Осложнения шигеллеза

При шигеллезе выделяют осложнения, связанные с шигеллезной инфекцией - специфические и обусловленные наслоением интеркуррентных заболеваний - неспецифические. Первая группа включает парез сфинктера и выпадение слизистой прямой кишки, кишечные кровотечения, инвагинацию кишечника, трещины и эрозии заднего прохода, реактивный панкреатит, аппендицит у старших детей. Среди неспецифических осложнений выделяют отиты, антриты, пневмонии, инфекцию мочевыводящих путей. Могут развиться парапроктиты.

Лабораторное подтверждение дизентерии осуществляется бактериоло­гическим методом (выделение шигелл из испражнений), который, при пра­вильном его применении, обеспечивает подтверждение диагноза у большинства больных, и серологическим (РПГА с эритроцитарным диагностикумом). Диагностически значимым является рост титров антител в 4 и более раз ко 2-й педеле заболевания, а также появление антител в диагностиче­ских титрах (1 : 200 и выше у детей старше года и 1 : 100 и выше - у больных до года). Серологический метод рекомендуется для диагностики стертых форм дизентерии в очагах инфекции и их дифференциальной диагностики с транзиторным бактерионосительством.

Ректороманоскопия в настоящее время при дизентерии у детей не при­меняется из-за неспецифичности выявляемых изменений и используется лишь для диагностики стертых и затяжных форм болезни, а также с целью дифференциальной диагностики дизентерии с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона.

Окончательный диагноз дизентерии в типичных случаях - как споради­ческих, так и на вспышках - может быть поставлен и без лабораторного под­тверждения на основании вышеописанных клинико-эпидемиологических данных, в том числе, при лабораторном подтверждении дизентерии у одно­временно заболевших в окружении.

3. Основные виды терапии у детей

А. Лечебное питание

Острая фаза болезни. В настоящее время водно-чайные паузы и голод­ные диеты не рекомендуются, т.к. доказано, что даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты значительно ослабляют защитные функции организма и за­медляют процессы репарации кишечника. Объем и состав питания опреде­ляются возрастом детей, характером предшествующего вскармливания, на­личием или отсутствием пищевой аллергии в анамнезе, тяжестью болезни и характером сопутствующих заболеваний. При легкой форме ОКИ сохраняется возрастная диета с некоторыми ограничениями. Дети до года получают обычное для них вскармливание с уменьшением суточного объема кормле­ний на 15-20% (по аппетиту); детям старше года - пища с механическим щажением (стол 4 протертый) и показано дополнительное введение кисломо­лочных смесей 2 раза в день. Нормальный объем питания восстанавливает­ся на 3 4 день. При среднетяжелой и тяжелой формах болезни рекоменду­ется уменьшение объема пищи на 30-50% и увеличение кратности кормле­ний до 5-8 раз в сутки, с восстановлением объема питания на 5-7 день. Оп­тимальным видом питания грудных детей является непастеризованное грудное молоко. Установлено, что женское молоко является не только пол­ноценным и незаменимым по составу белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, но содержит и целый ряд биологически активных ве­ществ, являющихся защитными факторами от возбудителей ОКИ. Это им­муноглобулины, лизоцим, бифидостимулирующий фактор и др. Детям, не страдающим патологией обмена веществ и находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, назначаются привычные для них молочные смеси, но предпочтение следует отдать кисломолочным смесям (НАН кис­ломолочный, агуша и др.). В последнее время отказались от использования у детей раннего возраста (до 8 мес) неадаптированных кисломолочных сме­сей (кефир, нарине и др.), поскольку их употребление может привести к раз­витию железодефицитной анемии (из-за диапедезного кровотечения в ки­шечнике). Рекомендуются адаптированные кисломолочные смеси (табл. 2). Детям старше года можно давать кисломолочные продукты, в которых в ка­честве закваски используются представители нормальной микрофлоры лактобактерии (актимель, виталакт, биолакт и другие) или бифидобактерии (бифилин, бифидок, активна и другие).

В питании детей старше 6 месяцев кисломолочные смеси сочетают с 5-10% рисовой и гречневой кашей на воде и овощным пюре (суп-пюре) с по­следующим расширением объема и ассортимента питания в соответствии с возрастом ребенка и характером его вскармливания до болезни. Детям стар­ше года в первые дни болезни необходима легко усвояемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы с 3-4 дня ( стол 4 протертый). На 2-3 недели из ра­циона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику ки­шечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды).

При тяжелых формах ОКИ уже в остром периоде болезни может возник­нуть дефицит белка - за счет нарушения его утилизации и всасывания и за счет потерь через кишечник и с мочой аминокислот. При этом снижается уровень свободного азота и аминокислот в крови. Наиболее часто это сопро­вождает ОКИ инвазивного генеза (дизентерия, сальмонеллез), особенно, у детей с гипотрофией, глубоко недоношенных и длительно находящихся на голодной диете. Коррекция белка проводится уже с 3 дня лечения. Таким деям назначают адаптированные смеси, обогащенные белком (преНАН, и ре Нутрилон, преТуттели, Фрисопре), а также соответствующие пищевые про­дукты (творог, мясной фарш, рыбу - в зависимости от возраста больного и переносимости этих продуктов).

В периоде репарации и реконвалесценции при гладком его течении -разрешается возрастная диета с вышеуказанными ограничениями. При за­тянувшейся постинфекционной диарее требуется дополнительная коррек­ция питания - в зависимости от вида функциональных нарушений.

1. При большинстве ОКИ (чаще - дизентерии и сальмонеллезах) уже в период разгара болезни нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы (вторичная панкреатическая недостаточ­ность) и ухудшается всасывание жира, о чем свидетельствует обиль­ный блестящий зловонный стул серо-зеленого цвета, повышение ко­личества нейтрального жира и свободных жирных кислот в копрограмме, общих липидов, триглицеридов и фосфолипидов в кале и снижение их в крови, а в ряде случаев сопровождается и клинически­ми проявлениями (тошнота, боли в левом подреберье, метеоризм). Таким больным показана диета с уменьшением содержания жира. Детям до года назначают специальные смеси, содержащие легко ус­вояемые среднецепочечные триглицериды (Альфаре, Хумана ЛП, Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ и др.). Детям старше года назна­чают стол 5П панкреатический - с исключением животного масла, свежей выпечки, сырых фруктов (разрешаются печеные яблоки) и концентрированных фруктовых соков.

2. Частой причиной мальадсорбции при ОКИ является нарушение вса­сывания углеводов - дисахаридазная, чаще - лактазная недостаточ­ность, которая является основным патогенетическим звеном ротавирусной инфекции, но может сопровождать и другие ОКИ (чаще саль­монеллез и капмилобактериоз) у детей раннего возраста, особенно, на фоне врожденной недостаточности ферментов, переваривающих молочный сахар. Обычно в анамнезе у этих детей и у членов их семей имеется непереносимость молока. Это проявляется беспокойством ребенка во время кормлений; срыгиваниями; метеоризмом; отрыж­кой; обильным брызжущим водянистым пенистым стулом с кислым запахом после каждого кормления и сопровождается снижением рН кала ниже 5,0-5,5. Таким детям рекомендуется ограничение или от­мена молочных смесей и назначение низколактозных или безмолоч­ных соевых смесей (НАН безлактозный, Нутрилон низколактозный, Диаргал, Хумана SL, НАН соя, Нутрилон соя, и др.), а при их отсут­ствии - 3-дневный кефир детям старше 8 месяцев. При наличии грудного вскармливания допустима частичная временная замена грудного молока (не более 1/3) на низколактозные или безлактозные смеси, либо назначение специальных ферментов, расщепляющих ла­ктозу (керулак, лактраза, лактазим и др.). Распространенная практи­ка перевода таких детей на питание одним рисовым отваром не оп­равдана.

В качестве прикорма используются безмолочные каши (на рисовом или овощном отварах), овощное пюре на воде с растительным или сливочным маслом, отмытый от сыворотки творог, мясное пюре. Следует избегать гру­бой, усиливающей перистальтику кишечника пищи и сладких фруктовых соков, увеличивающих газообразование. Длительность низколактозной дие­ты устанавливается индивидуально - от 1,5 до 6 месяцев.

3. Причиной длительной постинфекционной диареи, особенно, у детей, получавших повторные курсы антибиотиков и имеющих неблагопо­лучный аллергологический анамнез, может быть пищевая аллергия (аллергоэнтеропатия), связанная чаще всего с непереносимостью белка коровьего молока, реже - яичных протеинов и белка злаковых культур. Клинически это проявляется болями и вздутием живота по­сле кормлений, срыгиваниями, жидким стулом с мутной слизью и/или кровью, появлением эозинофилов в копрограмме, остановкой прибавки массы тела, появлением в крови антител к пищевым аллер­генам. Таким больным назначается безмолочная диета (с исключени­ем коровьего молока) и используются смеси на соевой основе или на основе гидролизатов белка (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутра-миген, Прегестимил) (табл. 2). По современным установкам ВОЗ, прикорм детям, страдающим пищевой аллергией, даже при искусст­венном вскармливании, не рекомендуется вводить ранее 4-х месяцев. Это безмолочные протертые каши - рисовая, гречневая, овсяная, перловая (при отсутствии аллергии на злаки), диетические мясные консервы («Конек-Горбунок», «Чебурашка», «Петушок», «Пюре из свинины» и др.).

У детей старше года из рациона исключаются продукты с сенсибилизи­рующей активностью (шоколад, рыба, цитрусовые, морковь, свекла, орехи, красные и оранжевые ягоды и фрукты). Длительность элиминационной ди­еты - от 3-х до 12 месяцев.

В редких случаях после тяжелых ОКИ (сальмонеллезов) может развить­ся вторичный синдром целиакии, требующий строгого соблюдения аглиадиновой диеты (с исключением всех продуктов, содержащих пшеницу).

Следует помнить, что в ряде случаев вышеописанные виды нарушения белкового, жирового и углеводного обмена при тяжелых формах ОКИ, осо­бенно у детей с отягощенным преморбидным фоном, могут сочетаться друг с другом, а непереносимость белка коровьего молока у трети детей сопровождается и непереносимостью соевого белка. Поэтому при составлении дне ты и определения сроков ее соблюдения требуется строго индивидуальным подход. В таблице 1 представлены принципы диетотерапии при ОКИ в зависимости от возраста детей, тяжести, фазы и течения болезни.

Питание детей с ОКИ, как правило, проводится естественным энтералькым способом, но в случае нарушения глотания, стойкого отсутствия аппе­тита, рвоты на каждый прием пищи - можно подключить энтеральное зондовое с использованием специальных смесей (полуэлементные - детям до 1 года, Нутризон - детям старше 1 года) или парентеральное (частичное или полное) питание.

У больных до года с тяжелыми формами ОКИ, исходной или развив­шейся в ходе инфекции гипотрофией диетотерапия должна проводиться под контролем постоянного расчета калоража и содержания основных ингреди­ентов пищи (белка, жиров и углеводов). Этим детям в сутки рекомендуется: белка - 2,2 г/кг; жира - б г/кг; углеводов - 13 г/кг с коррекцией этих пока­зателей с учетом выше приведенных обменных нарушений в постинфекци­онном периоде болезни.