III звено. Восприимчивый организм.

Взаимодействие возбудителя и организма человека не всегда приводит к развитию заболевания и инфицированность еще не означает наличие болезни. Здоровый человек, как правило, устойчив к инфекции. Восприимчивым называется человек, у которого сопротивляемость определенному патогенному агенту недостаточно эффективна.

Факторы, влияющие на восприимчивость человека к инфекциям:

- возраст;

- сопутствующие заболевания;

- генетически обусловленный иммунный статус;

- генетически обусловленная неспецифическая резистентность (сопротивляемость);

- предшествующая иммунизация;

- наличие иммунодефицита, приобретенного вследствие заболевания или терапии;

- психологическое состояние.

Восприимчивость человеческого организма к инфекциям увеличивается при:

- наличие открытых ран;

- наличие инвазивных устройств, таких, как внутрисосудистые катетеры, трахеостомы и т.д.;

- наличие основного хронического заболевания, такого, как сахарный диабет, иммунодефицит, неоплазмоз, лейкемия;

-определенном терапевтическом вмешательстве, включаю­щем иммуноподавляющую терапию, облучение или антибиотики.

Развитие инфекций, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами в госпитальных условиях, возможно при наличии одного из четырех условий:

• заражение очень большой дозой микроорганизмов одного штамма;

• ослабление организма пациента;

• усиление вирулентности этиологического агента;

• необычные, эволюционно не обусловленные входные ворота и поражение соответствующих тканей, вегетация на которых не обеспечивает сохранения возбудителя как биологического вида.

Возбудители инфекционных болезней проникают в организм через входные ворота:

• при воздушно-капельных инфекциях (корь, коклюш, скарлатина, ОРВИ) — через слизистые оболочки верхних дыхательных путей,

• при острых кишечных (сальмонеллезы, шигеллезы, холера, брюшной тиф) - через эпителий желудочно-кишечного тракта.

Некоторые микроорганизмы проникают как через кожу, так и через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (дифтерийные палочки, стафилококки, стрептококки). От пути проникновения возбудителя в организм человека во многом зависит клиническая картина заболевания.

В частности, стрептококки группы А, проникающие через слизистую оболочку небных миндалин, вызывают ангину или типичную скарлатину, через кожу — рожистое воспаление, стрептодермию;

стафилококки, проникая через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, вызывают гастрит, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит, через кожу — стафилодермию.

В ответ на внедрение патогенного микроорганизма в макроорганизме происходит формирование защитно-компенсаторных реакций, направленных на элиминацию (досл.: изгнание за порог) возбудителя. При неэффективности факторов специфической и неспецифической защиты развивается инфекционный процесс.

В патогенезе бактериальных инфекционных заболеваний условно выделяют три синдрома — микробный (септический), токсический и аллергический (А. А. Колтыпин).

Микробный проявляется изменениями в месте входных ворот, бактериемией, гнойными очагами.

Токсический развивается вследствие поступления в кровь токсинов и проявляется симптомами интоксикации, вплоть до развития инфекционно-токси-ческого шока.

Аллергический обусловлен развитием повышенной чувствительности к патогенным микроорганизмам, а также продуктам тканевого распада. Клинически он проявляется, в частности, инфекционно-аллергическими осложнениями.

При вирусных инфекциях в развитии патологического процесса также можно выделить три синдрома, однако они имеют некоторые особенности, обусловленные внутриклеточным паразитированием возбудителей с развитием преимущественно дегенеративных изменений. Вирусным инфекциям, как и микробным, присущи токсические и аллергические поражения, а также генерализация процесса.

Инфекционный процесс – сложный процесс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определенных условиях внешней и внутренней среды, включающей в себя развивающиеся защитно-приспособительные и компенсаторные реакции.

Инфекционный процесс составляет сущность инфекционной болезни – крайней степени развития инфекционного процесса. Однако когда нарушаются основные механизмы биологической защиты человека, возбудитель получает лучшую возможность вызвать инфекционное заболевание.

Формы инфекционного процесса:

Явная (манифестная) – разновидность инфекционного процесса, проявляющаяся заметными клинико-лабораторными признаками.

Типичная – разновидность инфекционного процесса, проявляющаяся типичными для данной болезни клинико-лабораторными признаками.

Острая – инфекционный процесс, характеризующийся быстрым течением и бурной реакцией макроорганизма с формированием в той или иной степени выраженной невосприимчивости к повторному заражению.

Хроническая – инфекционный процесс. Характеризующийся длительным пребыванием возбудителя в макроорганизме, большой частотой латентных или атипичных форм болезни, склонностю к волнообразному течению с переодическими обострениями и ремиссиями.

Общая (генерализованная) – разновидность инфекционного процесса, характеризующаяся наличием явных клинических признаков системного поражения.

Суперинфекция – реинфекция, развивающаяся еще до ликвидации первичной болезни.

Носительство – длительное существование патогенных или условно-патогенных микроорганизмов в тканях или органах макроорганизма, не приводящее к развитию инфекционного процесса; паратизирование возбудителя протекает бессимптомно, без клинических проявлений. Носительство формируется после перенесенного инфекционного заболевания или после контакта с больным человеком (животным).

Поскольку носители чаще всего не знают о выделении ими болезнетворных микробов в окружающую среду, они не соблюдают необходимого санитарного режима, их опасность для окружающих превышает опасность заболевших с наличием клинических симптомов болезни. Сотрудники указанных учреждений проходят регулярные мед.осмотры и при выявлении у них носительства отстраняются от работы до его прекращения.

Периоды инфекционного процесса.

Инкубационный – скрытый, начальный период инфекционной болезни. Начинается от момента внедрения возбудителей в макроорганизм до появления первых клинических признаков. В течение этого периода происходит размножение и накопление возбудителя, проникновение в органы и ткани, выработка токсинов. Длительность инкубационного периода может быть различной от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев.

Продромальный­ (период предвестников) - начинается с появления первых клинических признаков болезни. Продромальный период не имеет специфических черт и сходен при многих инфекционных заболеваниях. Поэтому установление диагноза бывает затруднено. Больные предъявляют жалобы на слабость, чувство разбитости, снижение аппетита, нарушение сна, головную боль, повышение температуры тела.

Разгар болезни – характеризуется полным развитием присущей для данной болезни клинической картины. Продолжительность его от нескольких дней (грипп, корь) до нескольких недель и месяцев.

Исход болезни – выздоровление, рецидив (возврат болезни), хронизация, формирование носительства, смерть. Исход зависит от формы болезни, тяжести течения и ряда других факторов. Выздоровление считается полным, если все нарушенные функции полностью восстанавливаются, и неполным – если сохраняются остаточные явления.

Профилактика ВБИ.

Для того чтобы рационально проводить профилактику ВБИ в ЛПУ необходимо воздействовать на все звенья эпидемиологического процесса. Если прервать цепочку инфекции в любом из трех вышепри­веденных звеньев, эпидемический процесс можно остано­вить. У медицинского персонала имеется несколько способов разрушить цепочку инфекции, воздействуя на возбудителя, путь передачи и/или восприимчивость (иммунитет) организма человека. Комплексные эпидемиологические мероприятия должны быть направлены на все три звена эпидемиологического процесса (рис.1).

Таблица 3. Группировка противоэпидемических мероприятий по их направленности на звенья эпидемического процесса.

Звенья эпидемического процесса.	Противоэпидемические мероприятия
Источник инфекции (больной человек)	Выявление, диагностика, изоляция, лечение, диспансерное наблюдение за реконвалесцентами
Механизм передачи	Санитарно-гигиенические и дезинфекционно-дезинсекционные мероприятия
Восприимчивый организм	Иммунопрофилактика, экстренная профилактика

Система эпидемиологического надзора.

В ЛПУ создана система эпидемиологического надзора за ВБИ, задачами которого являются:

1. Осуществление эффективного контроля за ВБИ.

2. Устранение возбудителя инфекции.

3. Прерывание путей передачи.

4. Повышение устойчивости организма человека.

Основные направления профилактики ВБИ.

1.Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ.

2.Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ.

3.Повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.

5.Разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и химиопрепаратов.

6.Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи.

7.Рационализация основных принципов госпитальной гигиены.

8.Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала.

9.Оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике ВБИ.

Для предупреждения ВБИ в ЛПУ реализуется комплекс мероприятий инфекционной безопасности (ИБ).

ИБ - это мероприятия направленные на предупреждение возникновения инфекционных очагов и их устранения.

Инфекционная безопасность включает три группы мероприятий.

1. Организационные мероприятия:

• адекватное обеспечение материально-технической базы ЛПУ;

• обучение персонала;

• диспансеризация персонала и пациентов.

2. Санитарно-гигиенические мероприятия:

• создание комфортных условий для пребывания пациента и медперсонала в ЛПУ;

• поддержания общего санитарного состояния помещений ЛПУ;

• соблюдение правил личной гигиены пациентами и персоналом;

• организация бельевого режима;

• обеспечение безопасного питания;

• организацию микроклимата и требование к отделениям и планировки помещений.

3. Противоэпидемические мероприятия:

• предупреждение заноса инфекционного агента в ЛПУ ( осмотр пациента, термометрия, сбор эпиданамнеза ( для определения вероятности инфекционного процесса), бактериологическое обследование и временная изоляция, при подозрении на инфекционное заболевание до уточнения диагноза);

• соблюдение принципов асептики и антисептики при оказании медицинской помощи;

• проведение профилактической и очаговой дезинфекции в ЛПУ;

• профилактика профессионального заражения медицинских работников

Инфекционный контроль (ИК) - это определяется как система эффективных  организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий,  направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных  инфекций, базирующаяся на результатах эпидемиологической диагностики. Целью ИК является: снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от госпитальных инфекций. 

Система ИК в ЛПУ призвана улучшить качество медицинской помощи,  обеспечить сохранность здоровья пациентов и персонала. Реализация программы ИК предусматривает разработку:

1.структуры управления и распределения функциональных обязанностей по ИК, созданной из представителей администрации больницы, ведущих специалистов, заинтересованных в решении проблемы ВБИ, в т.ч. представителей среднего звена мед. работников (старших медицинских сестер);

2.системы полного учета и регистрации госпитальных инфекций (ГИ),  направленную на своевременное и полное выявление, регистрацию и учет всех ГСИ;

3.микробиологического обеспечения инфекционного контроля на базе  бактериологической лаборатории, способной выполнять исследования  необходимого качества и в полном объёме;

4.организации и проведения эпидемиологической диагностики госпит.инфекций,  обеспечивающей проведение эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий;

5.действующей гибкой системы обучения персонала по проблемам  инфекционного контроля, включающей в себя дифференцированные образовательные программы для обучения специалистов разного профиля;

6..системы охраны здоровья медперсонала, созданной в целях защиты  здоровья мед. работников от неблагоприятного воздействия профессиональных факторов инфекционной и неинфекционной природы.

Таким образом, профилактика ВБИ предусматривает выполнение медицинским персоналом многих функций - это и обеспечение качественной уборки, очистки, дезинфекции и стерилизации, а также других слагаемых противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима в ЛПУ.

Санитарно - противоэпидемический режим в ЛПУ – это комплекс мероприятий направленных на профилактику и борьбу внутрибольничных инфекций, и создание наиболее благоприятных условий для выздоровления.

Остановимся на основных элементах противоэпидемического режима.

Обеззараживание - общий термин, под которым понимают процесс обработки для удаления возбудителей инфекцион­ных заболеваний, в результате чего использование обраба­тываемого предмета становится безопасным.

Деконтаминация - составная часть мероприятий, направленных на обезвреживание или удаление поражающих агентов с поверхности тела и одежды человека, а также различных объектов окружающей среды, с которыми человек соприкасается. Она включает санитарную обработку людей, дезинфекцию заражённых объектов, очистку, стерилизацию, дезинсекцию, дератизацию.

Очистка - процесс удаления видимой пыли, грязи, органических и других инородных материалов. Обычно осуществляется водой и мылом, детергентами или ферментными продуктами. Очистка всегда должна предшествовать дезинфекции и стерилизации.

Дезинфекция - процесс уничтожения большинства патогенных микроорганизмов, за исключением бактериальных спор. Этот термин применяется исключительно в тех случаях, если речь идет о неодушевленных предметах. Для биологических тканей употребляется термин «антисептика».

Стерилизация - процесс уничтожения всех форм микробной жизни, включая, бактерии, вирусы, споры и грибы.

Дезинсекция - уничтожение насекомых.

Дератизация – истребление грызунов.

Действующие нормативные документы.

1. ГОСТ Р 52623.1 – 2008 Технология выполнения простых медицинских услуг функционального обследования ( 01.09.2009 г)

2. ГОСТ ISO 11607 – 2011 Упаковка для медицинских изделий, подлежащих финишной стерилизации (01.01.13)

3. ГОСТ EN 13795 -2011 (2013г.) Хирургическая одежда и белье, применяемое как медицинское изделие для пациента, хирургического персонала, оборудования

4. ГОСТ Р 52623.3 – 2015 Технология выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств ( 1.03 2016 г)

5. ГОСТ Р 56819 -2015 Надлежащая медицинская практика инфологическая модель профилактика пролежней ( 01.11.17)

6. СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами" 7 СП 3.1.5.2826 -10 « Профилактика ВИЧ – инфекции (21.07.16г.)

8. СП 3.2.3215 – 14 (22.08.2014г.) Приказ МЗ РФ №342 от 26.11.1998г.) "Профилактика паразитарных болезней на территории РФ"

9.СП 3.1.3263 -15 от 08.06.15 « Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательств»

10.СП 3.3.2.3332 -16 ( 17.02.16) «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов (в силу с 28.04.16)

11.СП 3.1/3.2 3146 -13 от 16.12.13 г. « Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний» (7 глава Медицинские осмотры)

12.Руководство 3.5. 1904 – 04 «Использование УФ бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха помещения»

13.МУ 11.16/03 – 06 « Методические указания по применению бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях»

14.МУЗ 1.3.420-17 «Обеспечение эпидемиологической безопасности нестерильных эндоскопических вмешательств на желудочно - кишечном тракте и дыхательных путях»

15.Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (вместе с "СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы...") (Зарегистрировано в Минюсте России 09.08.2010 N 18094)

16.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»

17.Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 05.08.2003 № 330 (ред. от 10.01.2006 № 2, от 26.04.2006 № 316) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

18.Приказ МЗ РФ № 917 п от 01.12.16 ( об утверждении нормативов для расчета потребности наркотических и психотропных лекарственных средствах, предназначенных для медицинского применения)

19.Приказ МЗ РФ № 131 от 27.03.17 г. ( об утверждении методических рекомендаций по определению потребности в наркотических средствах и психотропных веществах, предназначенных для медицинского применения)

20.Приказ МЗ РФ № 36 п от 22.01.16 г. ( об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи ( 01.07.16 )

21. МР 3.5.1.0113 – 16 от 09.2.09.16 « Использование перчаток для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в медицинских организациях»

22.Приказ МЗ России от 31.08.16 № 646п « Об утверждении Правил надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского применения» ( 01.03.17 ).

23.Приказ Минздрава России от 10.02.2016 N 83п "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.03.2016 N 41337)

24.СП 3.5.1378-03 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности";

25.СП 3.1.958-00 "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами";                

26.СП 3.1.1.2341 -08 "Профилактика вирусного гепатита В";

27.СП 3.1.2.3114-13. «Профилактика туберкулеза»;

28.СП 3.3.2.1120-02 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям транспортировки, хранению и отпуску гражданам медицинских иммунобиологических препаратов, используемых для иммунопрофилактики, аптечными учреждениями здравоохранения»;  

29.СП 2.3.2.1324-03 "Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов";

30.ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы";

31.СП 3.2.3110-13 "Профилактика энтеробиоза"                

32.СП 3.5.3.3223-14 "Санитарно-эпидемические требования к организации и проведению дератизационных мероприятий"

                 

33.СП 1.1.1058-01 "Организация проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий";                

34.СП 1.1.2193-07 "Организация проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий" изменения и дополнения № 1 к СП 1.1.1058-01;                

35.СП 3.1.2.3109-13 "Профилактика дифтерии";

36.СП 3.1.1.3108-13 «Профилактика острых кишечных инфекций»;

37.СП 3.3.2342-08 "Обеспечение безопасности иммунизации";

38.СП 3.3.2367-08 "Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней";

39.СП 2.3.6.1079-01 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборото способности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья";                

40.СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования к безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов»;