Глава 12. Гипоксия

12.1. Введение

12.2. Общий патогенез гипоксии

12.3. Характеристика экзогенных типов гипоксии

12.4. Характеристика эндогенных типов гипоксии

12.5. Основные принципы терапии и профилактики гипоксии

12.1. Введение

Эволюция живого на Земле обусловлена, в том числе появлением и увеличением в ее атмосфере кислорода.

Последний рассматривается и как следствие, и как условие возникновения и совершенствования многообразнейших активных жизненных процессов, осуществляющихся в организме и животных, и человека. В последние тысячелетия ведущим источником энергии для обеспечения их жизнедеятельности является биологическое окисление органических соединений пищи с участием кислорода окружающей среды. Фактически для освобождения скрытой энергии химических связей пищевых продуктов необходим не только молекулярный кислород — конечный акцептор электронов, но и многочисленные ферменты, осуществляющие транспорт последних, а также разнообразные субстраты окисления (углеводы, липиды, белки и их комплексные соединения). Как анаэробные, так и аэробные процессы обеспечивают два вида энергозависимых процессов: первый, — для сохранения жизнеспособности и обновления структурных элементов организма; второй — для осуществления специфической деятельности различных тканей и органов: сокращение и расслабление гладких и скелетных мышц, синтез и секреция физиологически активных веществ.

Кислород научился получать еще изобретатель подводной лодки голландец К. Дреббелль (1574—1634), проработавший большую часть жизни придворным механиком в Англии (его работы длительное время были засекречены). Фактически открыли кислород (О2) во второй половине XVIII века швед К. В. Шееле и англичанин Дж. Пристли. Термин «кислород», для обозначения «дефлогистированного воздуха» Дж. Пристли, ввел более 200 лет назад А. Лавуазье.

Обеспечение клеточно-тканевых структур здорового и больного организма кислородом относится к наиболее актуальным проблемам физиологии и медицины.

Термин гипоксия происходит от греческого слова hypo (мало, ниже) и латинского oxygenium — кислород (О2).

Гипоксия (кислородное голодание) — типовой патологический процесс, возникающий в результате снижения содержания О2 в тканях или использования О2 тканями, а также чрезмерной, особенно физической, нагрузки (когда возросшего в организме количества О2 не хватает для обеспечения еще более возросших потребностей его клеточно-тканевых структур).

Причины и последствия гипоксии показаны на рис. 12.1.

Рис. 12.1. Причины гипоксии

Термин «гипоксия» введен в научную литературу Виггерсом в 1941 г. вместо предложенного Журданэ еще в 1863 г. термина аноксемия (аноксия), условно обозначающего отсутствие кислорода в крови (тканях), чего фактически не бывает при жизни организма, даже в период его умирания.

У одноклеточных организмов гипоксия развивается из-за недостатка кислорода в воздухе или другой среде их обитания или из-за нарушения самого биохимического процесса дыхания.

У многоклеточных, в том числе у человека, к этому добавляются еще нарушения систем доставки О2 тканям (систем дыхания, кровообращения, красной крови, связывания с Hb) и расстройства аэробных (окислительных) процессов. Это обычно сопровождается активацией процессов гликолиза, а также уменьшением активности пентозофосфатного цикла и окислительного фосфорилирования.

Участие О2 в биоокислении было экспериментально проверено П. Бэром в 1878 г. Он впервые доказал, что горная болезнь развивается от понижения рО2 во вдыхаемом воздухе, а не из-за разрежения атмосферы (т. е. не из-за снижения барометрического давления).

Классификация гипоксии. В России основы учения о гипоксии заложил великий физиолог И. М. Сеченов в фундаментальной работе по физиологии дыхания и газообменной функции крови в условиях нормального, повышенного и пониженного атмосферного давления.

Начальник кафедры общей и экспериментальной патологии, и начальник Медико-хирургической академии России В. В. Пашутин в конце XIX в. предложил выделять два типа кислородного голодания:

— экзогенное — в результате уменьшения рО2 во вдыхаемом воздухе;

— эндогенное — в результате нарушения доставки О2 тканям.

Ученик, сотрудник и преемник В. В. Пашутина, профессор П. М. Альбицкий в 1905 г. причиной развития кислородного голодания, наряду со снижением доставки О2 тканям, назвал нарушение процессов утилизации О2 тканями.

Согласно этиопатогенетической классификации Дж. Баркрофта, предложенной в 1920—1922 гг. и базировавшейся на изменении количества и качества гемоглобина (Нb), служащего основным переносчиком О2, гипоксия (аноксия) может быть следующих видов:

— аноксическая, возникающая вследствие недостаточной оксигенации Нb из-за снижения рО2 во вдыхаемом воздухе, альвеолярном воздухе и артериальной крови;

— анемическая, возникающая в результате уменьшения количества гемоглобина (Нb) либо его способности переносить О2;

— циркуляторная, возникающая вследствие нарушения циркуляции крови по сосудам.

Термин «гистотоксическая гипоксия» (тканевая гипоксия) предложен в 1922 г. М. Питерсом и В. Слайком, а также П. М. Альбицким для обозначения гипоксии, вызванной повреждением дыхательных ферментов, ответственных за утилизацию О2 клеточно-тканевыми структурами организма.

По предложению профессора (в последующем академика АМН СССР) Н. Н. Сиротинина на Международной конференции по гипоксии, проходившей в Киеве в 1949 г., выделены следующие типы гипоксии.

Гипоксический (в результате понижения рО2 во вдыхаемом воздухе и вследствие расстройств внешнего дыхания).

Гемический (в результате нарушения дыхательной функции крови:

— анемический тип — из-за уменьшения количества гемоглобина в крови;

— гипоксия при инактивации гемоглобина.

Циркуляторный (ишемический тип — из-за затруднения притока крови, застойный тип — из-за нарушения венозного оттока крови).

Тканевой.

По Международной классификации (МКБ 10) различают следующие типы гипоксии:

— аноксическая (гипоксическая) гипоксия — развивается вследствие недостаточности О2 в окружающей среде (вдыхаемом воздухе) и в результате нарушения внешнего дыхания;

— анемическая (гемическая) гипоксия — связана с уменьшением количества гемоглобина (Hb), обусловленным кровопотерей, развитием аутоиммунной анемии, уменьшением эритропоэза, нарушением качества Hb, в частности образованием MetHb;

— застойная гипоксия — при недостаточности сердечно-сосудистой системы;

— гистотоксическая гипоксия — при нарушениях ферментных систем, ответственных за процессы окисления и окислительного фосфорилирования.

Начальник кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова профессор (в последующем академик АМН СССР) И. Р. Петров в 1952 г. предложил следующую классификацию гипоксии.

Гипоксия в результате понижения рО2 во вдыхаемом воздухе (гипоксический тип).

Гипоксия, возникающая при патологических процессах:

— дыхательный (респираторный) тип;

— циркуляторный (застойный или ишемический) тип;

— кровяной (анемический или гемический) тип;

— тканевой тип (из-за угнетения дыхательных ферментов);

— смешанный тип.

На Всесоюзной конференции по специальной и клинической физиологии в 1979 г. А. З. Колчинская и Н. Н. Сиротинин предложили более уточненную классификацию гипоксических состояний.

Гипоксия, вызванная возмущающими воздействиями на входе системы дыхания:

— гипоксический тип (снижение рО2 в воздухе);

— гипероксический тип (повышение рО2 в воздухе);

— гипербарический тип (резкое увеличение барометрического давления).

Гипоксия, вызванная возмущениями в отдельных звеньях системы дыхания:

— респираторный тип (патология органов дыхания);

— циркуляторный тип (патология сердечно-сосудистой системы, нарушения сердечной деятельности и циркуляции крови);

— гемический тип (патология крови, снижение ее кислородной емкости, способности гемоглобина переносить кислород);

— цитотоксический тип (поражение клеточного аппарата дыхания цитотоксическими веществами), может быть в виде первичной или вторичной тканевой гипоксии;

— субстратный тип (дефицит в клетках субстратов биологического окисления: глюкозы). При этом доставка к клеткам кислорода существенно не нарушена.

Гиперметаболическая гипоксия, или гипоксия нагрузки (повышение скорости потребления О2 и образования СО2 клеточно-тканевыми структурами, превышающие их возможности по обеспечению организма кислородом и выведению углекислого газа, например, при чрезмерной функциональной нагрузке, в том числе при избыточной мышечной деятельности).

В настоящее время (в зависимости от особенностей течения патологии) как экспериментаторами, так и клиническими физиологами, клиницистами различных специальностей выделены также следующие виды гипоксии.

По характеру развития гипоксии:

— скрытая;

— компенсированная;

— некомпенсированная (декомпенсированная).

По скорости (времени) развития гипоксии:

— молниеносная (секунды; например, при обморочной форме высотной болезни или разгерметизации летательного, особенно космического, аппарата на высоте более 19 км);

— острая (минуты, часы, например, при коллапсе, при коллаптоидной форме высотной болезни, острой массивной кровопотере, удушении или асфиксии);

— подострая (много часов и дней; при непродолжительном пребывании в условиях высокогорья, при острой пневмонии, при острой сердечной или дыхательной недостаточности);

— хроническая (много недель, месяцев, лет и даже десятилетий; при длительном пребывании в условиях высокогорья, хронической анемии, хронической сердечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности).

По степени тяжести (в зависимости от рО2 в артериальной крови) гипоксия бывает легкой, средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой. При этих степенях гипоксии рО2 в артериальной крови соответственно равно 60—50 мм рт. ст., 50—40 мм рт. ст., 40—20 мм рт. ст. и менее 20 мм рт. ст.

По распространенности (объему) гипоксии: локальная и распространенная (генерализованная).

12.2. Общий патогенез гипоксии

Гипоксия возникает в результате нарушения функциональной системы по поддержанию в биосредах как внутри, так и вне клеток оптимального газового состава (рО2, рСО2) и pH . Газовый состав в организме нарушается чаще всего в результате расстройств доставки О2 к тканям. Важнейшая роль в этом принадлежит расстройствам функций дыхательной, сердечно-сосудистой систем, системы крови либо их различным сочетаниям.

Нельзя также забывать, что гипоксия может развиваться в результате:

— дефицита субстратов окисления;

— угнетения или разобщения процессов окисления и фосфорилирования;

— чрезмерной активации процессов анаэробного гликолиза.

Основное звено патогенеза любого вида гипоксии — абсолютная или относительная недостаточность процессов биологического окисления в клетках и внеклеточных структурах организма, приводящая к расстройству в них энергетического и пластического обменов. Эти нарушения сопровождаются накоплением продуктов неполного окисления, развитием ацидоза, протеолиза, повреждением лизосом, аутолизом клеток. Общий патогенез гипоксии представлен на рис. 12.2.

Рис. 12.2. Общий патогенез гипоксии

Дефицит О2 сопровождается снижением ресинтеза различных макроэргов (аденозинтрифосфат — АТФ, гуанозинтрифосфат — ГТФ, аденозиндифосфат — АДФ, гуанозиндифосфат — ГДФ, креатинфосфат — КРФ) прежде всего в митохондриях, что приводит к возникновению дефицита этих соединений в клетках и межклеточных структурах, а значит, характеризуется недостатком энергообеспечения различных метаболических, структурных и физиологических процессов в организме. При этом уменьшается не только окислительное фосфорилирование, но и свободное окисление (в силу чего уменьшаются основной обмен, теплопродукция и другие функции), активизируются анаэробные процессы, накапливаются недоокисленные метаболиты в различных биосредах организма.

На фоне дефицита макроэргов, особенно АТФ и КРФ (в условиях уменьшения, но не отсутствия О2 в организме), активизируется генетический аппарат, увеличивается интенсивность функционирования структур клеток, повышается биогенез митохондрий и других клеточных органелл, увеличивается их функционирование. Это приводит сначала к устранению дефицита АТФ и развитию гипертрофии, а затем — к уменьшению интенсивности функционирования структур, снижению использования макроэргов, особенно АТФ, ликвидации нарушений жизнедеятельности. В итоге развивается адаптация клеточно-тканевых структур к недостатку О2.

Можно утверждать, что основу долговременного приспособления организма к гипоксии составляет структурно обеспеченная гиперфункция систем транспорта и утилизации О2, что обусловлено активизацией генетического аппарата клетки, повышением синтеза нуклеиновых кислот, белка, мощности митохондрий и развитием гипертрофии клеточно-тканевых структур. Но такое приспособление обмена веществ возможно, главным образом, при хронической гипоксии.

При острой гипоксии, в силу острого дефицита О2, может произойти резкое нарушение метаболизма, структуры и функций клеток, что нередко приводит к их гибели.

Рассматривая влияние недостатка О2 на организм, необходимо учитывать различную чувствительность его органов и тканей к гипоксии. Обычно характерна следующая закономерность: чем выше обменные процессы в тканях и органах, тем ниже их устойчивость к кислородному голоданию. Важную роль в обеспечении такой устойчивости играет мощность их гликолитической системы (способность вырабатывать энергию при низком содержании кислорода или даже без его участия), а также запас в организме макроэргов и их субстратов.

Общеизвестно, что при одинаковой степени кислородной недостаточности потенциальные возможности генетического аппарата по обеспечению пластического закрепления гиперфункции существенно различаются:

— наиболее чувствительна к гипоксии кора больших полушарий головного мозга (ее структуры без кислорода погибают в течение 3—6 мин, что зависит от скорости нарастания гипоксии и других условий;

— подкорковые центры (особенно стволовые и спинномозговые) могут существовать без кислорода примерно 15—20 мин;

— очень чувствителен к гипоксии миокард (в ответ на гипоксемию, ишемию или венозную гиперемию в нем довольно быстро развиваются дистрофические, некробиотические и некротические процессы);

— чувствительны к недостатку кислорода многие эндокринные железы и паренхиматозные органы, следует, однако, отметить, что среди них наиболее устойчивы к гипоксии надпочечники и почки;

— высоко устойчивы к гипоксии кожа, волосы, сухожилия, хрящи и кости.

При развитии гипоксии в организме формируются различные как компенсаторно-приспособительные, так и патологические реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции при гипоксии. При гипоксии всегда развиваются различные компенсаторно-приспособительные реакции, которые можно разделить на две группы: экстренные и инертные (рис. 12.2 ).

Экстренные (лабильные или аварийные) компенсаторно-приспособительные реакции характерны, главным образом, для острой гипоксии. К ним относят реакции со стороны дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы и системы крови (рис. 12.3).

Рис. 12.3. Уровни адаптации к гипоксии

Изменения функций дыхательной системы проявляются развитием одышки в виде глубокого частого дыхания, сопровождающегося гипервентиляцией.

Изменения функций сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикардией, увеличением сердечного выброса и минутного объема крови (МОК), централизацией кровообращения (т. е. усилением кровотока в жизненно важных образованиях организма — в мозге, сердце, легких, главным образом, за счет уменьшения кровотока в коже, подкожной клетчатке, органах брюшной полости и других), выбросом крови из органов депо (синусов костного мозга, селезенки, печени).

Изменения состояния системы крови проявляются ускорением процесса связывания Hb с О2 в крови легочных капилляров, активизацией процесса диссоциации HbО2 в капиллярной крови тканей, появлением или увеличением в крови фетального Hb (который способен выполнять дыхательную функцию при относительно низком напряжении О2 в циркулирующей крови).

В результате этих реакций ткани и органы организма, особенно жизненно важные, получают кислород быстрее и в большем количестве, что сопровождается увеличением артериовенозной разницы по кислороду.

Инертные, стабильные и мощные компенсаторно-приспособительные реакции характерны, главным образом, для хронической гипоксии, например, для средне- и высокогорной гипоксии, для хронической патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

К ним относят реакции со стороны нейроэндокринной и иммунной систем, а также ряда исполнительных систем (системы крови, системы энергетического и пластического обеспечения структур организма, системы утилизации кислорода тканями и др.).

Изменения функций нейроэндокринной системы проявляются активной перестройкой ряда ее комплексов и звеньев, в частности, повышенным синтезом и инкрецией кортико- и тиреолиберина, адренокортикотропного гормона, кортизола, тиреотропина и сниженной секрецией трийодтиронина и тироксина. Подобные гормональные сдвиги позволяют тканям организма экономнее использовать кислород, облегчать работу сердца и обеспечивать выполнение значительной физической работы.

Изменения функций иммунной системы характеризуются перестройкой (преимущественно уменьшением) активности как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета (состояние последних определяют по активности системы комплемента, лизоцима, β-лизинов; количеству нейтрофилов и моноцитов и способности их к адгезии, распластыванию и фагоцитозу; содержанию иммуноглобулина М (IgM) и титрам стафилококкового антитоксина, антистрептолизина О; содержанию в крови Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, и В-лимфоцитов). В частности, это сопровождается снижением устойчивости организма к бактериальной и паразитарной инфекциям и повышением в крови количества Т-супрессоров, IgA, IgG и устойчивости организма к вирусной (в том числе гриппозной) инфекции. В целом гипореактивность иммунной системы можно рассматривать как приспособительный механизм, отражающий более экономное ее функционирование в условиях недостатка кислорода.

Изменения функций системы крови проявляются активизацией кроветворения (главным образом эритропоэза) на фоне недостатка кислорода, увеличения концентрации продуктов распада эритроцитов, недоокисленных метаболитов и различных физиологически активных веществ. Все это служит основой для длительного стабильного функционирования клеточно-тканевых структур исполнительных (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, репродуктивной) и регуляторных (нервной, эндокринной, иммунной, генетической) систем организма, в том числе эритропоэтинов. Все это сопровождается увеличением количества эритроцитов в крови, повышением содержания гемоглобина и миоглобина в организме, улучшением переноса О2 и снабжения им различных клеточно-тканевых структур организма.

Изменения состояния метаболических систем и метаболических процессов направлены на улучшение энергетического и пластического обеспечения длительной гиперфункции систем транспорта и утилизации кислорода. Постепенно происходит перестройка обмена веществ, сначала активизируются процессы анаэробного обмена (анаэробного гликолитического обеспечения жизненных функций), а затем — аэробного обмена. Стимулируется синтез дыхательных ферментов, РНК, ДНК, митохондрий, рибосом, микросом и других органелл, обеспечивающих длительную акклиматизацию организма (прежде всего, сердечно-сосудистой и дыхательной систем) к условиям жизни, сопровождающихся недостатком в среде обитания кислорода. Далее обмен веществ перестраивается, становится более экономным.

Изменения состояния систем утилизации кислорода тканями проявляются увеличением способности тканевых ферментов утилизировать кислород (качественные изменения конечных ферментов дыхательной цепи — цитохромоксидазы и др.; увеличение их сродства к кислороду), повышением эффективности и сопряжения процессов окисления и фосфорилирования, активизацией анаэробного гликолиза.

Все это служит основой для длительного стабильного функционирования клеточно-тканевых структур исполнительных (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, репродуктивной) и регуляторных (нервной, эндокринной, иммунной, генетической) систем организма.

Патологические реакции при гипоксии могут проявляться в виде тех или иных расстройств деятельности регуляторных, исполнительных и метаболических систем.

Расстройства функций нервной системы обусловлены высокой чувствительностью, малой устойчивостью, особенно центральных ее отделов, к гипоксии. Скорость и степень их развития находятся в прямой зависимости от скорости и выраженности нарушений центрального (мозгового) кровообращения (поверхностных, центральных и глубоких слоев коры больших полушарий, особенно области двигательного анализатора и мозжечка, затем гипоталамуса, гиппокампа, ствола мозга и, наконец, спинного мозга). Основу нарушений ЦНС составляют морфологические и метаболические изменения нейронов (увеличение объема и деструкция крист митохондрий, саркоплазматического ретикулума, утолщение их мембран, сдвиг pH в кислую сторону, фрагментация, сморщивание и лизис органелл и целых клеток).

Нарушение деятельности ЦНС проявляется в ослаблении процессов внутреннего торможения, что приводит к развитию эйфории, снижению критического отношения к окружающей действительности, а также к оценке своего состояния (самокритики), двигательному возбуждению, сменяющемуся грубыми расстройствами координации и активности мышечных сокращений (движений) вплоть до развития судорог, нарушения и потери сознания.

Расстройства функций эндокринной системы возникают по мере ослабления адаптивных перестроек и нарастания дизадаптивных сдвигов со стороны гипоталамуса, гипофиза, щитовидной, поджелудочной, надпочечниковых и половых желез. Эти расстройства обусловлены, главным образом, скоростью и степенью нарушений кровообращения, а также метаболизма. Сначала выявляют расстройства различных звеньев внежелезистого отдела (гормонрецепторного взаимодействия, метаболизма, выделения и транспорта гормонов), затем — железистого отдела (в виде снижения и/или качественного расстройства синтеза гормонов), позже всего — центрального отдела того или иного эндокринного комплекса (особенно ответственного за сохранение и поддержание жизни организма).

Расстройства функций иммунной системы обусловлены разной устойчивостью и чувствительностью ее центральных и периферических звеньев как к недостатку кислорода, так и к продуктам промежуточного обмена, особенно к действию стресс-гормонов (особенно глюкокортикоидов коры надпочечников). По мере нарастания гипоксии, метаболических расстройств и чрезмерного синтеза глюкокортикоидов, развивается и усиливается иммунодефицит (как клеточный, так и гуморальный) со всеми его отрицательными последствиями (инфекции, интоксикации и др.).

Расстройства функций системы кровообращения при гипоксии обусловлены нарушениями деятельности сердечно-сосудистого центра, функционирования сердца (например, аритмии и слабость мышечных сокращений, возникающие в результате нарушений возбудимости, автоматизма, проводимости и сократимости сердца), тонуса сосудов (ослабление прессорных и усиление депрессорных нервно-гуморальных влияний на них), костного мозга, объема и состава крови (например, увеличение депонирования, концентрации крови и замедление ее движения, уменьшение в крови содержания HbО2 и увеличение в ней количества восстановленного Hb). Все это приводит к развитию и усилению расстройств системного, органного и, особенно, микроциркуляторного кровообращения, а также снижению способности гемоглобина эритроцитов переносить как О2, так и СО2.

Расстройства функций системы дыхания при гипоксии проявляются нарушениями активности и взаимосвязи как различных отделов дыхательного центра, так и основных процессов внешнего дыхания (вентиляции, диффузии и перфузии). Сначала возникает одышка в виде частого поверхностного дыхания, развивающаяся в результате повышения возбудимости дыхательного центра к СО2 и недоокисленным метаболитам. Затем появляются периодические и терминальные виды дыхания, возникающие вследствие снижения как возбудимости, так и лабильности дыхательного центра. Наконец, финалом может быть остановка дыхания, происходящая в результате дезинтеграции деятельности инспираторных и экспираторных дыхательных нейронов, а также нарушения эфферентации к дыхательным мышцам. Все это приводит к развитию и нарастанию дыхательной недостаточности.

Расстройства функций системы пищеварения при гипоксии, как правило, сопровождаются развитием и усилением нарушения взаимосвязи моторики, секреции соков, образования ФАВ, всасывания питательных и регуляторных веществ в различных отделах пищеварительного тракта. Последнее завершается развитием и прогрессированием недостаточности системы пищеварения.

Расстройства деятельности метаболических систем и состояния метаболических процессов характеризуются нарушениями как энергетического, так и пластического обмена. Практически во всех органах и тканях отмечают нарушения процессов митохондриального и микросомального окисления, а также сопряженного окислительного фосфорилирования (сопровождающегося снижением не только биосинтеза, но и транспорта и утилизации макроэргов, особенно АТФ и КРФ). Одновременно, хотя и в разной степени, развиваются расстройства практически всех видов обмена веществ, проявляющиеся активизацией катаболических и торможением анаболических процессов. Так, нарушение обмена углеводов, липидов, белков и их комплексных соединений в результате недостаточности кислорода в организме сопровождаются накоплением в тканях и крови их недоокисленных веществ (лактата, пирувата, кетоновых тел, кетокислот и др.) и дефицитом буферных оснований. Это приводит к развитию и прогрессированию метаболического ацидоза, накоплению токсических, особенно азотсодержащих метаболитов, что способствует еще большему повреждению как структур, так и функций клеток, тканей, органов, систем и всего организма.

8.3. Характеристика экзогенных типов гипоксии

Гипероксическая гипоксия развивается в результате патогенно высокого парциального давления кислорода (рО2) во вдыхаемом воздухе (при нормальном атмосферном давлении — 760 мм рт. ст., парциальное давление кислорода в окружающем нас воздухе равно 159 мм рт. ст.).

Гипероксия — комплекс физиологических реакций и патологических изменений, развивающихся при повышенном напряжении кислорода в тканях организма вследствие увеличения его содержания во вдыхаемой газовой смеси или в окружающей газовой среде. В зависимости от уровня внешнего давления гипероксическая газовая среда может быть нормобарической, гипобарической и гипербарической. Нормо- и гипобарическая гипероксия возможны в авиации и космонавтике при использовании для дыхания вместо воздуха кислорода, а также в лечебной практике. Гипербарическая гипероксия встречается у водолазов, а также у больных при проведении сеансов гипербарической оксигенации.

Это приводит к значительному повышению напряжения О2 в различных тканях организма, что и становится основным звеном патогенеза гипероксической гипоксии.

Реакции организма при гипероксии зависят от уровня парциального давления кислорода (рО2) в легких и длительности его действия. Вначале они имеют приспособительное значение. При определенной концентрации кислорода, барометрического давления и продолжительности включаются защитные реакции, направленные на ограничение чрезмерного повышения рО2 в тканях, особенно в головном мозге. Эта защита состоит прежде всего в ослаблении легочной вентиляции и центрального кровообращения.

По времени перехода физиологических реакций в патологические отмечается выраженная вариабельность индивидуальной чувствительности к кислородной интоксикации (у практически здорового человека). Безопасная экспозиция нормобарической гипероксии составляет 8—12 ч. При гипербарической гипероксии симптомы отравления кислородом могут развиться через несколько минут. Такие факторы, как физическая нагрузка, низкая температура окружающего воздуха, повышенное содержание углекислого газа, наркотические концентрации индифферентных газов в воздушной среде, способствуют развитию кислородного отравления.

Гипероксическая гипоксия — это следствие токсичного действия кислорода при его аномально высоком парциальном давлении в альвеолярной газовой смеси и напряжении в артериальной крови и в тканях. Под токсичным действием кислорода понимают повреждения тканей, клеток и интерстициальных тканевых структур, обусловленные свободнорадикальным окислением.

Токсическому действию кислорода особенно подвержены старики, у которых со старением падает активность антиоксидантных систем, в частности ферментов супероксиддисмутазы, каталаз и пероксидазы. Циркуляторная гипоксия при травматическом шоке предрасполагает к токсическому эффекту кислорода, вызывая через свободнорадикалыюе окисление и дефицит свободной энергии недостаточность антиоксидантных систем.

При гипероксической гипоксии высокое напряжение кислорода в тканях ведет к окислительной деструкции внутриклеточных митохондриальных структур, что угнетает тканевое дыхание или снижает эффективность улавливания клеткой свободной энергии при биологическом окислении.

Патогенез гипероксической гипоксии весьма сложен, так как этот вид кислородной недостаточности сопровождается разнообразными сдвигами обмена веществ под влиянием высокого напряжения кислорода в тканях.

Стадии патогенеза гипероксического типа гипоксии

1-я стадия. Токсическое действие на клеточные, интерстициальные структуры организма как кислорода, так и его свободных радикалов и перекисей; недостатку (угнетению) антиоксидантной системы (SH-содержащих энзимов, глутатионов, пероксидазы, каталазы, супероксид-дисмутазы и др.).

2-я стадия. Снижение в спинном и головном мозге, при избыточном парциальном давлении кислорода в артериальной крови, содержания тормозных медиаторов — глицина и ГАМК (нередко обусловливающих развитие судорожного синдрома, так называемой кислородной эпилепсии).

3-я стадия. Повреждение клеточных и субклеточных мембран различных тканей и органов (мозга, печени, почек и, особенно, легких) и т. д.

Прежде всего происходит инактивация многих энзимов, особенно тех, которые содержат сульфгидрильные группы. Одним из следствий системной ферментопатии при гипероксической гипоксии выступает падение содержания в мозге гамма-аминобутирата, главного тормозного медиатора серого вещества, что обусловливает судорожный синдром кортикального генеза. Высокое напряжение кислорода в тканях приводят к усиленному образованию свободных кислородных радикалов, нарушающих образование дезоксирибонуклеиновой кислоты и тем самым извращающих внутриклеточный синтез белка.

Кроме того, свободнорадикальное окисление фосфолипидов клеточных мембран как фактор первичной альтерации тканей служит инициирующим моментом воспаления. При увеличении парциального давления кислорода во вдыхаемой газовой смеси в первую очередь патологические изменения возникают в легочной паренхиме, в которой в наибольшей степени возрастают напряжение кислорода и образование свободных кислородных радикалов.

Патогенез повреждения активными формами кислорода легочной паренхимы состоит из нескольских стадий:

1-я стадия. Разрушение сурфактанта альвеолоцитов, эндотелиоцитов микрососудов и других клеточно-тканевых структур.

2-я стадия. Развитие отека и многочисленных участков ателектаза легких.

3-я стадия. Расстройства процессов вентиляции, диффузии, перфузии и величины вентиляционно-перфузионного отношения.

4-я стадия. Утолщение альвеоллокапиллярных мембран.

5-я стадия. Замещение паренхиматозной ткани соединительной, с развитием фиброза легких.

При гипероксии снижаются минутный объем дыхания и кровообращения, частота сердечных сокращений, ударный объем сердца, возникает артериальная гипотензия, происходит уменьшение объема циркулирующей крови и возникает ее депонирование в паренхиматозных органах. Одновременно сужаются мелкие артерии и артериолы мозга, сетчатки глаза и почек, наиболее чувствительные как к недостатку, так и к избытку кислорода. В целом, этими реакциями достигается соответствие потребности тканей в кислороде и его доставки. Ведущее значение в формировании этих приспособительных реакций на гипероксию имеют хеморецепторы синокаротидных клубочков, определяющие и защитные реакции организма на гипоксию. Порог возбуждения данных рецепторов по рО2 составляет 160—180 мм рт.ст. (21,3—24,0 кПа), поэтому даже в норме (ра О2 96—105 мм рт.ст., или 13,2—14,0 кПа) они формируют побуждающую афферентацию, которая стимулирует внешнее дыхание и центральное кровообращение. При превышении указанного порога побуждающая импульсация в синокаротидных клубочках ослабевает и активность внешнего дыхания и центрального кровообращения снижается.

На данном свойстве гипероксии, при определенном уровне стимулировать защитные реакции организма, основано использование гипероксии в терапевтической практике. Например, местная гипероксия оказывает терапевтический эффект при раневых процессах с анаэробной инфекцией, вялотекущих ранах, трофических язвах, связанных с расстройством кровообращения, при кровоизлияниях, хронических воспалительных процессах с преобладанием деструкции ткани. Также гипероксия может усиливать терапевтическое действие цитостатиков и ионизирующей радиации, используемых для лечения злокачественных новообразований.

С увеличением уровня гипероксемии и гипероксии, с удлинением экспозиции развиваются патологические реакции, перерастающие в типичную картину отравления кислородом.

Токсическое действие кислорода связано с избыточной стимуляцией свободнорадикального окисления, накоплением в клетках радикалов кислорода и усилением перекисного окисления липидов, являющихся основной частью всех субклеточных и клеточных мембран (табл. 12.1).

Отравление кислородом разделяют по преобладанию проявлений на три формы: легочную, мозговую (судорожную) и общетоксическую (табл. 12.1, 12.2).

Легочная форма возникает при гипо- и нормобарической гипероксии. Помимо расстройств вентиляции, легочная форма проявляется раздражением слизистых оболочек дыхательных путей (сухость во рту, полости носа и трахее, жжение и боль в грудной клетке, сухой кашель), токсическим бронхитом, нарушением дренажной функции бронхов, падением уровня сурфактанта, микро- и макроателектазами и уменьшением дыхательной поверхности легких.

Наиболее ранним объективным признаком поражения легких при синдроме гипероксии считается снижение их жизненной емкости, которое связано с развитием патологических процессов в легких (множественные мелкоочаговые ателектазы и др.). Спазмы и повышение проницаемости капилляров обусловливают развитие отека легких. Вследствие повреждения кислородом легочной мембраны и регионарных нарушений вентиляционно-перфузионных отношений прогрессивно снижается диффузионная способность легких (табл. 12.2).

Мозговая (судорожная) форма формируется при гипербарической гипероксии и характеризуется преимущественным поражением центральной нервной системы. Развиваются судороги, которые протекают в две фазы. В первую фазу возникают фибриллярные мышечные подергивания на губах, веках и шее; возможно также онемение пальцев рук и ног, появление чувства тяжести в голове или головной боли, тошноты или рвоты. Вторая фаза характеризуется внезапным развитием эпилептиформных судорог с потерей сознания и последующей амнезией. Судороги обычно продолжаются 1—2 мин, но после короткой паузы могут возобновляться. Патогенез данного состояния связан с токсичным воздействием активных форм кислорода на ЦНС, что приводит к снижению в спинном и головном мозге содержания тормозных медиаторов. В результате развивается судорожный синдром (кислородная эпилепсия) (табл. 12.2 ).

Общетоксическая форма развивается при остром воздействии гипероксии высокой степени, когда легочные изменения не успевают сформироваться. Она проявляется полиорганностью поражения. В данном случае возникают повреждения эритроцитов и лейкоцитов — снижение осмотической резистентности эритроцитов и ослабление фагоцитарной активности грануло- и агранулоцитов, нарушается микроциркуляция в тканях — стазы и сладжи, повреждается миокард — изменения ЭКГ-зубцов и экстрасистолия, возникают спазмы периферических артерий, акропарестезии и др.

Токсический эффект кислорода может клинически значимо проявить себя уже при возрастании парциального давления кислорода во вдыхаемой газовой смеси до 200 мм рт. ст., если больной непрерывно дышит такой смесью в течение нескольких часов. При парциальных давлениях кислорода во вдыхаемой смеси газов меньших, чем 736 мм рт. ст., гистотоксический эффект высокого напряжения кислорода в тканях приводит в основном к воспалительным изменениям легочной ткани, а у некоторых больных и к некардиогенному отеку легких.

У больных выявляют диффузное микроателектазирование легких из-за разрушения свободнорадикальным окислением системы сурфактанта. Резистентность по отношению к гистотоксическому эффекту высокого напряжения кислорода в тканях снижает наследственная недостаточность антиоксидантных систем клетки, в частности низкая активность ферментов глютатионпероксидазы и супероксиддисмутазы.

Высокие парциальное давление кислорода в альвеолах и его напряжений в артериальной крови и тканях являются патогенными раздражителями, которые вызывают дисфункции элементов респиронов. В основном эти расстройства складываются из нарушений легочной микроциркуляции, обусловленных спазмом микрососудов в ответ на избыточные нервные регуляторные влияния. Это индуцирует патологическую вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений структурно-функциональных элементов легких, а через активацию эндотелия легочных микрососудов предположительно предрасполагает к воспалению лишенному биологической цели, вторичная альтерация при котором разрушает респироны.

Таким образом, рассматривая механизм гипероксической и гипербарической гипоксии, необходимо подробно охарактеризовать токсическое действие кислорода.

Кислородная интоксикация проявляется в двух формах:

— острой, при которой главным объектом поражения является центральная нервная система. В данном случае может развиваться кислородная эпилепсия (эффект Бера);

— хронической, с поражением легких, при которой развивается кислородная пневмония (эффект Смита).

Острая интоксикация возникает обычно при сравнительно кратковременной экспозиции кислорода под давлением более 3 атм.

Хроническое кислородное отравление развивается, как правило, при длительном воздействии малых избыточных давлений кислорода, а также при нормобарической гипероксии.

У взрослых людей при дыхании чистым кислородом под обычным давлением (760 мм рт. ст.) через 6—12 часов появляются болезненные ощущения в груди, кашель, боли в горле. Дальнейшая экспозиция ведет к повреждению легочных альвеол, сопровождающемуся интерстициальным отеком, увеличением альвеолокапиллярного барьера с последующим замещением эпителиоцитов гиперплазированными клетками. На 7—10-й день могут появляться признаки фиброза.

Угнетение внешнего дыхания при гипероксии проявляется резким уменьшением объема легочной вентиляции, а в крайне тяжелом состоянии остановкой дыхания — так называемое апноэ сонных телец (апноэ синокаротидных зон). Гиперкапния — одно из проявлений токсического действия кислорода при высоком его напряжении в артериальной крови. Возникновение гиперкапнии в условиях значительной гипероксемии связано не только с угнетением внешнего дыхания и уменьшением удаления двуокиси углерода через легкие, но и с нарушением транспорта СО2 от тканей к легочным капиллярам. Двуокись углерода транспортируется в легкие в форме бикарбоната и в связи с гемоглобином (карбаминовая связь). При снижении уровня свободного гемоглобина (возрастание количества оксигемоглобина) транспорт СО2 из тканей в легкие нарушается, вызывая гиперкапнию. При этом происходит задержка двуокиси углерода в межклеточной жидкости и капиллярной крови вследствие так называемой парадоксальной реакции микрососудов и органных сосудов на гипероксемию. При выраженной гипероксемии возникает спазм мелких артерий и артериол, ограничение кровотока в тканях, и, как следствие, снижение удаления из них СО2. Результатом этого становится накопление двуокиси углерода в тканях. При значительном возрастании, двуокись углерода вызывает наркотический эффект, действует на микроциркуляцию в направлении, противоположном гипероксии, и вызывает расширение артериол и увеличение кровотока, способствуя усилению токсического действия кислорода, приводит к респираторному ацидозу и др. Проявляется гиперкапния в виде одышки, покраснения лица, головной боли, судорог и, наконец, потери сознания.

Лечение отравления кислородом любой формы сводится, в основном, к нормализации кислородного режима организма. При судорожной форме гипероксии рекомендуются дыхание воздухом, покой в теплом помещении, постоянный контроль на случай повторения судорог. В тяжелых случаях показано введение хлоралгидрата в клизме. При легочной форме гипероксии назначают дегидратирующие и противовоспалительные средства. Профилактика обеспечивается выполнением разработанных мер безопасности, предупреждающих переход физиологических реакций в патологические.

Таким образом, синдром гипероксии развивается в результате патогенно высокого парциального давления кислорода (рО2) во вдыхаемом воздухе. В результате в крови повышается напряжение кислорода (гипероксемия). Это приводит к значительному повышению напряжения О2 в различных тканях организма (гипероксия), что становится основным звеном патогенеза гипероксической гипоксии. Главным патогенетическим фактором при синдроме гипероксии является токсичное действие кислорода на ткани.

Гипербарическая гипоксия возникает вследствие повышенного парциального давления воздуха (смеси газов). Известно, что повышение давления вдыхаемого воздуха (например, в барокамере) на 1 атм. (на 1 ати) при неизмененной температуре среды приводит, согласно закону Генри — Дальтона, к дополнительному растворению в 100 мл крови 2,3 мл О2. Это, в свою очередь, сопровождается увеличением напряжения О2 как в артериальной крови, так и в тканях.

Основное звено патогенеза гипербарической гипоксии — повышение напряжения О2 в тканях, обусловленное увеличением его растворимости в биологических средах организма.

Гипоксическая гипоксия. Развивается в результате снижения рО2 во вдыхаемом воздухе. Это происходит в следующих случаях:

— горная болезнь (развивается как при длительном подъеме в горы, так и длительном пребывании в условиях высокогорья или барокамере при сниженном барометрическом давлении, т. е. при гипобарии) (см. рис. 12.4.);

Рис. 12.4. Высокогорная гипоксия, приводящая к развитию горной болезни

— высотная болезнь (развивается при быстром подъеме на самые разные высоты летательных аппаратов и их разгерметизации);

— дыхание газовыми смесями с недостаточным pО2, в том числе при неисправной дыхательной аппаратуре;

— дыхание в замкнутых помещениях (отсеки подводных лодок, танки, бункера, ангары, хранилища).

В развитии высотной болезни выделяют две основные формы: 1) коллаптоидную (характеризуется прогрессирующим падением артериального давления); 2) обморочную (сопровождается потерей сознания в течение 10—15 сек).

В развитии горной болезни — помимо величины сниженного парциального давления кислорода в окружающей среде, существенное значение имеют компоненты, приведенные в таблице 12.1.

Таблица 12.3.

Группировка компонентов горного комплекса условий по длительности воздействия на человека

Факторы облигатные, действующие постоянно

Факторы факультативные, действующие спорадически

Общесоциальные факторы; Понижение атмосферного давления; Уменьшение плотности воздуха; Уменьшение абсолютного количества кислорода, азота, углекислого газа в единице объема воздуха; Уменьшение количества водяных паров сухость воздуха; Нарастание ионизации воздуха, понижение внешней температуры; Повышение солнечной радиации с увеличением ультрафиолетовой части спектра; Суточные колебания температуры воздуха

Микросоциальные факторы; Увеличение скорости воздушных потоков ветры (в снежном высокогорье они постоянны); Колебания относительной влажности; Уменьшение напряженности электрического поля; Состав микроэлементов почвы; Повышение физической нагрузки, обусловленное сложностью рельефа местности; Характер грунта и растительного покрова, гравитационные аномалии; Повышение радиационного и космического излучения; Суровость природы

Исходя из анализа данных таблицы 12.3 можно заключить, что течение горной болезни будет различным у людей, которые находятся на одних и тех же высотах в разных климатических условиях.

Выделяют следующие клинические формы горной болезни:

— высокогорный отек легких (см. рис. 12.5.);

Рис. 12.5. Высокогорный отек легких (на снимке отмечается оводнение тканей легких)

– высокогорный отек головного мозга, который характеризуется резкой одышкой («дыхание загнанной собаки»), кашлем с выделением пенисто-кровянистой мокроты; выявляются влажные мелко- и средне-пузырчатые хрипы в легких, тахикардия, акцент и расщепление II тона над легочным стволом. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Симптомы острого отека легких обычно быстро нарастают, и если не принять срочных мер, больные могут погибнуть;

— геморрагический синдром сопровождается нарушением свертывающей системы крови с преимущественной гиперкоагуляцией.

При гипоксической гипоксии снижение рО2 во вдыхаемом воздухе приводит к уменьшению рО2 в альвеолах, артериальной крови и различных тканях. Это, как правило, сопровождается такими изменениями.

Уменьшение содержания в крови связанного с гемоглобином и физически растворенного в плазме О2 (в норме составляет 0,3 %).

Раздражение чувствительных к недостатку О2 хеморецепторов (особенно синокаротидных образований).

Увеличение возбудимости дыхательного центра, особенно к СО2.

Развитие гипервентиляции, приводящее к следующим дополнительным расстройствам в организме:

— уменьшению рСО2 в артериальной крови и тканях (развитию гипокапнии);

— дыхательному алкалозу;

— увеличению экскреции почками сначала бикарбонатного аниона, затем катиона натрия и наконец воды (приводящему к расстройству кислотно-основного состояния и снижению объема циркулирующей крови (ОЦК));

— уменьшению диссоциации оксигемоглобина (HbО2);

— падению тонуса сердечно-сосудистого и дыхательного центров;

— ослаблению кровообращения в мозге, сердце и других органах.

Таким образом, важную роль в патогенезе и клинических проявлениях гипоксической гипоксии играют и гипоксия, и гипокапния.

При подъеме человека в горы, в зависимости от уровня рО2 артериальной крови, А. З. Колчинская, Н. Н. Сиротинин [и др.] (1979—1999) выделяют следующие степени тяжести гипоксической гипоксии.

1-я степень гипоксии (латентная гипоксия) развивается при подъеме на высоту до 1,5 км над уровнем моря и характеризуется следующими изменениями:

— падением pО2 во вдыхаемом воздухе до 150—135 мм рт. ст. (т. е. не более чем на 30 мм рт. ст.);

— снижением рО2 в артериальной крови не более чем на 15 мм рт. ст.;

— уменьшением насыщения артериальной крови кислородом до 96—94 %;

— отсутствием субъективных проявлений гипоксии, за исключением ощущения прилива энергии в теле, приподнятого настроения, ускорения речи и движений;

— развитием одышки и тахикардии только при физической нагрузке.

2-я степень гипоксии (компенсированная гипоксия) развивается при подъеме на высоту от 1,5 до 3,5 км над уровнем моря и характеризуется:

— падением pО2 во вдыхаемом воздухе до 135—100 мм рт.ст.;

— снижением рО2 в артериальной крови не более чем на 20—30 мм рт. ст.;

— уменьшением насыщения артериальной крови кислородом до 94—90 %;

— отсутствием субъективных ощущений «нехватки воздуха» (состояние организма оценивают, как хорошее);

— развитием объективных признаков недостатка О2 в организме, к которым относятся: 1) активация процессов возбуждения в ЦНС; 2) ускорение темпа речи и движений; 3) развитие полипноэ (повышение дыхательного объема [ДО] и минутного объема дыхания [МОД]); 4) нарушение тонкой координации движений; 5) появление тахикардии, увеличение минутного объема кровообращения (МОК); 6) снижение шунтирования крови в легких; 7) выброс крови из органов депо, повышение ОЦК и кислородной емкости крови; 8) усиление работы дыхательных мышц; 9) повышение потребления кислорода организмом.

3-я степень гипоксии (субкомпенсированная гипоксия) развивается при подъеме на высоту от 3,5 до 5 км. Для нее характерно:

— падение pО2 во вдыхаемом воздухе до 95—85 мм рт. ст.;

— снижение рО2 в артериальной крови на 35—45 мм рт. ст.;

— уменьшение насыщения артериальной крови кислородом до 88—80 %.

Несмотря на напряженную деятельность компенсаторных механизмов рО2 снижается до величины ниже критической, уменьшается не только поэтапная доставка О2 тканям, но и использование О2 тканями, развиваются тканевая гипоксия и венозная гипоксемия.

Появляются и нарастают субъективные ощущения нехватки воздуха и усиливаются объективные признаки гипоксии, характеризующиеся такими признаками, как:

— нарушение высшей нервной деятельности;

— снижение умственной и физической работоспособности (на 20—40 % по сравнению с исходными данными);

— расстройство процессов торможения;

— ухудшение кратковременной памяти;

— появление и усиление гипноидного торможения и сонливости;

— снижение и потеря чувствительности;

— замедление, ослабление и нарушение координации произвольных движений;

— появление и нарастание признаков сердечной и дыхательной недостаточности.

У пострадавшего развивается прекоматозное состояние.

4-я степень гипоксии (декомпенсированная гипоксия) развивается при подъеме на высоту от 5 до 8 км. Для нее характерно следующее:

— падение pО2 во вдыхаемом воздухе до 85—55 мм рт. ст.;

— снижение рО2 в артериальной крови на 50—65 мм рт. ст.;

— уменьшение насыщения артериальной крови до 78—60 %;

— нарастание гипоксии мозга, сердца, других органов и тканей;

— снижение частоты дыхания и пульса;

— резкое снижение скорости поэтапной доставки кислорода тканям и использования его последними;

— резкое усиление тканевой гипоксии;

— потеря сознания, ригидность мышц, непроизвольные мочеиспускания и дефекация;

— появление судорог и возможная остановка сердца.

У пострадавшего развивается церебральная кома.

5-я степень гипоксии (терминальная гипоксия) развивается при подъеме высоту до 9—11 км над уровнем моря. Для нее характерно:

— падение pО2 во вдыхаемом воздухе ниже 50 мм рт. ст.;

— снижение рО2 в артериальной крови до 25—20 мм рт. ст.;

— уменьшение насыщения артериальной крови до 60—50 % и ниже.

При этом резко нарушается сердечная деятельность, дыхание замедляется, становится агональным (апнейзис, или гаспинг) и наконец полностью исчезает. Наступает клиническая смерть, а если не оказать своевременную помощь — и биологическая смерть.

12.4. Характеристика эндогенных типов гипоксии

Респираторный (дыхательный) тип гипоксии. Развивается на фоне нарушения основных процессов внешнего дыхания (вентиляции, диффузии и перфузии). Может иметь различное (деструктивное, воспалительное, дистрофическое, опухолевое) происхождение.

Возникает преимущественно в результате расстройств:

— центральных и периферических механизмов регуляции внешнего дыхания;

— строения костно-хрящевого аппарата грудной клетки;

— функций дыхательных (диафрагмальной, межреберных и вспомогательных) мышц;

— проходимости верхних, средних и нижних дыхательных путей (при их сужении);

— эластичности ткани легких (уменьшение их дыхательной поверхности);

— толщины и плотности альвеолярно-капиллярной диффузионной мембраны (в виде их утолщения и уплотнения);

— состояния кровотока в обменных и шунтирующих микрососудах легочного круга в виде ишемии или застоя;

— герметичности плевральной полости (в виде ее разгерметизации).

Респираторная гипоксия характеризуется резко выраженной активизацией компенсаторно-приспособительных механизмов со стороны различных систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, метаболической, крови).

Приводит к развитию следующих патологических изменений:

— уменьшение оксигенации крови (гипоксемии);

— снижение доставки кислорода в связанном с гемоглобином и растворенном в плазме крови состоянии;

— падение напряжения кислорода в тканях;

— уменьшение процессов окислительного фосфорилирования в тканях с нарушением образования макроэргов;

— активирование анаэробных процессов (с накоплением недоокисленных метаболитов);

— нарушение метаболизма, структуры и функций различных клеток, тканей, органов и всего организма (рис. 12.6).

Рис. 12.6. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии дыхательного типа (Литвицкий П. Ф. Патофизиология. В 2 т. Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 478—513)

Циркуляторный тип гипоксии может возникать не только при абсолютной, но и при относительной недостаточности снабжения кровью органов как большого, так и малого круга кровообращения. При относительной недостаточности кровообращения потребности тканей в кислороде всегда превышают его доставку к ним.

Циркуляторная гипоксия развивается в результате расстройств деятельности сердца (как левого, так и правого его отделов), кровеносных сосудов (артерий, вен, капилляров), лимфатических сосудов (различного калибра, особенно лимфангионов), уменьшения ОЦК либо различных их сочетаний. При расстройствах кровообращения в сосудах большого круга рО2 артериальной крови обычно нормальное, но доставка кислорода к тканям снижена. При расстройствах кровообращения в сосудах малого круга, главным образом, снижается оксигенация крови. Этот тип гипоксии развивается вследствие не только системных, но и региональных (местных) нарушений кровообращения.

Циркуляторная гипоксия может возникать в результате развития либо ишемии, либо венозной гиперемии, либо стаза (ишемического, венозного или капиллярного). При таком типе гипоксии как рО2 в легких, так и насыщение гемоглобина кислородом в крови капилляров и вен легкого соответствует нормальным значениям (рис. 12.7).

Рис. 12.7. Изменения газового состава и рН крови при гипоксии циркуляторного (сердечно-сосудистого типа) (Литвицкий П. Ф. Патофизиология. В 2 т. Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 478—513)

При циркуляторной гипоксии — как и при дыхательной — отмечают интенсивное (хотя и менее выраженное, чем при дыхательной гипоксии) включение компенсаторно-приспособительных механизмов, ответственных за улучшение обеспечения тканей кислородом. В частности, активизируется дыхание, сердечная деятельность, происходит выброс крови из депо.

На фоне снижения рО2 в артериальной крови отмечают увеличение диссоциации HbО2 (в результате нарастания времени контакта HbO2 с клеточно-тканевыми структурами и повышения утилизации последними кислорода). В итоге увеличивается артерио-венозная разница по кислороду и снижается рО2 в венозной крови. Несмотря на это, общая доставка кислорода к тканям снижается, они начинают испытывать ту или иную степень кислородного голодания.

В динамике нарастающей циркуляторной гипоксии сначала развивается компенсированная, затем субкомпенсированная и наконец ее некомпенсированная форма.

Кровяной (гемический) тип гипоксии. Гемическая гипоксия возникает из-за уменьшения кислородной емкости крови, обусловленного снижением количества эритроцитов и функционально активного гемоглобина крови. В норме гемоглобин, находящийся в 100 мл крови, связывает около 20,1 мл кислорода (О2).

Основными причинами уменьшения кислородной емкости крови при кровяной гипоксии могут быть следующие:

— острая или хроническая кровопотеря (вызываемая повреждением стенок кровеносных сосудов);

— разрушение эритроцитов крови (возникающее под влиянием температурных, токсических, осмотических, гемолитических повреждающих агентов);

— деструкция или инактивация гемоглобина под действием различных патогенных факторов (обычно при контакте с различными активными токсическими химическими веществами и соединениями);

— угнетение эритропоэза (обусловленное действием гемопоэтических ядов, повреждением, вплоть до разрушения красного кровяного ростка, дефицитом субстратов, витаминов, особенно витамина В12, В6, В1, фолиевой и аскорбиновой кислот, а также недостатком эритропоэтинов).

Так, при отравлениях различными сильными окислителями и восстановителями, в частности, нитратами и нитритами, образуется метгемоглобин, трехвалентное железо которого не способно присоединять и переносить к тканям О2.

В патогенезе гипоксических состояний большое значение имеет накопление в организме (в том числе в мозге) оксида азота (NO), ионов NO2 и NO3. NO образуется в результате восстановления в крови и тканях NO2 в NO (происходящего с участием никотинамиддифосфата (НАДФ), НАДФ-Н , флавопротеидов, цитохромоксидазы, цитохрома Р-450 и дезоксигемоглобина). В крови увеличивается содержание комплексов нитраты гемоглобина (HbNO, HbNO2 и HbNO3 ). В результате окисления NO образуется NO2. Накопление в крови и тканях NO, NO2 и NO3, которые являются свободнорадикальными соединениями, сопровождается повреждением белков, ненасыщенных жирных кислот, снижением активности многих ферментов, разобщением окислительного фосфорилирования, уменьшением количества тканевых и кровяных макрофагов, нарушением целостности клеточных мембран и органелл, а также окислением гемоглобина.

Гемическая гипоксия может развиваться и в результате действия на организм соединений, содержащих группы NO2. При отравлении организма оксидом углерода (CO, угарный газ), возникающем при концентрации его в воздухе 0,1 % и более, образуется прочное соединение — карбоксигемоглобин (HbCO). Известно, что сродство гемоглобина к CO примерно в 300 раз выше, чем к О2. При избытке СО2 во вдыхаемом воздухе или крови образуется довольно прочное соединение — карбогемоглобин (НbСО2). Последний также приводит к развитию гемической гипоксии.

Возможны и наследственно обусловленные дефекты строения гемоглобина, например, образование HbS, способность которого связывать и переносить с кровью кислород весьма мала. Последнее также способствует развитию гемической гипоксии.

Кровяной тип гипоксии, в отличие от дыхательного и циркуляторного типов, характеризуется незначительной (слабо выраженной) активизацией компенсаторно-приспособительных механизмов. Этот тип гипоксии протекает относительно бессимптомно, так как количество доставляемого легкими в кровь О2 в целом нормальное, а значит, в крови присутствует и нормальное количество физически растворенного кислорода (рис. 12.8).

Рис. 12.8. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии гемического типа (Литвицкий П. Ф. Патофизиология. В 2 т. Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 478—513)

Субстратная гипоксия. Патогенез субстратной гипоксии заключается в прогрессирующем торможении биологического окисления. В связи с этим в клетках быстро снижается уровень АТФ и креатинфосфата, величина МП. Изменяются и другие электрофизиологические показатели, нарушаются различные пути метаболизма и пластические процессы. Изменяется газовый состав и рН крови (рис. 12.9).

Рис 12.9. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии субстратного типа (Литвицкий П. Ф. Патофизиология. В 2 т. Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 478—513)

Ацидоз, который развивается в результате нарушений обмена веществ, гемодинамики, внешнего дыхания и других изменений (это обусловлено болезнью или патологическим процессом, вызвавшим гипоксию субстратного типа). Например, при сахарном диабете (СД) в клетках дефицит глюкозы, поэтому в организме накапливаются КТ, лактат, пируват (в связи с нарушением липидного и углеводного обмена), а это приводит к метаболическому ацидозу.

Тканевой тип гипоксии. Тканевую гипоксию делят на первичную (цитотоксическую) и вторичную (как следствие гипоксической, респираторной, циркуляторной, гемической гипоксии и различного их сочетания).

Первичная тканевая гипоксия развивается в результате первичного повреждения аппарата клеточного дыхания на субклеточном (митохондриальном) и молекулярном (ферментном) уровне. В частности, она возникает при отравлении организма цианидами, спиртами, уретаном и различными лекарственными веществами, а также при дефиците витаминов, особенно рибофлавина (витамина В2) и никотиновой кислоты (витамина РР). При этом происходит инактивация или снижение синтеза дыхательных ферментов (дегидрогеназ, цитохромоксидазы, цитохрома С и др.), коферментов, повреждение системы НАД-НАДФ, образуется избыток НАДН (восстановленного НАД). В результате развивающейся биоэнергетической и метаболической гипоксии уменьшается образование и использование макроэргов (АТФ и других), накапливаются АДФ, АМФ, цАМФ, активизируется анаэробный гликолиз (сопровождающийся накоплением недоокисленных продуктов, приводящих к развитию ацидоза). Недоокисленные метаболиты вместе с образующимися и накапливающимися свободными радикалами и перекисями (особенно перекисями липидов) вызывают активизацию фосфолипаз, повреждение мембран клеток и органелл (особенно митохондрий и лизосом). Многообразные структурные, метаболические и функциональные расстройства нарастают при угнетении антиоксидантных систем (супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы, глутатионов).

При первичной (цитотоксической) гипоксии напряжение кислорода в артериальной крови и тканях соответствует нормальным значениям, в венозной крови — возрастает. Уменьшается артериовенозная разность по кислороду. Это связано с существенным снижением потребления О2 тканями, а также образования в них макроэргов.

Вторичная тканевая гипоксия возникает, когда потребление О2 тканями (и потребность их в О2) превышает способность дыхательной, сердечно-сосудистой системы и системы крови обеспечивать их адекватным количеством кислорода.

Такой вид гипоксии характеризуется снижением в тканях: 1) напряжения кислорода; 2) активности дыхательных ферментов; 3) антиокислительных процессов; 4) синтеза макроэргических соединений; 5) функциональной активности как клеток, так и межклеточных структур.

При вторичной тканевой гипоксии напряжение кислорода как в крови, так и в тканях снижено (ниже критического уровня) и также уменьшено образование и содержание в тканях макроэргов. В механизме снижения синтеза АТФ в тканях при вторичной гипоксии важное место занимает дефицит АДФ, КРФ и неорганического фосфора, а также цитохрома С.

Следует отметить, что критический уровень потребления кислорода при вторичной тканевой гипоксии соответствует его напряжению в артериальной крови, равному 50 мм рт. ст. (рис. 12.10).

Рис. 12.10. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии тканевого типа (Литвицкий П. Ф. Патофизиология. В 2 т. Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 478—513)

Основные показатели кислородного обеспечения организма и их изменения при различных типах гипоксии представлены в таблице 12.2.

Таблица 12.2.

Основные показатели кислородного обеспечения организма и их изменения при различных типах гипоксии

Показатели кислородного обеспечения	Величины в норме	Отклонения при различных типах гипоксии
		I	II	III	ΙV	V
РАО2	100—106 мм рт. ст. (13,3—14,1 кПа)	Г↓	Н	Н	Н	Н
РаО2	96—105 мм рт. ст. (13,3—14,1 кПа)	↓	Г↓	Н	Н	Н
РvО2	35—45 мм рт. ст. (3,7—14,1 кПа)	↓	↓	Г ↓	↓	Г ↑
SaО2	90—98 %	↓	↓	Н	↓	Н
Δa/vO2	6 об. %	Н или ↓	Н или ↑	↑	↑	↓
KE	16—23 об. %	Н	Н	Н	Г ↓	Н

Примечания: I — экзогенный, II — респираторный, III циркуляторный, IV — гемический, V — тканевой типы гипоксии; РАО2 — парциальное напряжение кислорода в альвеолярном воздухе; РаО2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови; РvО2 — парциальное напряжение в венозной крови; SaО2 — насыщение (сатурация) гемоглобина кислородом; Δa/vO2 — артериовенозная разница по кислороду; KE — кислородная емкость крови; Н — нормальная величина показателя; ↓ — снижение показателя; ↑ — увеличения показателя; Г — отмечен показатель, имеющий главное значение в определении типа гипоксии.

Характеристика гиперметаболической гипоксии (гипоксии нагрузки). Гиперметаболическая гипоксия возникает при неадекватности доставки кислорода тканям организма при резко возросшем потреблении его последними. Это происходит при значительном усилении функций различных тканей, особенно мышечной, повышении их потребности в кислороде и неспособности организма адекватно увеличить к ним приток крови, богатой кислородом. При гипоксии нагрузки скорость доставки кислорода к тканям отстает от скорости его потребления последними, что проявляется снижением запасов кислорода и макроэргов в гиперфункционирующих клеточно-тканевых структурах организма.

Усиленно работающие ткани, особенно мышечная, потребляют из притекающей к ним крови большое количество кислорода, что сопровождается временным снижением насыщения им венозной крови (проявляется развитием венозной гипоксемии). Это характерно для первой (скрытой, латентной) степени гипоксии нагрузки.

В дальнейшем в результате активизации компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов в организме наблюдают усиление доставки кислорода к тканям, соответствующее их кислородным запросам. Это характерно для второй (компенсированной) степени гипоксии нагрузки. Отмечают ослабление венозной гипоксемии и тканевой гипоксии. Компенсаторно-приспособительные изменения проявляются высокой эффективностью и экономичностью (увеличение легочной вентиляции, МОД, кислородного эффекта каждого дыхательного цикла, МОК, артерио-венозной разницы по кислороду, кислородного пула, перераспределение кровотока в пользу усиленно работающих мышц). Все эти изменения способствуют поддержанию достаточного для работы мышечных тканей рО2, превышающего его критический уровень, что обеспечено существенно возрастающей скоростью поэтапной доставки кислорода к работающим тканям. Дефицит АТФ и КРФ в тканях уменьшается.

При дальнейшем увеличении мышечной нагрузки скорость поэтапной доставки кислорода снижается, потребность организма в кислороде растет. Это характерно для третьей (субкомпенсированной) степени гипоксии нагрузки. Дополнительная энергия получается за счет активизации анаэробного гликолиза. Нарушается кровоток в легких (усиливается активность шунтирования крови). Развивается артериальная гипоксемия. В крови накапливаются недоокисленные метаболиты. Ослабляются компенсаторные механизмы (отсутствует увеличение дыхательного объема (ДО ), кислородного эффекта дыхательного цикла и ударного объема (УО), нарастает частота сердечных сокращений). Усиливается несоответствие между уменьшающейся доставкой кислорода к тканям и сначала усиливающейся, а затем снижающейся утилизацией его последними. Гипоксия нарастает. Увеличивается дефицит макроэргов. (см. рис. 12.11)

Рис. 12.11 Последствия гипоксии

При интенсивной, продолжительной или нарастающей физической нагрузке происходит прогрессирование гипоксии. Это характерно для четвертой (декомпенсированной) степени гипоксии. Организм оказывается неспособным обеспечить соответствие снижающейся поэтапно доставки кислорода возрастающему запросу работающих тканей в кислороде. ДО, МОД, УО, МОК, кислородный эффект каждого дыхательного и сердечного цикла еще больше уменьшаются, а количество дыхательных движений и сердечных сокращений максимально увеличивается. Кислород расходуется неэффективно и неэкономично. В организме растет кислородный долг, дефицит макроэргов, прогрессивно накапливаются недоокисленные продукты. На фоне усиления тканевой гипоксии нарастает дефицит макроэргов, повреждаются и даже погибают мембраны, органеллы и целые клетки различных тканей и органов. Организм оказывается неспособным не только продолжить работу, но и восстановить поврежденные клеточно-тканевые структуры. Без оказания срочной медицинской помощи человек может погибнуть (рис. 12.12).

Рис. 12.12. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии перегрузочного типа Литвицкий П. Ф. Патофизиология. В 2 т. Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 478—513)

12.5. Основные принципы терапии гипоксии

Выделяют следующие основные принципы лечения гипоксии: этиотропный, патогенетический, саногенетический и симптоматический.

Этиотропная терапия. Этиотропная терапия включает пути, мероприятия, способы и средства, направленные на ликвидацию или ослабление действия на организм причинных факторов и неблагоприятных условий. Особенности и эффективность этиотропного лечения зависят от типа, вида и стадии гипоксии.

При экзогенной гипоксии необходимо как можно быстрее и эффективнее нормализовать барометрическое давление (путем ликвидации или ослабления вызвавших его нарушения причин) и рО2 во вдыхаемом воздухе (путем добавления к нему необходимого количества О2).

При эндогенной гипоксии устраняют или ослабляют причины (т. е. причинные факторы и неблагоприятные условия), вызвавшие развитие соответствующих заболеваний или патологических процессов, сопровождающихся развитием гипоксии.

Патогенетическая терапия. Патогенетическая терапия направлена на устранение или существенное ослабление основного, ведущих и второстепенных звеньев патогенеза гипоксии. Для этих целей используют следующие мероприятия, способы и средства, направленные на улучшение функционирования систем транспорта кислорода к тканям.

1. Активизация деятельности сердечно-сосудистого и дыхательного центров, системы внешнего дыхания, системного, регионарного и микроциркуляторного кровообращения. Это достигается добавлением к вдыхаемому воздуху СО2 (до 3—9 %).

2. Оптимизация (адекватно потребностям организма) деятельности как газотранспортных систем организма, так и процессов утилизации О2 его тканями. Для более быстрого устранения гипоксии и более эффективного насыщения крови и тканей кислородом используют метод гипероксигенации всего организма или его отдельных частей (например, конечностей). Гипероксигенацию проводят в условиях как нормобарии, так и гипербарии (больному дают кислород при нормальном или повышенном барометрическом давлении). При этом важно учитывать возможность появления токсического действия избытка О2, проявляющегося преимущественно повреждением и перевозбуждением структур ЦНС, гиповентиляцией альвеол (из-за развития ателектаза и отека легких), развитием полиорганной недостаточности. При выявлении токсического действия О2 устраняют гипероксигенацию путем перевода больного на дыхание воздухом с нормальным рО2.

3. Улучшение доставки субстратов и регуляторных веществ к органам (особенно мозгу и сердцу).

4. Восстановление количества эритроцитов, гемоглобина, ОЦК.

5. Улучшение реологических свойств крови.

6. Активизация процесса диссоциации НbО2 в крови капилляров и др.

7. Улучшение функционирования систем удаления от тканей и органов недоокисленных продуктов метаболизма, осуществляемого посредством восстановления нарушенного кровообращения (улучшения венозного оттока от тканей, а значит и удаления от них продуктов метаболизма [особенно недоокисленных веществ и соединений]). Это достигается добавлением к вдыхаемому воздуху повышенных количеств СО2 (до 3—9 %).

8. Повышение адаптации и устойчивости тканей к гипоксии. Это обеспечивается путем:

— снижения общего уровня жизнедеятельности, в том числе расхода энергии, достигаемого:

• активизацией процессов внутреннего торможения;

• уменьшением процессов возбуждения нервной системы;

• ослаблением избыточной активности эндокринной системы, особенно таких ее комплексов, как гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная (ГГТС), гипоталамо-гипофизарно-гонадная (ГГГС) и гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовая (ГГАС) системы;

— стабилизации клеточных и субклеточных мембран и снижения степени их повреждения;

— ликвидации или ослабления дисбаланса ионов и воды в клеточно-тканевых структурах организма;

— устранения имеющихся различных видов ферментопатий;

— специфического вмешательства в процессы биологического окисления в клетках посредством применения лекарственных средств различных механизмов действия, в частности, призванных:

• повысить устойчивость «узких мест» цикла Кребса;

• ослабить или предотвратить патологическое влияние недостатка кислорода на дыхательные ферменты;

• разгрузить дыхательную цепь и НАД-зависимые дегидрогеназы цитоплазмы с помощью искусственных переносчиков электронов;

• ослабить повышенное образование перекисей и свободных радикалов в клетках;

• повысить сопряжение процессов окисления и фосфорилирования в органеллах (путем применения ферментов и субстратов Р-450, коферментов — витаминов В, Е, С и др.);

• обеспечить стимуляцию анаэробного образования макроэргов (путем активизации гликонеогенеза и гликолиза);

• активизировать выведение из организма метаболитов, особенно недоокисленных;

• ускорить отведение продуктов анаэробного обмена из обратимых реакций;

• нормализовать pH внутренней среды (путем ликвидации или снижения ацидоза).

Ведущее положение среди лекарственных средств, нормализующих расстройства биологического окисления в клетках занимают следующие.

Антигипоксанты (гутимин, олифен, амтизол, этимизол, полуальдегид янтарной кислоты, тримин, фитоадаптогены) повышают резистентность тканей к недостатку кислорода и действующие на клеточном и субклеточном уровнях путем:

— улучшения кислородтранспортной функции крови,

— снижения кислородных запросов клеточно-тканевыми структурами организма,

— активизации процесса анаэробного синтеза АТФ,

— активизации процесса гликонеогенеза,

— образования искусственных редокс-систем,

— стабилизации как клеточных, так и субклеточных биологических мембран.

Антиоксиданты (витамины: С, Е, А; селен, селенит натрия; дибунол; ионол; глутатион, убихинон; эссенциале; производные пиридинов, унитиол; фитоадаптогены) направлены на снижение как избыточного количества свободных радикалов и перекисей (главным образом липидных), так и повреждающего действия последних на различные, особенно мембранные, структуры клеток.

Фитоадаптогены (корни и листья растений семейств аралиевых, толокнянковых). Наибольшим профилактическим и лечебным действием обладают препараты, полученные как из природных клеток растений (элеутерококка, женьшеня, левзеи, заманихи, родиолы розовой), так и из клеток, выращенных в культуре тканей этих растений. Данные препараты обладают способностью повышать неспецифическую адаптацию и резистентность различных клеточно-тканевых структур (в частности, сердца, мозга) и целостного организма при действии разнообразных (биологических, химических и физических) патогенных факторов, в том числе и лекарств, обладающих выраженным токсическим действием (например, противоопухолевых химиотерапевтических средств).

Симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия призвана ликвидировать или существенно ослабить не только неприятные, тягостные для человека субъективные ощущения, но и различные неблагоприятные симптомы, обусловленные как гипоксией, так и отрицательными последствиями этиотропного и патогенетического лечения. Для этих целей используют огромный арсенал лекарственных и нелекарственных методов и средств, устраняющих или снижающих разнообразные второстепенные патологические изменения в организме, в том числе волнение, боль, отрицательные эмоции.

Основные принципы профилактики гипоксии. Профилактика гипоксии и ее отрицательных последствий не только возможна, но и целесообразна и достаточно эффективна. Для этого в течение длительного времени можно искусственно вызывать многократную, прерывистую, ступенчатую гипоксическую гипоксию как в нормобарических, так и в гипобарических условиях.

Проводя тренировки гипоксической гипоксией, вызываемой вдыханием воздуха с постепенным снижением в нем парциального давления кислорода, можно повысить устойчивость организма к действию разнообразных (механических, термических, химических, токсических, биологических) повреждающих факторов, в том числе к операционным воздействиям, различным ядам, инфекционным (в том числе вирусам, бактериям, грибам) и другим патогенным факторам.

В экспериментах на разных видах животных показано, что после многократных тренировок к недостатку кислорода во вдыхаемом воздухе, к физическим (мышечным), особенно нарастающим, нагрузкам, к артериальной гипотензии, вызываемой дробными кровопусканиями, повышается резистентность организма к различным видам патологии, в том числе к гипоксии экзогенного и эндогенного происхождения.

В целях профилактики различных видов (в том числе и гипоксической) гипоксии можно использовать различные группы лекарственных препаратов: фитоадаптогены растений семейств аралиевых (элеутерококк, левзея, женьшень и другие), толокнянковых (родиола розовая), антигипоксанты (гутимин, олифен), актопротекторы (этилтиобензимидазола гибробромид), антиоксиданты (витамины А, Е, С, препараты селена ).

Контрольные вопросы

1. Дайте определение понятия «гипоксия».

2. Дайте классификацию гипоксии.

3. Назовите и охарактеризуйте основные виды гипоксии.

4. Общий патогенез гипоксии

5. Горная болезнь. Этиология. Патогенез. Профилактика лечение.

6. Высотная болезнь. Этиология патогенез. Профилактика лечение.

7. Гипоксическая гипоксия. Этиология патогенез. Профилактика лечение.

8. Дыхательный (респираторный) тип гипоксии. Этиология. Патогенез. Профилактика лечение.

9. Циркуляторный тип гипоксии. Этиология. Патогенез. Профилактика лечение.

10. Гемический тип гипоксии. Этиология. Патогенез. Профилактика лечение.

11. Тканевой тип гипоксии. Виды. Этиология. Патогенез. Профилактика лечение.

12. Гипоксия нагрузки. Этиология. Патогенез. Профилактика лечение.

13. Патогенетические принципы профилактики и лечение гипоксии.

Литература

1. Шанин В. Ю. Клиническая патофизиология. — СПб. : Специальная литература, 1998. — 583 с.

2. Патофизиология / под ред. проф. В. Ю. Шанина. — СПб. : ЭЛБИ-Спб, 2005. — 639 с.

3. Литвицкий П. Ф. Патофизиология. В 2 т. Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 478—513

4. Клиническая патофизиология под ред.В.А. Черешнева, П.Ф. Литвицкого, В.Н. Цыгана. – СПб: СпецЛит, 2015 – 431с.

5. Клиническая патофизиология под ред.В.А. Черешнева, П.Ф. Литвицкого, В.Н. Цыгана. – СПб: СпецЛит, 2015. – 467с.

6. Литвицкий П. Ф. Патофизиология. В 2 т. Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 35—58

7. Литвицкий П. Ф. Клиническая патофизиология — М. : Практическая медицина, 2015. — С. 60—68.

8. Патология / под ред. В. А. Черешнева, В. В. Давыдова / В 2 т. — М. : «ГЭОТАР-Медиа», 2009. — Т. 1. — С. 48—52.

9. Зильбернагль С., Ланг Ф. Клиническая патофизиология. Атлас / пер. с англ. под ред. П. Ф. Литвицкого. — М. : Практическая медицина, 2015. — 437 с.

9. Практикум по патологической физиологии / под ред. В. Н. Цыгана, А. В. Дергунова, О. В. Леонтьева. — СПб. : Изд-во ВМА им. С. М. Кирова, 2015. — 240 с.

10. Гипоксия / под ред. В. С. Новикова. — СПб : СпецЛит, 2000. — 343 с.