Результаты исследования.
Клинические особенности болевого синдрома позволили выделить три подгруппы: полиморфные полисистемные алгии, полиморфные моносистемные алгии, мономорфные алгии. Локализация алгий, качественные характеристики их переживания пациентом, функциональные связи с моторными актами, приемом пищи, медицинскими процедурами, синдромальные связи с аутопсихическим рядом расстройств одинаковы внутри каждой подгруппы и отличаются между подгруппами.
Абдоминалгии в первой и второй подгруппах имели немало общего и носили стабильно гомономный характер. В ходе катамнестического анализа были выделены клинические факты, объединяющие две из трех подгрупп («полиморфные полисистемные» и «полиморфные моносистемные» абдоминалгии). Интенсивность и клиническая актуальность алгий в этих подгруппах тесно связана со временем года. Алгии экзацербируют как в связи с актуальными психотравмирующими ситуациями, так и автохтонно и имеют тенденцию к динамическому смещению с одной анатомической системы на другую. Большую роль играют ятрогенные факторы: противоречивые высказывания врачей, изменения в выбранном лечении, непоследовательные и необоснованные диагностические предположения могут спровоцировать или изменить соматическую симптоматику. Наконец, наряду со схожей клинической формой и динамическими характеристиками, при анамнестическом исследовании течения заболевания оказалось, что у пациентов в подгруппе «полиморфные полисистемные» алгии отмечался этап, лучше всего соответствующий состоянию пациентов из подгруппы «полиморфные моносистемные алгии».
Психическое состояние в первой подгруппе соответствовало соматизированному расстройству, во второй - недифференцированному соматоформному расстройству, согласно критериям МКБ-10.
Согласно клинической квалификации психическое состояние пациентов первой подгруппы определяется длительно и фазно текущим депрессивным расстройством круга циклотимии, в сочетании со сложным мозаичным расстройством личности приближающейся к уровню психопатии.
Во второй подгруппе проявления расстройства настроения клинически выражены слабее и выглядят скорее психопатологическими чертами личностного расстройства. Однако наличие коротких и сверхкоротких депрессивных фаз (от нескольких часов до двух-трех дней) с отчетливым витальным переживанием тоски у пациентов этой подгруппы позволяет говорить об элементах эндогенной природы таких аффективных расстройств.
И в первой и во второй подгруппах большое клиническое значение приобретают мозаично выступающие синдромы, традиционно принятые за эквиваленты депрессивного или тревожного переживания. По своим клиническим особенностям полиморфные варианты соматоформных абдоминалгий тесно взаимосвязаны с клиническими закономерностями аффективного заболевания непсихотического уровня - циклотимии.
В третьей подгруппе - «моносистемные мономорфные» - алгии отличаются и в клиническом описании и в динамических характеристиках от пациентов первых двух подгрупп. Здесь боль имеет чрезвычайно устойчивую, не меняющую своего местоположения локализацию в течение всего заболевания, длящегося порой годами. В то же время, может отмечаться определенное «распространение, иррадиация» болевого ощущения в другие области тела. При этом стабильным остается локализация болевого очага, однако, может меняться качество переживания боли - от элементарного гомономного к сложному - гетерономному. Важной характеристикой состояния пациентов с мономорфной соматоформной алгической симптоматикой является убеждение пациентов, тесно связанное с их интрацептивным опытом - «я это чувствую», что все остальные соматические симптомы (астения, проявления вегетативной дисфункции) и осознано отмечаемые пациентами психические расстройства (тревожные переживания, подавленное настроение) являются вторичными и происходят от основного болезненного процесса. В исследовании, посвященном алгическим состояниям, проведенном под руководством Смулевича А.Б. (1992), эта особенность представляется как доминирование такого рода болей «не только на соматическом, но и на аутопсихическом уровне самосознания». Течение мономорфного алгического соматоформного расстройства, в отличие от полиморфной формы, имело континуальный характер, без сезонной динамики. Но боли могли парадоксальным образом облегчатся на короткое время после посещения магических «терапевтических сеансов», впечатляющих диагностических процедур (компьютерная томография, диагностическое хирургическое вмешательство). Обращаясь к критериям МКБ-10, состояние третьей подгруппы лучше соответствует критериям упорной соматоформной боли. Клиническая оценка соответствует психопатологическим критериям сенесто-ипохондрической депрессии, где ипохондрические идеи могут достигать бредового качества. Описанный мономорфный тип соматоформных абдоминалгий правомерно рассматривать в рамках вялотекущей шизофрении.
Согласно основной гипотезе исследования, если при соматизированном расстройстве (подгруппа №1 - «полиморфные полисистемные» алгии) и недифференцированном соматоформном расстройстве (подгруппа №2 «полиморфные моносистемные» алгии) имеет место сходный патогенез абдоминалгий для двух групп, объединенных клинически похожими абдоминалгиями - «полиморфные алгии», а при упорной соматоформной боли патогенез абдоминалгий качественно другой - «мономорфные алгии», то динамика состояния в ходе психофармакотерапии должна соответствовать клинической дифференциации.
Для решения поставленной задачи анализировалась и сравнивалась динамика уровня страдания от абдоминалгий (согласно аналоговой шкале боли) в ходе различных этапов психофармакологического исследования по трем выделенным на этапе клинико-психопатологического анализа подгруппам.
Наше предположение заключается в том, что близкие по своей природе (по крайней мере, в некоторых элементах патогенеза) клинические симптомы (в случае нашего исследования - абдоминалгии, выбранные за основу, как группообразующие признаки) похожим образом отвечают на одинаковые фармакологические препараты. Следовательно, анализ того, как различные формы алгий изменяются в ходе лечения, может подтвердить или внести коррективы в выделенные клиническим методом подгруппы.
Мы нашли, что между первой и второй клинически выделенными подгруппами - «полиморфные алгии» моно- и полисистемная формы - не обнаруживается статистически значимых различий в изменении страдания пациентов от болей в животе на фоне антидепрессивной терапии. Хотя, исходный уровень страдания от болей в животе статистически достоверно отличался по группам, облегчение страдания в ходе лечения плацебо, антидепрессантами в этих двух подгруппах происходило похожим образом.
В то же время, и при отдельном анализе по подгруппам, и при анализе объединенной группы «полиморфные алгии» против подгруппы «мономорфные алгии», на каждом этапе исследования обнаруживаются статистически достоверные различия.
Таким образом, клиническим методом выделенные формы абдоминалгий, обнаруживают отличия и в паттерне ответа на воздействие психофармакологических средств.
Факты, полученные в ходе статистического анализа, позволяют поддержать сформированные в результате клинического исследования подгруппы. И дают дополнительные основания для объединения пациентов с «полиморфными» алгиями в одну группу, как пациентов с общими психопатологическими характеристиками абдоминалгий.
Поэтапный анализ динамики состояния пациентов в ходе фармакологического исследования подтвердил и выявил следующие наиболее важные клинические черты, характеризующие изучаемую группу пациентов:
Во-первых, в первой и второй подгруппах алгическая симптоматика оказалась более подвижной и менее «спаянной» с базовым аффективным состоянием, тогда как в третьей подгруппе - «мономорфные алгии» - соматоформная алгическая симптоматика стабильно сохраняет центральное положение в клинической картине.
Во-вторых, выраженная подвижность абдоминалгий в плацебо-период (особенно ярко у пациентов из первой и второй подгрупп) согласуется с клиническим предположением о большом вкладе реактивных механизмов и аутосуггестии в формирование соматоформной симптоматики полиморфного варианта.
В третьих, реакции лекарственной непереносимости, обусловлены не столько свойствами принимаемого препарата, сколько предиспозицией пациентов, склонных тревожно интерпретировать изменения в своем физическом состоянии. Развивающиеся реакции - «побочные эффекты» при клиническом анализе имели структуру тревожного кризиса - панической атаки - нередко с включением тяжелой вегетативной дисфункции и ангионевротического отека.
В четвертых, для всех пациентов характерно первичное облегчение в переживании болей при начале нового терапевтического курса или при встрече с новым врачом.
Кроме того, положительный эффект плацебо вносит важный вклад в облегчение страдания от «полиморфных» абдоминалгий антидепрессантами. Пациенты с «мономорфными» алгиями так же демонстрируют первичное облегчение в страдании от болей в животе на инициальном этапе каждого нового курса лечения, (как и ранее при проведении диагностических процедур), но, чем выраженнее это облегчение, тем хуже оказывается прогноз окончательного результата.
Период психофармакологического исследования и катамнестического наблюдения подтвердил клинические ожидания, сформировавшиеся на этапе изучения анамнеза и актуального состояния пациентов из исследуемой группы. И, прежде всего, то наблюдение, что реактивные механизмы в формировании абдоминалгий больше задействованы в патогенезе «полиморфных» алгий, а для «мономорфных» определяющий вклад привносят автохтонные процессы.
Переходя непосредственно к анализу связей между ауто- и соматопсихическими рядами, обнаруживается, что исходная выраженность страдания от «полиморфных» абдоминалгий обнаруживает отчетливую связь с выраженностью различных аспектов депрессии (пессимистическая самооценка, ангедония, пониженное настроение) и тревоги. В то же время, интенсивность боли тесно сопрягается с обстоятельствами, выявляющими сложности в социальных контактах, что вновь подчеркивает «реактивную», невротическую составляющую патогенеза «полиморфных» алгий.
При изучении динамических связей, оказывается, что тяжесть депрессии в группе пациентов с упорной соматоформной болью («мономорфные алгии») изменяется совместно с динамикой облегчения боли. Это может указывать на некоторый общий механизм развития терапевтического ответа на антидепрессанты по ауто- и соматопсихическим рядам в данной группе. Еще одна важная особенность прямо указывает на связь между динамикой «мономорфных» алгий и депрессии: наличие чувства вины в психическом статусе в начале терапии указывает на потенциально хорошую терапевтическую динамику боли. У пациентов с «полиморфными» алгиями таких связей не обнаруживается.
По сравнению с группой «полиморфные алгии», исходная выраженность страдания от абдоминалгий в группе «мономорфные алгии» вообще не обнаруживает связей с социальными факторами.
Полученные данные подтверждают клиническую гипотезу, согласно которой, абдоминалгии «полиморфной» подгруппы тесно связаны с особой соматопсихической формой личностной реактивности, патопластически изменяемой фазно текущим эндогенным аффективным процессом. В то время как «мономорфные» абдоминалгии являются непосредственным проявлением эндогенного аффективного (дистимического) расстройства.
Переходя от анализа структурной организации соматоформного синдрома к предикторам лекарственного ответа, прежде всего, встает вопрос о том, какое влияние оказывают те или иные характеристики соматоформного состояния на облегчение болей под влиянием психофармакотерапии.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что чем больше физический дискомфорт (боли) обусловлен вегетативной дисфункцией, тем легче и быстрее облегчается в ходе психофармакотерапии субъективное страдание от болей. Это наблюдение подтверждается при анализе связей динамики боли за шесть месяцев антидепрессивной терапии. Боль облегчается тем быстрее, чем выраженнее были симптомы вегетативной дисфункции. Кроме того, чем больше систем органов вовлечено в клинику соматоформного расстройства, тем лучше психофармакологический ответ. Несмотря на то, что статистически достоверной разницы в динамике болей при соматизированном расстройстве и недифференцированном соматоформном расстройстве («полиморфные алгии») у пациентов исследуемой выборки обнаружить не удалось, общее клиническое впечатление состоит в том, что первые («полиморфные полиситемные») лучше реагируют на длительные курсы антидепрессивной терапии.
Завершающий этап анализа заключался в исследовании связей между динамикой страдания от абдоминалгий и данными патопсихологического обследования.
В группе «полиморфных» алгий, обнаружены отчетливые связи между субъективной динамикой боли (ее снижением) и изменением результатов патопсихологического обследования.
Оказалось, что у пациентов с расширенным в сравнении с группой «норма» объемом интрацептивной семантики, с преобладанием ранних и наиболее инфантильных описаний ощущений, с использованием часто встречающихся (популярных) глаголов и конкретных дескрипторов, облегчение телесных болевых симптомов происходит значимо хуже, чем у остальных пациентов. Кроме этого, аналогичная зависимость обнаружена и для объема общего интрацептивного словаря и категории «существительные». Исходя из этого, можно предположить, что пациенты, описывающие свое обычное и болезненное физическое состояние большим количеством конкретных ощущений, склонны к формированию резистентного к терапии антидепрессантами алгического синдрома.
Иными словами, мозаичное и конкретное описание телесных ощущений по-видимому является отражением такого механизма формирования представления о боли, которое таким образом связано с аффективной составляющей, а следовательно, менее доступно для антидепрессантов.
Еще одна важная связь упоминается исследователями ипохондрии. Это связь между сенсопатиями, формирующимися в рамках расстройств соматоформного круга и агрессией. Обнаружилось, что динамика болевого ощущения находится в обратной связи с динамикой агрессивной составляющей аффективного статуса больных. У многих пациентов с соматизированным расстройством вслед за облегчением соматоформного синдрома, нередко развивается состояние, характеризующееся проявлениями гневливости, раздражительности, а в некоторых случаях - открытой агрессивности в поведении. Многие врачи - гастроэнтерологи, в ходе лечебного взаимодействия с пациентами с соматизированным расстройством, отмечали высокий уровень напряжения и ощущение сдерживаемого раздражения. В рамках проективного теста Роршаха выявлялась сильная зависимость между латентной агрессией и стойкостью различных алгий. Эти факты наталкивают на мысль о внутренней связи агрессии с болевым расстройством, о возможных сложных патогенетических отношениях этих двух феноменов.
В группе мономорфных алгий, также обнаружены важные связи между характером редукции болевых ощущений и основными психосемантическими параметрами языка, описывающего интрацептивный опыт.
Для пациентов с низкой динамикой боли характерно значимое расширение общего объема интрацептивного словаря в классе наиболее дифференцированных и сложных речевых форм, для описания внутренних ощущений, таких как «наречие», «прилагательное», «причастие», «метафора». Аналогичное расширение объема словаря было характерно и для пережитых, когда-либо ощущений, в тех же классах с присоединением «глаголов», «существительных».
С другой стороны, единственная значимая положительная корреляция была выявлена с психосемантическими ресурсами, описывающими обычное самочувствие (интрацептивный фон - vigor vitalis). Так, пациенты, использующие для передачи словами своего обыденного состояния больше метафор и прилагательных, испытывали большее облегчение от боли, чем те, у которых был дефицит в этом сегменте словаря.
Значимая отрицательная корреляция динамики боли обнаружена не только с психосемантическими ресурсами пациентов с СФР, но и с целым паттерном их личностных черт, оцениваемых в основных и субшкалах опросника Клонинжера (темперамент и характер).
Для обеих групп оказывается объединяющим то, что соматоформная боль у пациентов с негармонично сочетающимися выраженными (акцентуированными) личностными чертами хуже поддается лекарственной терапии, чем у пациентов со средне выраженными показателями по шкалам и субшкалам личностного опросника Клонинжера. Это подтверждает важное клиническое впечатление о том, что чем больший вклад в клиническое состояние привносят проявления личностного расстройства, тем хуже прогноз психотропной антидепрессивной терапии.
Подытоживая обсуждение результатов работы, можно сказать, что проведенное исследование подтвердило предположение о существовании тесной связи между некоторыми психопатологическими характеристиками синдромов и патогенетическим механизмами их формирования. Кроме того, психопатологический патогенез, обнаруженный в ходе исследования психофармакологической динамики соматоформного синдрома, отчетливо проявил себя в особенностях формирования связей между аутопсихическими и соматопсихическими рядами. Таким образом, полученные данные подтверждают гипотезу, лежащую в основе настоящего исследования.
Подытоживая полученные данные, необходимо, остановится на краткой оценке репрезентативности выбранной клинической модели.
В исследование включались пациенты длительное время наблюдающиеся гастроэнтерологами и хирургами в связи с острой или хронической болевой симптоматикой в абдоминальной области. Однако вся популяция пациентов, чьё клиническое страдание определяется соматоформной симптоматикой шире изучаемой группы и может быть представлена в виде двух групп, принципиально отличающихся друг от друга спецификой получаемой медицинской помощи. Первую группу составляют пациенты, длительное время (иногда - никогда) не попадающие в поле зрения психиатров (модель настоящего исследования), а вторую - те, кто, вскоре после обращения за медицинской помощью, оказывается в психиатрическом стационаре и проходит целенаправленное психофармакологическое лечение. Поскольку в фокусе исследования находятся психопатологические и патогенетические характеристики алгий, важно оценить возможное различие в качестве жалоб пациентов из обеих групп, и значит, согласно гипотезе исследования, в патогенезе формирования алгического синдрома. Для пациентов, чей болевой синдром не может быть объективизирован инструментальными методами обследования, именно жалобы становятся основанием для квалификации состояния.
На этапе оценки репрезентативности модели исследования для всех пациентов с соматоформным расстройством изучались три группы с соматической симптоматикой различной этиологии. Первая - с физической симптоматикой, психопатологический характер которой у врачей не оставляет сомнений и приводит к госпитализации в психиатрический стационар (группа «телесные фантазии» - по материалам диссертаций, выполненных на основании наблюдений за пациентами психиатрического стационара, (Буренина, 1999, Рупчев 2001), вторая - с гастроэнтерологическими жалобами, обусловленными локальным органическим поражением (группа «норма») и третья - пациенты исследуемой группы («абдоминалгии»).
Для изучения психопатологических особенностей жалоб пациентов использовалась хорошо валидизированная методика «Тест телесных ощущений». При анализе семантических ресурсов, с помощью которых формируется самоотчет пациентов, удалось выявить следующие факты.
Была обнаружена конгруэнтность общего словаря интроцепции у пациентов исследуемой группы «абдоминалгии» с группой «норма», что объясняет сходство жалоб пациентов этих групп. Это существенно затрудняет квалификацию психопатологического характера их соматических ощущений и придает им гомономный характер. Возможно, по этой причине пациенты в исследуемой группе долгое время не попадали в поле зрения психиатра.
Напротив, при сравнительном анализе общего интрацептивного словаря пациентов группы «абдоминалгии» с пациентами из группы «телесные фантазии», направленных в психиатрический стационар, отмечается существенное различие в профиле словаря. Эта семантическая характеристика делает жалобы необычными для интерниста, придает самоотчету пациента вычурный характер и заставляет подумать о возможном участии в симптомообразовании психопатологических механизмов, придавая им гетерономный психопатологический характер.
Таким образом, объем и структура общего интрацептивного словаря обладают характеристиками, благодаря которым изучаемая группа больных, в отличие от группы «телесные фантазии», является очень сложной для предположения врачом общей практики связи между их физическими жалобами и психическим расстройством.
Лишь на этапе исследования словаря болезненных ощущений обнаруживается отличие исследуемой группы от группы «норма», и парциальная близость обеих групп с соматоформным расстройством, заключающаяся в увеличении объема отмечаемых диффузных и конкретных болезненных ощущений по сравнению со словарным профилем «нормы». Таким образом, семантические ресурсы, опосредующие психопатологический характер жалоб пациентов на физическое состояние выявляются лишь при анализе именно «собственного болезненного», но не «общего интрацептивного» словаря.
Клиническая интерпретация описанных фактов заключается в том, что в жалобах пациентов с соматоформным расстройством, попавшим в психиатрический стационар, психопатологический характер обусловлен критерием «вычурности» или «странности» ощущений. В исследуемой группе, в отличие от нормы психопатологический характер жалоб обусловлен привлечением к кругу болезненных ощущений - тех, которые в норме не имеют принятого значения физической боли. То есть в отличие от причудливых жалоб пациентов психиатрического стационара, жалобы пациентов не направленных на психиатрическую консультацию складываются из «нормальных» интрацептивных ощущений, но эти ощущения обычно не привлекаются для описания болевого переживания.
Вслед за сравнительным изучением семантических ресурсов, обуславливающих психопатологический характер жалоб пациентов, мы обратились к анализу клинических характеристик пациентов из непсихиатрических медицинских учреждений с соматоформным расстройством согласившихся или отказавшихся от психиатрической помощи.
Полученные результаты позволяют предположить, что клиническая актуальность аутопсихического ряда симптомов депрессии, осознание аутоагрессивных импульсов в качестве свидетельства болезненного состояния, являются важными факторами в принятии пациентами психиатрической помощи. Оказалось, что выраженность в клинической картине пациентов бессонницы и тревоги, суицидальных мыслей и чувства вины, подавленного настроения и обсессивно-компульсивных симптомов определяет готовность пациентов исследуемой группы к принятию психиатрической помощи.
Описанные отличия пациентов с формально одним и тем же диагнозом - «соматоформное расстройство», но разной медицинской историей, иллюстрируют явную клиническую гетерономность состояний, получающих общую квалификацию. В связи с этим, полученные результаты могут распространяться лишь на очерченную в главе, посвященной клинической характеристике, группу пациентов.