Механизм патогенного действия возбудителей острых кишечных инфекций с кишечным эпителием (в.И.Покровский,1989)

1 тип - Vibrio cholerae и энтеротоксигенная кишечная палочка

Размножение на поверхности (колонизация) без повреждения эпителия тонкой кишки, без инвазии (описана транслокация единичных бактерий через М-клетки пейеровых бляшек), выделение при этом циототоксических энтеротоксинов, ведущее к гиперсекреции эпителия и энтеросорбции жидкости, с самоочищением эпителия от бактерий, без развития воспаления

11 тип - цитотоксические, ограниченно-инвазивные, иногда энтеротоксигенные ЭПКП (О15:К:Н, О127, О55, О114, О157Н7)

Размножение на поверхности (колонизация) эпителия тонкой и толстой кишок с разрушением микроворсинок, повреждением апикальной поверхности эпителия, развитие эрозий и умеренного воспаления, иногда с инвагинацией плазмолеммы и инвагинаций бактерий в вакуоли, в которых они либо погибают, либо транспортируются через эпителий в собственную пластинку и вызывают возможность транзиторной бактериемии. При продукции штаммами ЭПКП энтеротоксинов наблюдактся гиперсекреция эпителия с энтеросорбцией, имеющее второстепенное значение

III тип – шигеллы и энтероинвазивная кишечная палочка (ЭИКП)

высокоиназивные и цитотоксические, проникающие в эпителий тонкой кишки и размножающиеся в нем

Разрушение микроворсинок, инвагинация плазмолеммы, инвазия в вакуоляхв колоноциты толстой кишки ( в тонкой кишке протеолитические ферменты разрушают наружные мембранные белки, необходимые для инвазии), лизис мембран вакуолей, размножение бактерий в матриксе цитоплазмы, переход их всоседние колоноциты, цитоксическое повреждение и гибель эпителия развитие эрозий, язв, резковыраженного воспаления; эндотоксинемия и цитотоксинемия; гиперсекреция эпителия и энторосорбция жидкости в начале заболевания, затем имеет второстепенное значение.

1V тип – сальмонеллы, иерсинии – инвазивные, циитотоксичные, проникающие через эпителий тонкой и толстой кишок в собственную пластинку, размножающиеся в макрофагах и вызывающие генерализацию инфекции.

Начальная поверхностная колонизация эпителия тонкой и толстой кишок, местами с отторжением микроворсинок, инвагинацией плазмолеммы и инвагинацией в вакуолях, транспортирующихбактерии в собственную пластнку, в которой они размножаются в фагосомах макрофагов и вызывают выраженное воспаление с преимущественным поражением лимфоидной тани, развитием дефектов эпителия; характерна генерализованная инфекция с формированием макрофагальных гранулем; гиперсекреция эпителия и энтеросорбция жидкости , вызванная цитотоническим энтеротоксином, обычно наблюдается в начале заболевания

Упорная или хроническая диарея возникает чаще при энтеропатиях неинфекционного генеза.

Первичный синдром нарушенного кишечного всасывания (первичные изменения всасывательнгой функции тонкой кишки) возникает в результате первичных наследственно обусловленных и врожденных дефектов транспортной функции слизистой оболочки.

Вторичный наследственный синдром мальабсорбции включает нарушение полостного, мембранного пищеварения и всасывания, обусловленные патологическим процессом внекишечной локализации. Основная патология может быть панкреатического (гипоплазия поджелудочной железы, муковисцидоз и др.), гепатогенного (врожденная атрезия желчных ходов, галактоземия и др.), гастрогенного (пилоростеноз и другие аномалии развития желудка), иммунодефицитного (дисбактериоз, лямблиоз, поражение ЖКТ при ВИЧ-инфекции) и нейроэндокринного (адреногенитальный синдром, гипоплазия надпочечников, гипоальдестеронизм и др.) характера. При некоторых болезнях преобладает водянистый характер стула: дисахаридазная недостаточность, глюкозо-галактозная мальабсорбция, хлоридная диарея, випома. Вторичная лактазная недостаточность часто развивается на фоне кишечных инфекций (сальмонеллез, шигеллез, эшерихиоз – в 35%, ротавирусная инфекция – в 100%)/

Развиваясь при многих патологических состояниях, синдром мальабсорбции характеризуется достаточно однотипными клиническими проявлениями:

- упорные расстройства ЖКТ в виде изменения характера и частоты стула, периодически абдоминального синдрома (реже запора)

- увеличение размеров живота

- метеоризм

- наличие свободной жидкости в петлях кишечника

- аноректальные осложнения

- развитие тяжелой гипотрофии

- отставание в росте

- задержка темпов статико-моторного и психоречевого развития

- тяжелые нарушения обменных процессов и электролитного баланса

- гиповитаминоз

- изменения со стороны ЦНС и вегетативной НС.

Пристеночный и мембранный гидролиз пищевых субстанций и процессы всасывания связаны с рядом причин, среди которых можно указать на состояние слизистых наложений, состав микрофлоры, структуры компонентов слизистой оболочки, активность ферментативных процессов, транспортных механизмов, эндокринопатии, опухоли кишечника и др. Функциональная активность энтероцита может зависеть от ряда факторов: топография его на ворсинке, состояние пристеночного слоя слизи, характеристика структурных компонентов, скорость обновления, скорости миграции энтероцитов, степень дифференцировки и созревания клеток, состояние микроворсинок (гликокаликс).

Мальабсорбция сопровождает многие заболевания наследственного, врожденного и приобретенного характера. Известна большая группа состояний, связанных с изменениями всасывания аминокислот, моносахаридов, микроэлементов и электролитов, липидных компонентов, желчных кислот. Такие мегалобластическая анемия, болезнь Менкеса, врожденная хлоридная и натриевая диарея, первичная мальабсорбция желчных кислот, некоторые рахитоподобные заболевания, абеталипопротеидемия и др. относятся к патологии тонкой кишки.

Нарушения структурных компонентов тонкой кишки, уменьшение площади всасывания сопровождаются формированием с.мальабсорбции. Поэтому при синдроме короткой тонкой кишки (врожденном или пострезекционном), атрофии ворсин, возникающей при целиакии, инфекционных процессах, лямблиозе, воздействие некоторых медикаментов, радиации, дефиците дисахаридаз формируются тяжелые изменения многих видов обмена, страдает физическое, нервно-психическое развитие.

Известны состояния , связанные с функцией с кровеносной и лимфатический системы кишечника, приводящие к синдрому мальабсорбции. Аномалия лимфатической системы - лимфангиоэктазия характеризуются тяжелой потерей белков, липидов, сальция через ЖКТ.

Клинические симптомы Мальабсорбции разнообразны. Большая часть заболеваний протекает с синдромом хронической диареи.

При некоторых болезнях преобладает водянистый характер стула: дисахаридазная недостаточность, глюкозо-галактозная мальабсорбция, хлоридная диарея, випома

Вторичная лактазная недостаточность часто развивается на фоне кишечных инфекций (сальмонеллез, шигеллез, эшерихиоз – в 35%, ротавирусная инфекция – в 100% случаев развивается).

Стеаторея присутствует при муковисцидозе, абеталипопротеидемии, целиакии, экссудативной энтеропатии.

Изменения всасывания ряда микроэлементов, аминокислот, витаминов не влияют на характер стула, диарея отсутствует, а симптомы, связаны с формированием дефицитных состояний могут отражаться на функционировании многих органов и систем (костной, нервной, крови, лимфатической, глаз).

Для дифференциального диагноза важно учитывать возраст пациента, в котором появляются первые симптомы заболевания.

В периоде новорожденности манифистируют:

-врожденный дефицит лактазы, алактазия;

-вторичная лактазня недостатосность

-врожденная хлоридная диарея

-врожденная натиревая диарея

• вроденный дефицит трипсиногена,

• первичная гипомагнеземия, врожденный дефицит энтерокиназы, - первичный иммунный дефицит (с. Вискотта –Олдрича)

энтеропатический акродерматит,

• непереносимость белка коровьего молока, сои

• болезнь Менкеса.

В возрасте от1 мес до 2 лет манифестируют:

• дефицит сахарозы, изомальтазы

• втор. дисахаридазная недостаточность

• врожденный дефицит липазы

• недостаточность поджелудочной железы с гематологическими изменениями (с. Швахмана-Даймонда)

• целиакия,

• интестинальная лимфоангиоэктизия, атрезия желчных путей

• неонатальный гепатит

• мальабсорбция аминокислот

• врожденная мальабсорбция фолиевой кислоты

• мальабсорбция витамина В12

• энтеропатический акродерматит

• паразитарные инфекции

• пищевая аллергия

• иммунный дефицит

в возрасте от 2 лет до пубертатного периода прявляются: в

• втор. дисахаридазная недостаточность

• целиакия,

• б.Уиппла,

• паразитарные инфекции

• вариабельный иммунный дефицит

• абеталипопротеидемия.

При проведении дифференциальной диагностики энтеропатий различного генеза необходимо помнить, что гельминтозы – наиболее распространенные заболевания человека. Более трети населения планеты заражены гельминтами. Важным фактором в распространении гельминтов служит употребление сырой воды, зараженной личинками или яйцами гельминтов, мытье сырой водой овощей, фруктов, посуды, а также употребление в пищу водорослей. Использование фекалий в качестве удобрений приводит к заражению почвы, огородных культур и источников водоснабжения. На распространение гельминтов, передающихся с мясом (тении, трихинеллы), рыбой (описторхисы, клонорхис, широкий лентец), ракообразными влияет кулинарная обработка продуктов.

Изменения в ЖКТ у человека при гельминтозах связаны в основном с механическим повреждением тканей, непосредственно контактирующих с паразитами. Иногда иназионный процесс протекает под маской различных заболеваний органов дыхания, пищеварения, аллергических реакций.

Острая стадия инвазии проявляется бессимптомной, стертой и клинически выраженной формами. На стертой стадии отмечаются диспепсические проявления – тошнота, отрыжка, нарушение аппетита,боли в животе, субфебрилитет, незначительная эозинофилия. Клинические проявления и их выраженность обусловлены миграцией личинок как кишечных, так и тканевых гельминтозов со сходным патогенетическим действием (острые аллергические реакции- эозинофилия периферической крови и тканей, лейкоцитоза, лихорадка, миалгии, артралгии, рецидивирующие зудящие высыпания на коже). В хронической стадии выраженность и тяжесть клинических проявлений прямо зависят от числа инвазии, их массивности и места обитания парарзитов. При поражении органов пищеварения отмечаются хронических гастродуоденит, эрозивный гастрит, дуоденит, колит, энтерит, ДЖП, хронических холангит, гепатит, панкреатит др.

При кишечных гельминтозах (нематодозы,цестодолзы) в начальной стадии проявляются аллергические симптомы (мигнация личинок по органам) и преимущественно поражаются всеже органы пищеварения и гепатобилиарной системы.Кишечные нарушения более выражены аскаридозе, энтеробиозе, трихоцефалезе, анкилостомидозах, стронгилоидозе, эхинококкозе, дифиллоботриозе.

Таблица. Поражение органов пищеварения при гельминтозах.

Аскаридоз (около года)	Тошнота, нарушение аппетита, обложенный язык, боли вокруг пупка, расстройство стула.		Непроходимость кишечника, аппендицит, перитонит, поражение печени и желчных протоков, желтуха, острый панкреатит
Энтеробиоз (28-56 дней)	Тошнота, потеря аппетита, боли в животе, неустойчивый стул, астенизация, зуд по ночам вокруг ануса, выползание остриц.		Покраснение, расчесы, трещины вокруг ануса, дерматит промежности и половых органов, вульвовагинит, цистит, энурез, аппендицит.
Трихоцефалез (до 5 лет)	Тошнота, головокружение, нарушение аппетита, сна, слюнотечение, боли в эпигастрии и правой половине живота, неустойчивый стул.		Гипохромная анемия, энтероколит, тифлит, колит, выпадение прямой кишки (при диарее), синдром Меньера, эпиприпадки.
Анкилостомидозы От нескольких мес до нескольких лет)	Тошнота, извращение вкуса, рвота, боли в животе, расстройство стула, вздутие живота, псевдоязвенный синдром («голодные» боли в эпигастрии, скрытое кровотечение). Симптомы и синдромы Заболевание и срок жизни паразита осложнения		Гипохромная железодефицитная анемия, Дуоденит, язвенная болезнь желудка и 12ПК, при длительной персистенции – отставание в физическом развитии
Стронгилоидоз (много лет)	Боли в животе, тошнота, расст-ройство стула, хроническая рецидивирующая крапивница, упорный энтероколит, длительная гиперэозинофилия.		Язвенный г-д, язвенный энтероколит с обезвоживанием, кахексия, предрасположенность ко вторичному инфицированию.
Трихинеллез (кишечная стадия – до 2 мес, мышечная – 20-24 года)		Лихорадка, одутловатость лица, боли в мышцах, высыпания, желудочно-кишечные расстройства.		Язвенно- некротические поражения ЖКТ, системные васкулиты, миокардит, гепатит, тромбозы сосудов, пневмонии, нефрит, менигоэнцефалит.
Дифиллоботриоз (десятки лет)		Снижение аппетита, бледность с желтушным оттенком, поражение слизистой оболочки, языка (трещины), боли в животе, диарея, ахилия.		Гиповитаминоз В12, перницитозная анемия (мегалобластический тип кроветворения, анизопойкилоцитоз, макроцитоз, лейкопения, относительный лимфоцитоз, эозинофилия)
Тениоз (от 3 мес до несколь-ких лет)		Тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, неустойчивый стул (диарея), выползание члеников из ануса, повышенный аппетит , похудание.		Синдром Меньера, эпиприпадки, задержка стула и газов, цистициркоз глаз, сердца, мозга.
Гименолепидоз (десятки лет в резуль- тате аутореинфекции)		Снижение аппетита, Головная боль, боль в животе, неустойчивый стул (диарея, слизь), эозинофилия.		Эпизоды потери сознания, анемия
Шистосомозы (кишечный и япон- ский - несколько десятков)		Дерматит в месте внедрения личинок,расстройство стула, боли в животе, тенезмы, слизь, кровь в стуле, гепатоспленомегалия.		Гепатит, цирроз печени, асцит, эрозивно-язвенный проктит, менингоэнцефалит.