К проблеме психотерапии пограничных личностных расстройств е.Т. Соколова

Практикующий психотерапевт волен выбирать, быть ему строгим приверженцем какой-либо определённой школы или прагматически эклектиком, что в немалой степени зависит от его личностных предрасположенностей и аксиологических установок. На наш взгляд, и догматический пуризм (преувеличенное стремление к чистоте направлений), и технологическая всеядность как крайности одинаково мало пригодны для осознанной и этически оправданной профессиональной деятельности психотерапевта. Обе мало уважают и принимают в расчет самого пациента, зато более озабочены созданием харизматического образа психотерапевта; и уже в силу этого обе чреваты манипуляторством. Отказываясь от идеологии манипуляторства, я предпочитаю термин «психотерапия» (а не «психологическая коррекция»), чем утверждаю право и ответственность самого пациента решать, что в нем самом «правильно» или «неправильно», а следовательно, и запрашивать, чего именно, кроме уменьшения страдания, он ожидает от психолога-психотерапевта. Термин «психотерапия» в одном из своих факультативных значений подразумевает врачевание души в смысле заботы, попечения, ухода и является, таким образом, разновидностью психологической помощи, оказываемой одним человеком (профессиональным психотерапевтом) другому человеку (клиенту) исключительно по запросу последнего, на основе взаимного контракта, помощи, ограниченной пространством психотерапевтического кабинета. При таком понимании психотерапии ее главным методом и лечащим средством становится не та или другая психотехника, а особая форма взаимоотношений терапевта и пациента в процессе психотерапевтического контакта, по своим основополагающим принципам альтернативная спутанным, неопределенным, нестабильным и угрожающим потерей отношениям в реальной жизни пациента. Специфические особенности этого типа общения, оказывающего врачующее воздействие на пациентов с пограничной личностной структурой, заключается в их прнгодности для опредмечивания и удовлетворения двух базовых потребностей: в безопасной стабильной привязанности и автономии, фрустрированных в онтогенезе, и реконструкции на их основании новой, более интегрированной и способной к развитию самоидентичности. Именно в этом смысле мы говорим о родительском отношении, «взращивании», что перекликается отчасти с идеями психотерапии объектных отношений, но также может быть понятно в контексте культурно-исторической концепции Л.С. Выготского. Первоначально строящиеся как бы извне между терапевтом и пациентом взаимоотношения устойчивой и безопасной привязанности – с одной стороны, побуждение пациента к активности самоисследования и разделению ответственности за происходящие изменения – с другой, интериоризуясь и присваиваясь пациентом, образуют новый паттерн как межличностных отношений, так и самоотношения. Иными словами, психотерапевтические отношения создают условия для здорового развития, блокированного в онтогенезе, тем самым содействуя рождению зрелой самоидентичности, интеграции и стабилизации образа Я. Перестраиваясь внутри новых паттернов межличностных отношений, образ Я в свою очередь становится способным развивать их и вне психотерапевтической ситуации, в реальной жизни. Напомним, что эмоциональная депривация, т.е. лишение ребенка попечения, заботы и тепла в самые сензитивные (кризисные) для удовлетворения аффилятивной потребности периоды младенчества и отрочества, способствует развитию хронического и неутолимого эмоционального голода, стремления к эмоциональной подпитке через «присасывания» к значимому другому. Мы решаемся предположить, что только постоянное присутствие значимого другого в качестве поддержки и опоры создает необходимые условия для формирования устойчивого позитивного самоотношения, сохраняющего свою стабильность, несмотря на естественные (и эксквизитные (показательные, характерные)) фрустрации, неудачи и страдания. В противовес этому эмоциональная депривация, создавая разрывы в отношениях, дистабилизирует их, вызывает непрогнозируемые флуктуации образа Другого, а через него оказывает аналогичное воздействие на образ Я. Обращенная ко взрослому улыбка, гуление или крик боли ребенка не встречает отклика, а только пустоту. Его активность, отражающая насущную потребность Я быть обласканным, «облизанным», витальная необходимость находиться в постоянной «кормящей», «подпитывающей» связи с Другим, удовлетворяющей само его существование и с молоком матери придающей «вкус жизни», не достигают цели и не приносят удовлетворения. В зависимости от характера депривации – ее постоянства, длительности, повторяемости – образ Другого либо навсегда приобретает черты «чуждости» и потенциальной угрозы, либо постоянно флуктуирует от «хорошего» к «плохому». Таков, по-видимому, механизм расщепления образа Другого. Что происходит в этих условиях с формирующимся образом Я ребенка?

Логика концепции Л.С. Выготского, подкрепленная, в частности, в исследованиях А.В. Запорожца, М.И. Лисиной, позволяет соотнести закономерности формирования в онтогенезе предметных действий с процессом развития образа Я и образа Другого.

Наш опыт психотерапевтической работы с пациентами позволяет говорить о повышенной эмоциональной зависимости и слабости границ Я как главных условиях виктимности, т.е. подверженности насилию – психологическому, физическому или сексуальному. Логика нашего рассуждения позволяет обнаружить общность механизмов развития и психотерапии широкого круга пограничных заболеваний, личностных расстройств, и девиации поведения таких нозологически разных, как депрессия, алкоголизм, наркомания, так называемые пищевые нарушения, агоро -, клаустрофобии и панические атаки, соматопсихический комплекс посттравматических расстройств, а также промискуитета, проституции и гомосексуальных ориентаций.

Методологическим и практическим следствием из сформулированной концепции пограничного сознания стала разработка стратегии и тактики психотерапевтического воздействия, направленного на восстановление разрушенного в онтогенезе паттерна безопасности межличностных отношений и через него – целостного образа Я в единстве непосредственного чувственного переживания и рефлексивного осознания. Основной целью, средством и психотерапевтическим приемом интегративной разрабатываемой нами психотерапии является диалог. Диалог реализуется в особом построении психотерапевтического контакта, моделируется в разнообразных квазиупражнениях и самоэкспериментах на вербальном и невербально-телесном уровне. Метод диалога облегчает «встречу» с множеством амбивалентных образов Другого и образов Я, отторгнутых и идентифицируемых как не-Я. Диалог в нашем понимании – это динамический, развертывающийся в ходе терапии процесс расширения сознания и самосознания, в котором мы выделяем этапы: установление и упрочение психотерапевтического контакта по типу дородительствования и доращивания; встреча с новым опытом, новыми аспектами отношений Я–Другой, вызывающими тревожность, активизирующими сопротивление и привычные стратегии защиты – временное прерывание диалога; постепенное вхождение и погружение в новый опыт, сначала в форме чередования монологизированных диалогов Я и не-Я, в ходе которого происходит их тонкая дифференциация и когнитивно-аффективное обогащение, подробное, детализированное и чувственно полное переживание и, как результат, эмоционально-чувственное насыщение; налаживание контакта и диалога между обнаруженными в сознании полярностями и амбивалентностями, благодаря чему в прежде несовместимых противоположностях открываются новые аспекты, нюансы, обертоны и становится возможным их со-существование (не «или/или», но «и»). В результате преодолеваются дихотомическая поляризация и расщепление сознания, возникает новый гештальт на основе более высокого уровня дифференциации и интеграции трех составляющих образа Я и образа Другого. Применительно к модели психотерапевтического контакта диалог рассматривается как динамически развертывающийся на разных стадиях психотерапии процесс создания «совместно-разделенного» промежуточного психотерапевтического пространства, в котором разворачивается взаимодействие Я-пациента и Я-терапевта. Задача терапевта – следить за тем, чтобы в диалоге личные пространства обоих со-прикасались, но никогда не «вторгались», не нарушали целостность и суверенитет друг друга, не сливались, не тонули друг в друге. В успешно законченной терапии психотерапевт, вначале игравший роль материнской утробы, затем груди, затем матери, которая поддерживала и заполняла пустоту в личном пространстве пациента, начинает постепенно отделяться (но не отдаляться) ради того, чтобы могла взрасти самостоятельность и самодостаточность пациента. Остается позиция «теплых рук», позволяющая «сжатому кулаку» клиента открыться самому и почувствовать, прочувствовать новорожденность и силу своего собственного Я. Из сказанного, полагаю, представляется ясным, что в нашем понимании составляет сущность психотерапевтического процесса: все психотерапевтические методы и техники суть обеспечения динамики контакта (дифференциации и интеграции образа Другого) и встроенного в него соответствующих изменений образа Я.

//Вопросы психологии, № 2, 1995, стр. 92-98