Лизоцим открыт А. Флемингом (1921), по легенде, чихнувшим на агар с культурой бактерий и заметившим литический эффект капелек собственной слюны. После деполимеризации одного из главных компонентов оболочки под влиянием лизоцима, бактериальная клетка превращается в сферопласт, разрываемый осмотическим давлением. Лизоцим считается антибиотиком, “добивающим” бактериальные клетки после инициирующего поражения дефензинами и кислородгалогеновыми радикалами. На интактные бактерии он действует сравнительно слабо.

Из сказанного ясна исключительная роль гранулоцитов в антибактериальной защите периодонта. При гранулоцитопении и агранулоцитозе любой этиологии (лейкоз, лучевая болезнь, апласгические состояния, голодание, алиментарная токсическая алейкия, отравления лизосомотоксинами грибкового и иного происхождения), а также при наследственных дефектах функций нейтрофилов (синдром Шедьяка -Хигаши) и приобретенной депрессии нейтрофилов (сахарный диабет) десневые ткани легко подвергаются изъязвлению и некрозу. Ранние дефекты нейтрофильной функции лежат в основе развития ювенильных форм периодонтита (десмодонтоза).

Следует учесть, что возбудители инфекционного воспаления всячески противодействуют защитным механизмам (контриммунный ответ возбудителя):

– ряд микробов синтезируют “s-IgA-протеазу”, разрушающую секреторный IgA;

– многие возбудители антигенно варьируют и интенсивно мутируют, ускользая от действия иммунного ответа и от последствий вакцинопрофилактики и серотерапии. Они быстро меняют антигенные характеристики поверхности микробных клеток, что предотвращает вторичный усиленный иммунный ответ;

– капсулы микроорганизмов, состоящие из полисахаридов (реже - белков), препятствуют прикреплению фагоцитов. Такие микроорганизмы фагоцитируются только после опсонизации комплементом и/или антителами. Капсульные полисахариды микробов ослабляют иммунный ответ, ограничивая презентацию белковых антигенов, и препятствуют эффективному лизису микробов комплементом, зачастую они содержат репелленты для фагоцитов;

– микроорганизмы способны избегать попадания в фаголизосому, где на них воздействуют токсические продукты галогенов и кислорода, лизосомальные ферменты, серпроцидины и другие бактерицидные агенты. Многие возбудители нарушают фагоцитоз и ускользают от него, чтобы персистировать внутри зараженных клеток. Это достигается путем блокады слияния фагосомы с лизосомой (В. pertussis), продукции антиоксидантных липидов (микобактерия лепры), нарушением pH в фаголизосоме (гистоплазма), выходом из фаголизосомы (листерии), формированием ложной фаголи- зосомы (токсоплазма);

– лейкотоксины микроорганизмов способны повреждать сам фагоцит, угнетают подвижность и инактивируют фагоцитарную способность гранулоцитов. Токсины микробов могут поражать клетки иммунной системы, например, сибиреязвенный летальный токсин индуцирует апоптоз макрофагов при их активации, не давая завершить фагоцитоз и презентацию антигенов возбудителя. В других случаях протеазы микробов разрушают комплемент, а фосфолипазы мембраны иммунокомпетентных клеток (так действуют менингококки, гонококки, стрептококки). Иногда это заканчивается апоптозом самого фагоцита (так действуют шигелла Флекснера и В. antracis);

– микробы и вирусы могут оказывать иммуносупрессорный эффект. Так, вирус простого герпеса препятствует экспрессии белков ГКГС I на зараженных клетках, вирус Эпштейна-Барр при инфекционном мононуклеозе заставляет клетку экспрессировать гомолог иммуносупрессивного цитокина ИЛ-10, криптококки выделяют противовоспалительные полисахаридные медиаторы и т. д.

Все эти эффекты затягивают течение воспаления, способствуют его хронизации и не позволяют уничтожить флого генный агент.

Некоторые контриммунные эффекты микробов, поражаю¬щих периодонт, отражены ниже в табл. 1.

Иммунная защита в тканях периодонта не ограничивается применением врожденных механизмов иммунитета, а переходит к адаптивным иммунным реакциям с участием антител и экспансией клонально-специфических лимфоцитов.

Обладая антигенностью, микроорганизмы при участии местных антиген-представляющих макрофагальных клеток полости рта сенсибилизируют лимфоциты MALT-системы. Клоны, специфичные по отношению к антигенам микробов, экспансируют и осуществляют в полости рта иммунный ответ против возбудителей. Но усиленная альтерация перио¬донта ведет к образованию тканевых неоантигенов, форми¬руются иммунные комплексы. Иммунные комплексы и нео¬антигены также подвергаются презентации в качестве объектов иммунной атаки. Это может приводить к аутоаллергии из-за антигенного перекреста между микробными и аутоан¬тигенами или между аутоантигенами и идиотипами антител.

Роль контриммунного ответа микроорганизмов в развитии воспаления тканей периодонта

Таблица 1

Название микроба	Действие
Porphyromonas gingivalis	Выделяет эндотоксин, протеазы (в том числе и разрушающие иммуноглобулины), жирные кислоты, индол, сероводород
Treponema denticola	Выделяет белок, акгивирующий коллагеназу, увеличивает проницаемость эпителия
Eikenella carrodens	Повышает проницаемость мембран клеток эпителия
Actinomyces viscosus	Провоцирует выход лизосомальных протеаз из полиморфонуклеаров
Actinobacillus actinomycetem comitans	Выделяет лейкотоксин

Кроме того, согласно так называемой “гипотезе опасности”, в условиях воспаления усиливается презентация аутоантигенов, и масштабы физиологического аутоиммунного ответа расширяются до степени аутоаллергии, так как медиаторы воспаления способствуют индукции костимуляторных адгезивных молекул на кооперирующих в иммунном ответе клетках, что закрепляет кратковременно образуемые ими иммуно¬синапсы и продляет сроки стимуляции аутореактивных лимфоидных клонов. Наконец, некоторые возбудители и их продукты (ЛПС, токсины стафилококков, вирус Эпштейна-Барр) сами служат поликлональными иммуностимуляторами или суперантигенами и вследствие этого неспецифически растормаживают лимфоциты аутореактивных клонов. Все это приводит к присоединению аутоаллергического компонента к антимикробному иммунному ответу и способствует самоповреждению тканей периодонта.

Таким образом, иммунный ответ при заболеваниях периодонта не всегда точно нацелен и не обязательно протекает штатно и умеренно, то есть нормоэргически. Вполне возможно гиперергическое, то есть слишком сильное и плохо отрегулированное, либо даже аутоаллергическое, то есть неверно нацеленное течение иммунного ответа и поддерживаемого им воспаления в тканях периодонта.

В динамике развития периодонтита саногенныи потенциал хронического воспаления ослабевает, а его патогенное действие становится доминирующим.

По мере развития заболевания периодонта иммунная система и ее эффекторы оказывают на тканевые структуры все более повреждающее действие, последствия которого, в том числе разрушение зубодесневого соединения и периодонтальной связки, резорбция альвеолярной кости и т. д. становятся основой грубых функциональных нарушений.

Наиболее существенную роль при развитии хронического воспаления в периодонте играют Т-лимфоциты, так как именно с этими клетками связаны наиболее выраженные и стойкие воспалительно-деструктивные изменения. Секретируя ряд мощных цитокинов, в том числе фактор некроза опухоли (ФНО), вместе с лимфокинактивированными макрофагами, они в значительной мере обусловливают хронизацию воспаления, закре¬пляя при этом аутопатокинетическую составляющую.

Поражение десен на ранних этапах развития периодонтита отчетливо напоминает реакцию ГЗТ, в результате которой формируется плотный инфильтрат, состоящий, по преимуществу, из мононуклеаров - лимфоцитов и макрофагов.

Лимфоциты - эффекторы ГЗТ, выделяющие лимфокины, способствуют привлечению и задержке в тканях макрофагов, нейтрофилов, фибробластов, остеокластов.

Возникает поражение участков периодонта, примыкающих кпограничному .слою эпителия, затем воспаление распространяется в направлении корня зуба. Вследствие эластолитичес- кого действия комплекса медиаторов воспаления и продуктов активированных ими остеокластов наступает потеря коллагена. Она способствует превращению десневой бороздки в патологически увеличенную полость - периодонтальный карман, который становится резервуаром активных фагоцитов, бактерий и их продуктов, поддерживающих воспаление, вплоть до абсцедирования

Происходит инфильтрация ткани периодонта и пространства кармана плазматическими клетками.

С дальнейшим прогрессированием воспаления десны наблюдается усиление повреждающих эффектов патологического процесса. Ключевую роль в развитии типичных клини¬ческих проявлений периодонтита играют разрушение зубо¬десневого соединения и формирование периодонтальных карманов, что сопровождается образованием в их стенках очагов гранулематоза, деструкцией круговой связки и про¬никновением воспалительного инфильтрата вглубь периодонта, с развитием и нарастанием резорбтивных изменений в альвеолярной кости.

Развитие генерализованного периодонтита сопровождается ослаблением клеточного звена иммунитета: уменьшается число Т-лимфоцитов, и угнетается их функциональная активность.

Изменяется соотношение субпопуляций лимфоцитов: Т-хелперов и Т-цитотоксических - от 2:7 (при гингивите) до 1:1 (при периодонтите).

Усиливается спонтанная бласттрансформация лимфоцитов.

Нарушается хемотаксис гранулоцитов, ослабевает их способность к фагоцитозу.

Гранулоциты на поздних стадиях периодонтита имеют к тому же низкую активность ферментов гликолиза и тканевого дыхания.

Способность фибробластов к пролиферации при прогрессировании периодонтита снижается, волокнистый компонент соединительной ткани образуется ими в недостаточном количестве.

Эти изменения расцениваются как недостаточность репаративного компонента воспалительной реакции. Таким образом, периодонтит развивается как незавершенное хроническое воспаление без естественного устранения флогогенного агента и “правильного” репаративного конца.

Патогенез хронических воспалительных процессов в периодонте

по В.Т. Долгих (2000)

Бактерии, содержащие в зубном налете, выделяют токсины, ферменты, антигены, которые вызывают первичные повреждения эпителия и соединительнотканной стромы слизистой оболочки десны. Это приводит к развитию острого гингивита. После этого происходит вовлечение механизмов хронического воспаления:

• воздействие микробных и собственных протеаз;

• действие интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6), ФНО;

• включение в патологический процесс продуктов СПОЛ;

• повреждение слизистой оболочки зубным камнем.

В результате этих процессов возникает хронический гингивит, при котором повреждается зубодесневое соединение и круглая связка. Возникают очаги гранулематозаи происходит образование карманаи происходит резорбция кости. В этот период вовлекаются иммунные механизмы повреждения и развивается хронический периодонтит.

Чтобы этого не происходило, разрастающимся эпителиальным клеткам создается физический барьер - используют пленки с коллагеновым или тефлоновым покрытием.

Барьеры содействуют миграции клеток периодонтальной связки и - при костных дефектах - образованию цемента новой кости и волокон периодонта.

Барьер препятствует прорастанию эпителия вниз и способствует образованию кости под барьером.

Воспалительно-деструктивный процесс в ткани периодонта характеризуется:

>уменьшением содержания в десне коллагеновых и неколлагеновых белков. Тяжелые формы периодонтита приводят к снижению уровня коллагеновых белков на 20-30%. Это результат протеолитических воздействий медиаторов воспаления. При воспалительно-деструктивном процессе в периодонте активируются коллагеназа, щелочная фосфатаза, эластаза, другие гидролазы. Значительно активируются лизосомальные ферменты (кислая фосфатаза, нуклеазы), а также катепсины, что является прямым проявлением вторичной альтерации. Повышение активности протеаз соответствует выраженности воспаления;

>резким возрастанием в десне содержания кислых му- кополисахаридов (гликозаминогликанов). Гликозаминогликаны – постоянные компоненты внеклеточного вещества, они находятся в связанном с белком состоянии (протеогликаны). Протеогликаны гидрофильны, а потому они - инструмент водообмена в периодонте и перемещения жидкости при жевательном давлении. Протеогликанам отводится важная роль в процессе прикрепления эпителия зубодесневой борозды к зубу. Содержание протеогликанов в десневой жидкости прямо зависит от степени воспаления. В альвеолярной кости протеогликаны участвуют в минерализации межклеточного вещества. Выявлен протеогликан альвеолярных отростков челюстной кости, не свойственный другим соединительнотканным структурам периодонта. Это - кератансульфат;

>повреждением клеточных мембран. Нарушения структуры и функции клеточных мембран при периодонтите обусловлены, прежде всего, процессами свободно-радикального окисления липидов. При этом или активируются системы, образующие супероксидный радикал, или угнетаются защитные антиоксидантные механизмы, либо происходит и то, и другое. Усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембране вызывает изменение проницаемости и осмотических свойств мембраны, что провоцирует выход из клеток лизосомальных гидролаз и других ферментов. В тех случаях, когда в периодонте имеет место активация ПОЛ и лизосомальных ферментов, усиливается образование вазоактивных веществ, из-за чего формируются сосудистые нарушения. В клинике этому соответствует прогрессирующее воспаление периодонта с частыми обострениями. Показано, что усиление образования N0 служит важным патогенетическим фактором экспериментального периодонтита у крыс, а применение доксацик- лина и циметидина сдерживает продукцию этого медиатора (Пырву А.Э. и соавт., 2006). Если же имеет место иммунодефицит, возникает вялотекущий воспалительно-деструктивный процесс.

Вначале в периодонте есть явления как рассасывания, так и образования кости в альвеолярных отростках. Далее резорбция кости происходит активнее, чему способствует воспалительный местный ацидоз. Развиваются некробиотические изменения в остеоцитах (набухание и аутолиз), которые могут быть связаны с активизаций лизосомальных ферментов и сво¬бодных радикалов.

Условия, способствующие развитию периодонтита

К местным факторам повреждающего действия относятся и те, которые способствуют накоплению зубного налета и на¬рушению микроциркуляции. К ним причисляют скученность зубов, кариозные полости, особенно на апроксимальных поверхностях и т. д. Среди них и ятрогенные факторы: нависающие края пломб, несовершенные контактные пункты между зубами, короткие искусственные коронки. Широкие края коронок или глубоко продвинутые под десну искусственные коронки, неправильно сконструированные ортодонтические ап¬параты способствуют накоплению зубного налета и повреждениям периодонта.

Специфическая функция периодонта - опорная.

Нередкое и серьезное осложнение при частичной потере зубов - перегрузка опорных тканей зубов. Она приводит к гиперфункции периодонта.

В патогенезе функциональной перегрузки ведущими являются сосудистые нарушения в микроциркуляторном русле тканей периодонта.

Нарушения в сосудистой системе периодонта могут вызвать ухудшение питания его тканей, что ведет к прогрессирующему снижению способности зубоальвеолярного комплекса противостоять воздействию функциональных перегрузок и сочетается со снижением скорости репаративных процессов.

Выделяют три фазы “перегрузки зубов”.

Первая -компенсация (физиологическая гиперфункция) - напряжение механизмов, направленных на сохранение структуры тканей периодонта и их функций.

При перегрузке возникает перераспределение кровотока в периодонте и в анастомозирующей с ним сосудистой сети ко¬стной ткани альвеолы. Там отмечаются значительная артериальная, а затем смешанная и венозная гиперемия, а также пе- риваскулярный отек тканей. Перегрузка периодонта всегда сопровождается изменениями как гидростатического давления крови в сосудах, так и лимфоттока и, как следствие этого, появлением стазов, нарушением проницаемости гистогематических барьеров, диапедезом форменных элементов крови, агрегацией эритроцитов, микроэмболией и, наконец, тромбозом сосудов. В клетках периодонта развиваются явления гипоксии. Все это не может не сказаться на структуре периодонтальных тканей.

Вторая- субкомпенсация(патологическая гиперфункция) – в костной ткани возникают микротрещины, которые накапливаются и сливаются. Костная ткань периодонта разрушается, вследствие чего на фоне резкого нарушения кровообращения возникает патологическая подвижность зубов и прогрессирующее разрушение опорных тканей с дальнейшим нарушением в них кровообращения (формируется “порочный круг”). Вследствие нарушения фиксирующей функции коллагеновых и эластических волокон периодонта возникает подвижность зубов, медиаторы воспаления сенсибилизируют ноцирецепто ры, что вызывает болезненность при надкусывании.

Третья - декомпенсация - в дальнейшем отмечается не только набухание коллагеновых волокон, но также их деструкция. Нарушается целостность эпителиального покрова в области зубодесневого соединения, образуется карман, а затем вследствие инфекции десневой щели, эксудации и погружного роста эпителия развивается воспаление. В дальнейшем воспалительно-деструктивный процесс приводит к резорбции межзубных костных перегородок. Зуб становится подвижным, и быстро наступают необратимые процессы, вызывающие потерю зубов.

Деструктивно-воспалительные процессы вследствие перегрузки периодонта могут особенно отчетливо наблюдаться при аномалиях прикуса (глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие, открытый прикус и т. д.), аномалиях положения зубов (скученность зубов, тремы, диастемы), ранней потере моляров и премоляров, после удаления большого количества зубов (постэкстракционные передвижения зубов), при неправильном определении показаний к мостовидному протезированию, при бруксише (скрежетании зубами во сне), коротких уздечках губ и языка и др.

Таким образом, хроническая перегрузка отдельных зубов в значительной степени усугубляет течение общих процессов, усиливая проявления воспаления в околозубных тканях, способствуя разрушению связочного аппарата и в конечном итоге элиминации зубов.

Развитию патологии периодонта благоприятствует и его гипофункция (функциональная недостаточность).

В тех ситуациях, когда в периодонте возникают очаги функциональной перегрузки, параллельно в других его участках имеются и очаги функциональной недогрузки.

Постоянное употребление мягких и механически обработанных пищевых продуктов также вызывает функциональную недогрузку периодонта, которая при интактных зубных рядах и ортогнатическом прикусе создает условия для возникновения гипофункции периодонта.

Тщательно обработанная, мягкая пища не просто лишает ткани периодонта полноценного упражнения, вследствие чего развиваются атрофические процессы, но содействует образованию и задержке зубных отложений, нередко являющихся главным причинным фактором воспаления маргинального пе¬риодонта. Другой вариант функциональной недостаточности

- локальный, например, при отсутствии зубов-антагонистов, при открытом прикусе и т. д. Недостаток функции жевательного аппарата снижает резистентность тканей периодонта к внешним воздействиям (микробы, травма).

Выделяются три степени гипофункции.

1. Латентная гипофункция с малыми функциональными резервами (I степень гипофункции) - функция обеспечивает обычные нагрузки и только в покое.

2. Средняя степень гипофункции - функция не обеспечивает адекватно даже обычную нагрузку.

3. Высокая степень гипофункции - функция не обеспечивает без вспомогательных средств минимально допустимую жевательную нагрузку и подлежит коррекции с помощью зубных протезов.

К общим факторам, приводящим к генерализованным поражениям тканей периодонта, относятся ряд заболеваний, оха¬рактеризованных ниже и в заключительной главе.

• Голодание и недоедание, в том числе - частичное.

Большое значение имеет такая распространенная форма частичного голодания, как гипо- и авитаминозы. В первую очередь речь идет о недостатке витаминов С, В,, А, Е, РР, D.

Дефицит витамина С сказывается на соединительнотканных элементах периодонта, особенно на образовании коллагеновых волокон, так как аскорбиновая кислота участвует в работе пролингидроксилаз и в образовании поперечных сшивок в волокнистых белках соединительной ткани.

Аскорбиновая кислота активирует из неактивных предшественников пролилгидроксилазу и лизилгидроксилазу. Эти ферменты обеспечивают гидроксилирование проколлагена. Отсутствие нормального гидроксилирования не дает формирующимся коллагеновым молекулам возможности приобрести стабильную спиралевидную конфигурацию, поэтому затрудняется образование перекрестных связей в коллагеновых фибриллах, необходимое для образования тройных спиралей тропоколлагена. В таком недоделанном виде коллагеновые фибриллы плохо секретируются фибробластами. Секретированные тропоколлагеновые молекулы без должного гидроксилирования своих пролиновых остатков проявляют повышенную растворимость, не имеют достаточной механической прочности и легко перевариваются коллагеназами. Имеются сведения о дополнительном снижении скорости синтеза коллагеновых пептидов при гиповитаминозе С.

Сильнее всего поражается наиболее насыщенный гидроксипролиновыми остатками коллаген кровеносных сосудов, в том числе их базальных мембран. Именно поэтому цинга характеризуется геморрагическим синдромом в форме вазопатии, включая геморрагический гингивит. Так как ослабевают прикрепление надкостницы к костям и фиксация зубов в мандибулярных и максиллярных лунках, появляются поднадкостничные кровоизлияния, периостит и геморрагический периодонтит.

Таким образом, недостаточность витамина С ведет к разрыхлению тканей, наблюдается повышенная проницаемость межклеточных структур, базальных мембран и капилляров.

Дополнительное значение в патогенезе системного поражения соединительной ткани при гиповитаминозе С имеет нару¬шение формирования гиалуроновой кислоты. Иммунодефицит, отмечаемый при авитаминозе С, в настоящее время объясняют снижением продукции защитных белков нейтрофилов. Это способствует инфекционному поражению периодонта. Немаловажное значение имеет и нарушение фибропластического компонента воспаления в отсутствие достаточного количества аскорбиновой кислоты - еще британский корабельный врач XVII века Эпсом описал у цинготных больных ослабление рубцов и вскрытие старых ран (подробнее о полости рта при цинге см. ниже).

Биофлавоноиды (витамин Р) усиливают действие аскорбиновой кислоты и играют роль цитопротекторов, препятствуя альтерации. Биофлавоноиды и полифенолы - мощные антиоксиданты, реактивирующие сульфгидрильные соединения и витамин С, а также глутатион и, в известной степени, витамин Е.

Дефицит витамина А очень важен, так как этот витамин участвует в дифференцировке эпителиальных клеток, особенно в эпидермисе и железистых эпителиях, вырабатывающих слизистый секрет. Ретиноевая кислотапредупреждает метаплазию железистого эпителия в плоский ороговевающий. Она делает это как гормон посредством регуляции экспрессии генов ряда рецепторов факторов роста. Возможно также, что при дефиците витамина А провоцируется процесс апоптоза в эпителиальных клетках. Кроме того, витамин А — липофильный антиоксидант. Недостаток витамина А приводит к роговой дистрофии эпителиев, снижению барьерной функции и способствует развитию воспалительных процессов в периодонте. Гиперкератоз в полости рта приводит к образованию налета на языке. В слюнных железах формируются ретенци онные кисты, возможна ксеростомия. Описанные изменения сильно снижают эффективность барьерной функции покровов тела и, безусловно, отчасти ответственны за отмечаемый при гиповитаминозе А вторичный иммунодефицит, способствующий периодонтиту.

Дефицит витамина D поражает костную ткань альвеол и нарушает местный иммунитет в полости рта.

Активный метаболит витамина D способствует синтезу кальций-связывающего белка в энтероцитах и транспорту кальция и фосфатов из кишечника в кровь.

Недостаточность витамина D вызывает гипокальциемию, способствует выделению паратгормона, вызывающего резорбцию костной ткани и нормализацию уровня кальция в крови.

Однако эта реакция вызывает остеопороз, и в первую очередь в позвоночнике и в альвеолярных отростках челюстных костей. Кроме того, активные гидроксилированные формы витамина D, производимые макрофагами, в том числе - в микрогранулемах при периодонтите, служат прямыми антибактериальными агентами, их недостаток способствует хроническому течению воспалений, вызванных некоторыми персисти- рующими в фагоцитах возбудителями.

Витамин В1 - это источник коферментов для энзимов, расщепляющих межуглеродные связи. Он входит в состав пируватдекарбоксилазного комплекса, одного из ключевых ферментов пентозного шунта - транскетолазы, а также альфа-кетоглутаратдегидрогеназы. При нарушении его обмена прежде всего возникает расстройство окислительного декарбоксилирования пирувата и вообще альфа-кетокислот, частично блокируется метаболизм углеводов.

Витамины В2, и РР - коферменты цепи биологического окисления. При дефиците витаминов В1, В2 и РР аэробные клетки, в том числе - эпителий полости рта, испытывают тканевую гипоксию, гибнут и отслаиваются от базальных мембран, что ведет к такому характерному проявлению гиповитаминозов В1, В2 и РР, как стоматиты, гингивиты, хейлиты и глосситы. При арибофлавинозе (дефицит витамина В2) со стороны органов орофациальной области наблюдаются хейлоз (трещины на губах), ангулярный стоматит и глоссит (фуксиновый язык), себоррейный дерматит носогубного треугольника. Патогенез проявлений нехватки витамина В2 связан с участием его в окислительном фосфорилировании, работе сукцинатдегидрогеназы, моноаминоксидазы и митохондриальных оксидаз жирных кислот.

При дефиците витамина РРнарушается активность более чем 70 НАД- и НАДФ-зависимых ферментов, страдает процесс поли-АДФ-рибозилирования хроматина, что способствует апоптозу и некрозу клеток, особенно - аэробных эпителиев. Стоматологическая и гастроэнтерологическая симптоматика гиповитаминоза РР вызвана атрофией эпителия соответствующих отделов ЖКТ. Поражение начальных отделов ЖКТ представляет собой гипертрофический бороздчатый глоссит с отеком и малиновой слизистой, афтозный стоматит с выраженной гиперсаливацией, эзофагит. Возможны эрозии и язвы ЖКТ, бывает диарея.

Витамин Е - липофильный антиоксидант, препятствует альтерации и продлевает жизнь клеток в условиях гипоксического и свободно-радикального некробиоза. При гиповитаминозе Е в буквальном смысле происходит “прогоркание жиров” в клеточных мембранах. Витамин Е необходим и для восстановления других жирорастворимых редоксвитаминов. в частности, витамина А и убихинона, известного как коэнзим Q.

Витамин В6участвует в работе карбоксилаз, трансаминаз и в обмене нейромедиаторов, а также в преобразовании арахи доновой кислоты в линолевую, что делает его существенным для обмена липидов. При дефиците как В6, так и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (витамина F), у подопытных крыс отмечаются акродиния - себорейный дерматит с поражением ушей, кончиков лапок, хвоста, кожи вокруг ротового отверстия и неврологические нарушения. Аналогичное заболевание - акродиния или синдром Зельтера — Свифта — Феера имеется и у людей, поражая чаще детей дошкольного возраста. Себорейный зудящий дерматит конечностей сочетается с поведенческими нарушениями, судорогами, а также с вторичным периодонтитом.

Формой частичного голодания является и недостаток минеральных веществ и микроэлементов в пище и воде.

Здесь стоит выделить влияние на периодонт дефицита кальция, магния, железа, цинка, селена и др. Данные элементы не¬обходимы не только для построения тканей зубов и периодонта, но и для регуляции метаболических и иммунологических процессов (Скальный А.В., Рудаков И.А., 2004).

Так, цинк - составной элемент гормона тимуса тимулина, в отсутствие которого грубо нарушается Т-клеточный иммунитет. Железодефицит вызывает тканевую гипоксию аэробных клеток эпителия полости рта, нарушает прикрепление эпителия к базальным мембранам и проявляется неинфекционным десквамативным стоматитом и ларинго-фаринго-трахео-эзо- фагитом (синдром Пламмера-Уинсона). Избыток железа также патогенен для клеток, поскольку активирует свободно-радикальные процессы.

Селен - важнейший компонент активных центров ферментов, осуществляющих разрушение свободных радикалов, компонент антиоксидантной защиты клеток.Ферменты фосфолипид-глутатионпероксидаза и глутатионпероксидаза, участвующие в обеспечении прерывания цепи образования липоперекисей, содержат селен. Поэтому можно сказать, что витамин Е и данный микроэлемент взаимодействуют с эндогенными соединениями организма при осуществлении своих антиокси дантных функций. Витамин С, как уже отмечалось, способен восстанавливать редокс-активность этой системы. Поэтому, все вышеперечисленные антиоксидантные незаменимые факторы питания действуют комплексно и симптомы дефицита витамина Е и селена, в частности, очень сходны.

Лишенная антиоксидантов диета потенцирует возрастную инволюцию периодонта у экспериментальных животных.

• Нарушения липидного обмена и атеросклероз.

Система микроциркуляции периодонта - основная точка приложения тех влияний, которые возникают при патологии липидного метаболизма и атеросклерозе, поскольку уже при нетяжелых гиперлипопротеидемиях меняется соотношение медиаторов и метаболитов, регулирующих кровоток в микроциркуляторном русле: уровни норадреналина и окиси азота падают, а уровни эндотелинов, гистамина и серотонина растут. Нарушения кровотока в челюстных ветвях наружной сонной артерии при прогрессировании атеросклероза способствуют гипоксии и недостаточности питания периодонта и ускоряют его дегенерацию.

При экспериментальном атеросклерозе у собак также получены данные об ускорении развития заболеваний периодонта по мере прогрессирования дислипопротеидемии. По мере увеличения содержания общих липидов, фосфолипидов, холестерина в крови экспериментальных животных в периодонте выявляются ранние нарушения, свойственные периодонтиту.

Сахарный диабет (СД) как комплексное нарушение инсу¬линовой регуляции всех видов метаболизма, а также росто¬вых процессов и иммунитета, не оставляет нетронутыми ткани периодонта, являющиеся инсулинозависимыми. Имеется прямая зависимость между давностью и тяжестью СД и интенсивностью патологических изменений в периодонте. У взрослых при СД отмечена разная степень поражения пе¬риодонта в зависимости от формы заболевания и его давности.

• Эндокринопатии и метаболические заболевания.

Сахарный диабет (СД) как комплексное нарушение инсулиновой регуляции всех видов метаболизма, а также ростовых процессов и иммунитета, не оставляет нетронутыми ткани периодонта, являющиеся инсулинозависимыми. Имеется прямая зависимость между давностью и тяжестью СД и интенсивностью патологических изменений в периодонте. У взрослых при СД отмечена разная степень поражения пе¬риодонта в зависимости от формы заболевания и его давности.

В то же время поражения периодонта при сахарном диабете уже в относительно молодом возрасте наблюдаются у 70 - 90% больных.

Особенность диабетической патологии периодонта у детей и подростков - ее раннее проявление. Ювенильная форма пе¬риодонтита (десмодонтоз) характерна для этих больных.

Патогенез ускорения периодонтита при сахарном диабете включает действие нескольких факторов:

– диабетический ацидоз способствует росту патогенной мик¬рофлоры и разрушению периодонта и зубов;

– диабетическая ангиопатия нарушает микроциркуляцию в периодонте;

– нарушения метаболизма белков, жиров, углеводов в инсулинозависимых клетках периодонта и иммунной системы обусловливают выраженный диабетический иммунодефицит, способствующий прогрессивному хроническому течению периодонтита, снижающий резистентность слизистой к микрофлоре;

– дефицит инсулинозависимых ростовых и анаболических влияний препятствует репарации периодонта.

Другие эндокринопатии также способствуют периодонтиту. Среди них — нарушения функциищитовидной и околощитовидных желез. При гипотирозе, даже нетяжелом, отмечается микседематозный отек языка (см. рис. 15 ниже, цветная вклейка), слизистой щек и десен. Прикусывание щек считается характерным ранним клиническим симптомом манифестного гипотироза (симптом Строева, см. Строев Ю.И., 2003). Естественно, что это способствует травмам и воспалению десен и других участков слизистой оболочки полости рта с последующим инфицированием и запуском механизмов, ускоряющих разрушение периодонта.

При гиперпаратирозе возникает усиленная атрофия костной ткани в результате повышения остеокластической активности. Ключевое звено патогенеза - образование в костях, в том числе челюстных, гигантоклеточных разрастаний - эпулидов или остеобластокластом, локализованных в лакунах Хоушипа. Клетки эпулидов ведут активную резорбцию кости и выработку остеоида. Смена генераций костной ткани резко ускоряется. При этом скорость восстановления минерализованной кости отстает от остеолиза и образования фиброзной ткани. В кости формируются кисты, заполненные мукоидом и коричневатой жидкостью. Множественные кисты дают характерную картину “мыльной пены” на рентгенограмме. Недостаточно минерализованные кости деформируются, могут быть патологические переломы. Поднадкостничная локализация кистозно-фиброзных изменений делает кости пациентов крайне болезненными. Кости черепа приобретают вид “солонки” из-за множественных мелких очаговых дефектов минера¬лизации - пятнистого склероза. Отмечается истончение и исчезновение кортикального слоя зубных альвеол, Это приводит к нарушению закрепления зубов в альвеолярных лунках.

Отмечена и связь кандидоза кожи и слизистых с гипопара тирозом. Повидимому, у многих пациентов с гипопаратирозом нарушен противогрибковый иммунитет и облегчается поражение полости рта некоторыми видами условнопатогенной микрофлоры.

Закономерное нарушение структуры и функции периодонта сопровождает все формы гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, включая гиперкорти цизм и хронический стресс.

При хроническом стрессе и гиперкортицизме органы и ткани, в которых преобладают инсулинозависимые переносчики глюкозы, оказываются в состоянии энергетической и субстратной депривации из-за контринсулярного действия глюкокор- тикоидов.

Это делает стресс и гиперкортицизм важными факторами риска заболеваний таких органов. В основном риску подвергаются мезенхимальные и эндодермальные образования (сосудистая стенка, иммунная система, система крови, опорно-двигательный аппарат, желудок и т. д.). Наряду с такими известными стрессзависимыми болезнями, как язвенная болезнь, остеохондроз, иммунодефицитные состояния, атеросклероз - периодонтит может по праву быть включен в данную группу болезней нарушенной адаптации (“болезней цивилизации” - по Г. Селье), так как периодонт включает мезенхимальные ин¬сулинозависимые структуры и в силу того, что стрессорный иммунодефицит связан с неспособностью иммунной системы прекратить разрушительное влияние инфекции.

Известно, что состояние периодонта меняется при измене¬нии состояния ЦНС.

Так, при неврозах возникают метаболические, язвенные, язвенно-некротические изменения в периодонте, усиливается отложение зубного камня, оголяются шейки зубов.

При психических заболеваниях, частых кратковременных острых стрессах, длительных отрицательных эмоциях возрас¬тают частота и тяжесть заболеваний периодонта.

Основные механизмы реализации стрессорных влияний на периодонт многообразны.

Периодонт отличается богатой васкуляризацией и иннервацией. В сосудах функционируют альфа- и бета-адренорецепторы и холинорецепторы.

Резистивные сосуды челюстей высокочувствительны к ва- зоконстрикторным влияниям.

Огромное значение для нарушения состояния периодонта при стрессе имеет вышеописанное метаболическое действие избытка глюкокортикоидов на инсулинозависимые ткани.

Имеются экспериментальные доказательства роли стресса в повреждении тканей периодонта.

В эксперименте раздражение верхнего шейного симпатического ганглия способствует развитию деструктивных изменений в мягких тканях десны и костях челюстей.

При раздражении серого бугра и при экспериментальных неврозах у животных получены воспаление и ретракция десны, оголение шеек зубов, отмечается ускоренное отложение зубного камня.

Иммобилизационный и эмоционально-болевой стрессы вызывают в периодонте животных деструктивные процессы.

При этом показана роль перекисного окисления липидов (ПОЛ), усиливающегося при стрессорном повреждении периодонта.

Инициация ПОЛ вызывает в тканях периодонта десквамацию эпителия, отек, лейкоцитарную инфильтрацию, деструкцию мембран клеток соединительной ткани, усиление резорбции костного вещества альвеол.

Введение избытка адренокортикотропина или глюкокортикоидов вызывает у подопытных животных ряд изменений в периодонте:

– происходит частичная резорбция костной ткани альвеолярной кости;

– снижение активности остеобластов альвеолярной кости;

­­– ускорение остеокластического рассасывания костной ткани;

– деструкция коллагеновых волокон.

Существуют и клинические обоснования роли стрессорных факторов и гиперкортицизма в повреждении тканей периодонта.

При психофизиологическом обследовании пациентов стоматологических клиник выявлена зависимость между степенью поражения периодонта и уровнем тревоги (характерное проявление эмоционального стресса, связанное с продукцией в гипоталамусе кортиколиберина и вазопрессина).

Психическое напряжение у человека часто сочетается с явлениями бруксизма (скрежетания зубами), что способствует перегрузкам и травмам периодонта и зубов.

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга, а также другие формы тяжелого хронического гиперкортицизма регулярно сопро¬вождаются выраженным гингивитом и периодонтитом (Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2004).

В реализации патофизиологических механизмов повреждения при стрессе и гиперкортицизме особая роль принадлежит лейкоцитарной инфильтрации периодонта, поскольку активированные лейкоциты способны к повышенному выбросу во внеклеточное пространство супероксид-аниона и иных агентов вторичной альтерации.

В дополнение к этому индукция ПОЛ обусловливает угнетение синтеза костного коллагена. Следует помнить о том, что клетки и межклеточный матрикс соединительной ткани бедны антиоксидантами, а потому малоустойчивы к избытку продуктов ПОЛ.

Гиперкортицизм - распространенная причина вторичного остеопороза, в том числе - челюстных костей. Уже одно это способствует поражению периодонта при избытке кортико¬стероидных гормонов. Последние исследования наглядно по¬казывают, что генерализованные периодонтиты средней, и, в особенности, тяжелой степени очень часто встречаются именно среди больных системным остеопорозом.

Таким образом, острый стресс ведет к обратимой, а хронический стресс и гиперкортицизм - к необратимой дезорганизации соединительнотканных структур периодонта.

Другой механизм нарушения структур периодонта - протеолитический взрыв, сопровождающий ответ острой фазы, неспецифический преиммунный типовой ответ организма на антигенную агрессию. Ответ острой фазы связан с умеренным системным действием цитокинов и иных медиаторов воспаления. Цитокины при острофазном ответе стимулируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и, с другой стороны, активируют эндотелий и клетки макрофагальной линии в самых разных тканях и органах, провоцируя диспротеинемию и повышение протеолитического потенциала. Ответ острой фазы и характерная для него протеаземия могут рассматриваться как универсальная реакция организма на экстремальное воздействие, протекающая, чаще всего, параллельно стрессу. При тяжелом остром эмоционально-болевом стрессе не происходит достаточного возрастания содержания ингибиторов протеолиза, адекватного протеолитическому взрыву.

Патогенное действие стресса конституционально зависимо. Наиболее подвержены патогенному влиянию стресса индивиды с тормозным типом высшей нервной деятельности, в меньшей степени - индивиды с возбудимым типом, наименьшая реакция присуща уравновешенному типу.

Не только гиперфункция гипоталамо-гипофизарной системы, но и ее гипофункция опасны для периодонта.

Экспериментальная гипофизэктомия вызывает у животных: расстройства кровоснабжения маргинального периодонта; рассасывание межзубных костных перегородок;развитие воспаления в мягких тканях в результате снижения резистентности тканей к бактериальным и механическим факторам; глубокие метаболические нарушения в клетках и межкле¬точном веществе периодонта.

Гипофункция гонад как вторичная - при гипопитуитаризме, так и первичная - при поражении самих половых желез - является одной из причин инволютивного остеопороза, в том числе и в альвеолярных отростках челюстной кости.

Особенно часто инволютивный остеопороз развивается при гипоэстрогенемии в результате раннего угасания или выключения функции гонад у женщин. Изменения в периодонте при этом носят тяжелый характер и протекают параллельно развитию проявлений остеопороза и остеопении скелета.

Неэндокринные внутренние болезни (см. последующую главу).

Заболевания желудочно-кишечного тракта (хеликобактерные гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дисбактериозы и др.) способствуют периодонтиту или имеют общие с ним факторы риска.

Заболевания почек, особенно - хронические, характеризуются расстройством системной микроциркуляции, иммунокомплексными реакциями, развитием интоксикации, что неблагоприятно влияет на барьерные свойства слизистой оболочки полости рта и периодонта и снижает резистентность к периодонтиту.

При хронической патологии почек, несмотря на тяжелое поражение периодонта, могут быть весьма слабо выражены признаки его воспаления как результат интенсивной противовоспалительной терапии и значительного иммунодефицита.

У нефрологических больных нередко отмечается рецессия десен и гиперестезия твердых тканей зубов даже при легкой степени периодонтита.

В ротовой полости и в десневой жидкости пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) повышена активность лактатдегидрогеназы (как результат активированного гликолиза) и щелочной фосфатазы (как результат усиления миграции лейкоцитов в ротовую полость и экзоцитоза) без сопутствующего изменения активности этих ферментов в системном кровотоке. Для пациентов с ХПН типична почечная остеодистрофия, имеющая комплексный патогенез (играют роль нарушение ренальной активации витамина D, относительный вторичный гиперпаратироз, хроническая интоксикация алюминием у лиц, принимающих алюмосодержащие антациды). В костях лицевого черепа, включая челюстные, у детей с ХПН могут быть изменения по типу рахита, у взрослых - по типу остеомаляции.

Заболевания печени также сказываются на состоянии периодонта. Существует тесная связь между функцией печени и костной тканью, в частности, челюстными костями.

При хронических гепатитах и циррозах возникает системный остеопороз (“печеночный рахит” - у детей, “печеночная остеомаляция” - у взрослых).

Поражение печени в раннем детском возрасте сильно нарушает ростовые и анаболические процессы, так как этот орган- главный источник инсулиноподобного фактора роста I, основного посредника эффектов гормона роста в постнатальном онтогенезе. Проявляется это отставанием в росте, низкорослостью и даже карликовостью.

В механизме остеопороза при поражениях печени существенна эндогенная недостаточность активации витамина D и нарушение обмена белков и углеводов при гепатопатиях.

У больных с хроническим поражением печени ускоряется атрофия альвеолярных отростков челюстной кости.

Механизм этого представляется следующим образом.

Патология печени ведет к снижению синтеза Са-связывающих белков (в ЖКТ и в других органах). Это вызывает уменьшение количества кальция, поступающего в кровь из ЖКТ, развивается синдром мальабсорбции кальция, а в дальнейшем – гипокальциемия, компенсаторная активация функции околощитовидных желез и возрастание уровня паратирокринина в крови, повышение активности остеокластов и остеоцитов и деструкция кости. Нормализация уровня кальция в крови оплачивается системным остеопорозом. Рассасывание костной ткани касается всего скелета, в том числе и периодонта.

Для лечения подобных форм остеопороза при почечной и печеночной недостаточности не годятся неактивные формы витамина D, но только его активные (гидроксилированные) формы.

Болезни системы крови.

Гематологические заболевания часто осложняются гингивитом и периодонтитом из-за нарушения функций лейкоцитов и вторичного иммунодефицитного состояния, сопровождающего их. Особенно тяжелые и ранние формы периодонтита свойственны наследственным дефектам фагоцитоза, например, синдром Шедьяка - Хигаши, наследственной акаталазии (болезнь Такахары) или же лейкопеническим формам лейкозов и гемобластозов.

Нарушение полимеризации микротрубочек цитоскелета лейкоцитов при аутосомно-рецессивном синдроме Шедьяка-Хигаши ведет к задержке слияния фагосом с лизосомами в нейтрофилах и макрофагах и нередко к нарушению киллерного эффекта НК-лимфоцитов, вследствие чего пациенты с данным заболеванием страдают от частых и длительных инфекций, вызванных, в основном, гноеродной флорой. У больных нарушаются хемотаксис лейкоцитов и их выход из костного мозга и из сосудов. Во всех содержащих лизосомы клетках появляются гигантские лизосомальные гранулы. Имеется ранний, тяжелый, ускоренный по течению периодонтит. Позже могут развиваться симптомы лимфомы. Неврологические нарушения, сопровождающие этот синдром (нистагм, периферическая нейропатия, умственная отсталость), могут быть также связаны с дефектами цитоскелета нейронов. Бактерицидная эффективность фагоцитов при этом синдроме снижена, даже несмотря на компенсаторное возрастание интенсивности метаболического взрыва при фагоцитозе. Тяжелый гингивит и периодонтит поражают всех пациентов с агранулоцитозом, включая гранулоцитопению, сопровождающую различные апластические анемии, лейкозы, алиментарную токсическую алейкию и другие отравления лизосомотроп ными ядами.

Лекарственная болезнь

Прием различных лекарств может способствовать гингивиту и периодонтиту. Сюда можно отнести прием седативных препаратов, нейролептиков. Так, аминазин вызывает угнетение миелоидного кроветворения и может спровоцировать агранулоцитоз, приводя к гингивиту (см. выше). Ряд транквилизаторов угнетают слюноотделение и способствуют ксеростомии; ускоряют развитие периодонтита ятрогенный гиперкортицизм (см. выше), действие иммунодепрессантов, солей тяжелых металлов, пероральных контрацептивов и т. д. Амидопирин вызывает у индивидуально чувствительных к нему пациентов аутоаллергическое поражение костного мозга и агранулоцитоз, что также может способствовать поражению периодонта. Гингивит при лекарственной болезни может быть аллергическим (см. ниже).

Детальнее состояние полости рта при системных внутренних заболеваниях рассмотрено в отдельной главе.

О содержании понятия “пародонтоз”

В стоматологической практике наиболее ранние стадии периодонтита, когда не выражен явно экссудативный компонент воспаления, принято именовать пародонтозом. В Международной номенклатуре данный термин не применяется. Тем не менее, выделение пародонтоза имеет смысл при условии, что врач ясно понимает, что между данной стадией поражения периодонта и другими стадиями периодонтита нет ни альтернативности, ни принципиального отличия.

Традиционно данная стадия характеризовалась как “дистрофическая” (без видимых клинических признаков воспаления) формапатологического процесса в периодонте. Однако, по современным представлениям, дистрофии - не самостоятельные отдельные патологические процессы, а картины, возникающие на тех или иных стадиях или при тех или иных формах клеточной гибели путем некробиоза (гипоксического, свободно-радикального или смешанного). Следовательно, картины дистрофий - это кадры из различных частей или серий “кинофильма” под названием “Альтерация”. Отделять альтерацию от воспаления в целом методологически неверно и архаично. Именно поэтому термин пародонтоз не привился в международной номенклатуре. Последнее издание Малой медицинской энциклопедии (1991-1996) также не выделяет пародонтоз, рассматривая его как термин, относящийся к стадии периодонтита.

На наиболее ранних стадиях альтерации состояние периодонта патоморфологически характеризуется нерезко выраженным акантозом в эпителии слизистой оболочки десны (acanthosis - утолщение эпидермиса и эпителия слизистых с удлинением межсосочковых отростков).

Изменения в клетках шиповатого слоя незначительны и сводятся к их набуханию. Лимфоцитарные или макрофагальные инфильтраты на этой стадии встречаются редко, гранулоциты и плазматические клетки практически отсутствуют, так как экссудативные проявления воспаления минимальны.

В эпителиоцитах десны уменьшается содержание сульфгидрильных групп.

В зонах разрушения костной ткани вершин межальвеоляр- ных перегородок и вдоль стенок альвеол происходит усиленное накопление кислых и нейтральных мукополисахаридов (МПС).

В клетках эпителия и стромы периодонта угнетаются окислительные процессы, активируется гликолиз, снижается pH, формируется дефицит макроэргических фосфатов и наруше¬ния работы ионных насосов. Ядра многих клеток пикнотически изменены, часть клеток гибнет. Коллагеновые волокна де¬сны и периодонта становятся пикнофильными (pyknos - плотный) и аргирофильными.

Усиливаются реакции на кислые и нейтральные МПС, особенно в очагах склероза и в эпителии десны.