Бениашвили Аллан Герович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность исследования.
Проблема терапии соматоформных расстройств (СФР), в последнее время, занимает исследователей в психиатрии не меньше, чем проблемы диагноза и квалификации таких состояний. Комментируя сложности в формировании универсальных психофармакологических рекомендаций для пациентов с СФР А.Б. Смулевич (1999) пишет, что лечение таких пациентов должно строиться «строго индивидуально и не по шаблону». С.Н. Мосолов (1995) подчеркивает, что соматоформные расстройства «крайне трудны для терапии, и какой-либо единой хорошо отработанной её концепции не существует». В обширном руководстве по психофармакологии под редакцией Schatzberg и Nemeroff (1998) вообще нет рубрики по терапии СФР, Kaplan и Sadock (2000) рекомендуют с осторожностью назначать таким пациентам психотропные средства, Kellner (1991) отмечает, что рекомендации по терапии в этой области являются предварительными.
Существующие сложности в терапевтических подходах связаны с клиническим своеобразием этой группы психических расстройств. С одной стороны, при соматоформном расстройстве соматический ряд симптомов занимает первый план в картине болезни. С другой стороны, квалификация состояния как СФР подразумевает психическое происхождение соматических феноменов и заставляет внимательно отнестись к психическому ряду симптомов - клинически менее актуальному, чем соматический ряд. Возникает определенный диагностический конфликт в оценке первичности и взаимного влияния между психическими и соматическими симптомами в картине соматоформного расстройства.
Осознано или интуитивно мишенью для терапии выбираются те клинические характеристики состояния, которые расцениваются врачом как первичные и определяющие состояние.
Можно сказать, что терапевтический подход формируется исходя из клинической концептуализации соматоформного расстройства. Ключевую роль в этой ситуации играет клинический опыт и исходные теоретические предпочтения исследователя.
В данных условиях дефицита необходимых для рационализации терапии сведений, важным и все чаще используемым источником такого рода информации являются лекарственные исследования.
Изучение динамики психического состояния в рамках психофармакологического исследования может дать возможность по-новому оценить место симптомов в синдроме и значение того или иного симптома для оценки терапевтического процесса. Современным примером подобного рода исследований является анализ роли позитивных, экстрапирамидных и депрессивных расстройств в формировании негативных симптомов в ходе терапии новым поколением антипсихотиков - серотонин-допамин блокаторами (Tollefson G.D., 1998). Результатом анализа фактов, полученных в рамках этих исследований, явилась широко принятая сегодня концепция первичных - обусловленных «гипофронтальностью» и вторичных - связанных с позитивными, аффективными или экстрапирамидными расстройствами негативных симптомов. Таким образом, терапевтический процесс был использован в качестве источника важной для терапии шизофрении клинической информации.
Кроме того, психофармакологические исследования становятся важной частью процесса формирования и валидизации диагностических рубрик. В современной психиатрии существует несколько уровней соглашения в отношении валидности любой нозологической концепции. Пять фаз валидизации психиатрического расстройства, предложенные Robins и Guze (1998), и поддержанные экспертной комиссией ВОЗ, включают в себя анализ паттерна ответа на психотропную терапию (Klein D. F., 1998).
Сложилась ситуация, когда, с одной стороны, классификационная система необходима, в частности, для обеспечения возможности формирования терапевтических рекомендаций и прогноза той или иной формы терапии, но с другой - сам терапевтический процесс может стать источником важной информации о психическом расстройстве (Снежневский А.В., 1967). Предложен даже специальный термин «экспериментальная психопатология». Речь идет о разного рода экспериментально заданных клинических ситуациях (например, психофармакологические исследования), в рамках которых исследуются взаимосвязи между патологическими явлениями, когда вызываются изменения в одном из них и наблюдают за связанными с этим изменениями в других. (Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1999). В то же время даже в экспериментально заданных условиях психопатологический метод сохраняет преемственность исторически сформированным принципам диагностического процесса в психиатрии.
При создании дизайна такого рода исследований исходным ориентиром для формирования гипотезы и целей исследования являются клинические концепции и представления. В Научном центре психического здоровья РАМН разработана оригинальная психопатологическая модель соматоформных расстройств, согласно которой «нарушения, имитирующие телесную патологию, представляют собой парные психопатологические образования, соответствующие поражению двух уровней организации психической деятельности: ауто- и соматопсихического» (Смулевич Б.А. и соавторы; 1992). При построении модели особенно подчеркивалось значение методологических подходов, в рамках которых симптомы рассматриваются не как иерархически подчиненные в синдроме клинические элементы, а принимаются за исходно независимые, равнозначные признаки, что, по мнению авторов «открывает перспективы для концептуальных психопатологических обобщений».
Используя перспективы, обусловленные проведенными исследованиями, представляется важным проанализировать взаимную динамику двух рядов расстройств - соматического и собственно психического - для оценки внутрисиндромальных связей при соматоформных расстройствах и границ психофармакологических возможностей в контроле над симптомами СФР.
Цель и основные задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась объективизация структурно-динамических связей между алгическим, тревожным и депрессивным аспектами состояния пациентов, страдающих соматоформным расстройством с преобладанием в актуальной картине заболевания абдоминалгий методом психофармакологического анализа.
В своем исследовании мы исходим из гипотезы, что психопатологические характеристики соматоформных алгий обусловлены теми связями, которые эта соматопсихическая составляющая соматоформного расстройства образует с аутопсихическим рядом расстройств; такие связи могут быть обнаружены, в частности, при дифференцированном изучении динамики психического состояния под влиянием психотропной терапии.
Такого рода терапевтически ориентированные признаки для исследуемой группы больных могут быть обнаружены при динамическом анализе связей между соматическими и собственно психическими составляющими синдрома.
Если существующие связи хотя бы отчасти обусловлены общими патогенетическими механизмами, то паттерн терапевтического ответа должен проявить их.
Для подтверждения высказанной гипотезы, необходимо, чтобы выделенные в ходе клинического анализа варианты соматоформного болевого синдрома в ходе терапевтического процесса имели специфическую для каждого клинического варианта динамику соматопсихической симптоматики относительно аутопсихического ряда симптомов.
При условии доказательства выдвинутой гипотезы, можно было бы сформировать терапевтические ожидания в отношении соматоформных симптомов по аналогии с хорошо известными ожиданиями в отношении собственно аутопсихических симптомов.
Исходя из гипотезы, и соответственно поставленной цели в работе решаются следующие основные задачи:
1. Сформировать в ходе клинического анализа гомогенные по характеристикам абдоминалгий подгруппы для последующего психофармакологического исследования.
2. Изучить взаимосвязи между соматическими и психическими симптомами в клинической картине соматоформного расстройства.
3. Изучить динамику отдельных элементов ауто- и соматопсихических рядов соматоформного расстройства на фоне психофармакотерапии.
4. Выделить клинические характеристики абдоминалгий, которые могли бы выступить дифференцирующим клинические группы признаком и обладать качеством предикторов лекарственного ответа.
5. Выявить психопатологические предикторы терапевтического ответа среди характеристик аутопсихического ряда расстройств.
6. Выявить патопсихологические особенности в проявлении личностных расстройств, в том числе словарных ресурсов, обуславливающих соматические жалобы пациентов.
7. Для уточнения рамок клинической модели исследовать клинические характеристики и характеристики интрацептивного словаря у пациентов получающих медицинскую помощь в общемедицинском стационаре, психиатрическом стационаре и отказавшихся от принятия психиатрической помощи.
Научная новизна исследования:
В диссертационной работе впервые для исследования структуры соматоформного синдрома используется психофармакологически ориентированный подход, в рамках которого изучаются патогенетические взаимосвязи сомато- и аутопсихических проявлений.
В работе подробно описаны психопатологические характеристики абдоминалгий. В этих характеристиках находят отражение как клинические особенности синдрома в целом, так и патогенетические особенности состояния, проявляющие себя в специфическом для каждого синдрома ответе на психофармакологическое лечение.
Впервые установлены отношения между психопатологическими характеристиками соматоформных абдоминалгий и тем положением, которое они занимают в структуре психопатологических синдромов депрессии и тревоги, в рамках которых формируются алгии.
Впервые для соматоформных расстройств привлекаются в качестве предикторов ответа на терапию такие патопсихологические характеристики, как семантические особенности жалоб на физические симптомы и характеристика личностного профиля пациентов.
Практическая значимость полученных результатов исследования.
Полученные в результате исследования данные служат существенным дополнением к имевшимся ранее представлениям о структурной организации соматоформного синдрома и о значимых для терапевтического процесса характеристиках соматоформных расстройств, протекающих с преобладанием абдоминалгий в клинической картине.
Выявленные в результате исследования психопатологические, патопсихологические характеристики позволяют формировать теоретически обоснованные психофармакологические ожидания в изученной группе пациентов.
Результаты исследования внедрены на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней Московской Медицинской Академии им. Сеченова и в хирургических отделениях 15 Городской клинической больницы.
Публикации материалов исследования.
Основные результаты исследования полностью отражены в 9 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на согласительном совещании, проводившемся в рамках Российской гастроэнтерологической недели, 1999 год; на сателлитном симпозиуме фирмы «Органон» на 13 съезде психиатров России, октябрь 2000 года.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на страницах машинописного текста (основной текст 138 страниц, указатель литературы 113 страниц, приложения 15 страниц) и состоит из введения и пяти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; социально-демографическая и общая клинико-психопатологическая характеристика больных СФР, включенных в исследование; анализ результатов, полученных в ходе собственного психофармакологического исследования; заключение; выводы; приложение). Библиографический указатель содержит 133 наименования (из них отечественных 51, иностранных 82). Приложение содержит 17 таблиц.
Содержание работы.
Материал и методы исследования:
Диссертация выполнена в лаборатории психофармакологии (руководитель - к.м.н. М.А. Морозова) Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.С. Тиганов).
Работа проводилась совместно с врачами-гастроэнтерологами кафедры пропедевтики внутренних болезней (заведующий кафедрой - академик РАМН В.Т. Ивашкин) Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова и врачами-хирургами 10-го хирургического отделения 15 Городской клинической больницы (заведующий отделением - к.м.н. В.И. Кан, руководитель хирургического подразделения клиники - профессор А.Я. Гриндберг) с 1997 по 2002 год. Обследовались пациенты, обратившиеся с жалобами на боли в животе.