25. Принципы лечения родильниц с геморрагическим шоком.

Основными принципами лечения геморрагического шока являются:

• Остановка кровотечения;

• Восстановление ОЦК, поддержание макро- и микроциркуляции (кристаллоидные и коллоидные растворы, препараты гидроксилированного крахмала, препараты крови);

• Лечение ДВС-синдрома, нарушений КОС, белкового и вводно-электролитного обмена;

• Лечение полиорганной недостаточности.

26. Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде.

С целью профилактики кровотечений в раннем послеродовом периоде роженицам производится:

1. катетеризация мочевого пузыря после рождения ребенка;

2. наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;

3. пузырь со льдом на нижнюю часть живота.

У женщин с высоким риском развития кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах внутривенно капельно вводят 5 ЕД окситоцина в 400 мл физиологического раствора.

27. Ведение послеродового периода у родильниц, перенесших кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, сроки выписки из стационара, выдача дополнительного оплачиваемого отпуска.

Послеродовый период у родильниц, перенесших кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах,ведется на фоне применения утеротонических препаратов с ежедневным контролем темпов инволюции матки, характера выделений из половых путей, с динамический УЗ-контролем и оценкой соответствия размеров матки и ее полости суткам послеродового периода.

Дополнительный оплачиваемый отпуск оформляется на 16 суток.

Текущий контроль.

I. Задания с выбором одного или нескольких правильных ответов.

Выберите одну или несколько цифр, соответствующих правильным ответам.

1. При возникновении в раннем послеродовом периоде коагулопатического кровотечения, связанного с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, необходимо:

1. Ввести утеротонические средства;

2. Провести ручное обследование стенок полости матки и наружновнутренний массаж матки на кулаке;

3. Наложить клеммы на шейку матки по Бакшееву;

4. Выполнить экстирпацию матки без придатков;

5. Использовать комплекс методов рефлекторного воздействия на матку.

2. Объем “физиологической” кровопотери в родах:

1. 100–150 мл;

2. 200–400 мл;

3. 400–500 мл;

4. 500–600 мл;

5. Менее 100 мл.

3. В группу риска развития гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде относятся все родильницы, кроме:

1. Пациенток с миомой матки;

2. Тех, у кого роды осложнились слабостью родовой деятельности;

3. Родивших ребенка с массой тела более 4000 г;

4. Многорожавших женщин;

5. Первородящих женщин с физиологическим течением родов.

4. Что необходимо предпринять в первую очередь при наличии пограничной кровопотери в раннем послеродовом периоде:

1. Прижатие аорты;

2. Введение сокращающих средств;

3. Наложение клемм на шейку матки по Бакшееву;

4. Ручное обследование стенок послеродовой матки;

5. Проведение управляемой баллонной тампонады.

5. При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде клеммы по Бакшееву накладывают в случае:

1. Отсутствия эффекта от наружного массажа матки и кровопотере, не превышающей 300- 400 мл;

2. Неэффективности ручного обследования стенок послеродовой матки и ее наружновнутреннего массажа;

3. Неэффективности повторного ручного обследования матки;

4. Отсутствия эффекта от введения тампона с эфиром в задний свод влагалища;

5. Разрыва шейки матки.

6. Профилактика кровотечения в родах предусматривает проведение всех перечисленных ниже мероприятий, кроме:

1. Выделения группы риска;

2. Бережного ведения родов;

3. Обезболивания во втором периоде родов с помощью ингаляционных анестетиков;

4. Наружного массажа матки после рождения последа;

5. Подключения капельной системы в конце второго периода родов.

7. Наиболее частой причиной кровотечения в третьем периоде родов являются:

1. Нарушения в системе гемостаза;

2. Частичное плотное прикрепление плаценты;

3. Разрыв матки;

4. Разрыв шейки матки;

5. Дефект последа.

8. Восполнение ОЦК при массивном кровотечении в третьем периоде родов или послеродовом периоде начинают:

1. Внутривенно капельно после остановки кровотечения;

2. Внутривенно струйно после остановки кровотечения;

3. Внутривенно струйно одновременно с остановкой кровотечения;

4. Внутривенно капельно одновременно с остановкой кровотечения;

5. В данной клинической ситуации инфузионную терапию не проводят.

9. Первоочередной задачей инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере и геморрагическом шоке в родах является:

1. Коррекция водно-электролитного баланса;

2. Возмещение объема эритроцитов;

3. Восполнение ОЦК и восстановление микроциркуляции;

4. Коррекция белкового баланса;

5. Повышение свертываемости крови.

10. Показанием к ручному обследованию послеродовой матки являются все перечисленные ниже клинические ситуации, кроме:

1. Разрыва шейки матки I и II степени;

2. Продолжающейся кровопотери, превышающей физиологическую;

3. Наличия рубца на матке;

4. Сомнения в целости плаценты;

5. Подозрения на разрыв матки.

11. Что следует предпринять в первую очередь при пограничной кровопотере в раннем послеродовом периоде:

1. Прижать аорту;

2. Ввести средства, вызывающие сокращение матки;

3. Наложить клеммы на шейку матки по Бакшееву;

4. Произвести ручное обследование стенок послеродовой матки;

5. Осмотреть мягкие ткани родовых путей.

12. Наиболее частой причиной позднего послеродового кровотечения является:

1. Нарушение сократительной способности мышцы матки;

2. Нарушения в системе гемостаза;

3. Задержка в матке остатков плацентарной ткани;

4. Трофобластическая болезнь;

5. Ничего из вышеперечисленного.

13. Тактика врача при возникновении кровотечения в третьем периоде родов в отсутствии признаков отделения плаценты:

1. Ввести средства, вызывающие сокращение матки;

2. Применить метод Креде–Лазаревича;

3. Применить прием Абуладзе;

4. Произвести ручное отделение плаценты и выделение последа;

5. Ввести спазмолитические средства.

14. Принципы борьбы с геморрагическим шоком в акушерстве:

1. Местный гемостаз;

2. Предотвращение нарушений системы гемостаза;

3. Восстановление ОЦК и микроциркуляции;

4. Профилактика дыхательной недостаточности;

5. Все перечисленное выше верно.

15. Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено:

1. Массивной кровопотерей и геморрагическим шоком;

2. Наличием исходной патологии системы гемостаза;

3. Преждевременной отслойкой плаценты в родах;

4. Длительной задержкой мертвого плода в полости матки;

5. Всеми перечисленными выше факторами.

16. При врастании плаценты ворсины хориона располагаются в пределах:

1. Функционального слоя эндометрия;

2. Миометрия;

3. Базального слоя эндометрия;

4. Периметрия;

5. Параметрия.

17. Для проведения обследования стенок матки в третьем периоде родов или раннем послеродовом периоде необходимо:

1. Обработать наружные половые органы растворами антисептиков;

2. Опорожнить мочевой пузырь;

3. Подключить внутривенную капельную систему;

4. Провести общее обезболивание;

5. Выполнить все перечисленные выше манипуляции.

18. Бережный наружно-внутренний массаж матки показан при:

1. Разрыве шейки матки II ст.;

2. Истинном приращении плаценты;

3. Гипотонии матки;

4. Разрыве матки;

5. Нарушения системы гемостаза.

19. Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа производят при:

1. Плотном прикреплении плаценты;

2. Гипотонии матки;

3. Разрыве матки;

4. Миоме матки;

5. Задержке частей последа.

20. Контрольное ручное обследование полости послеродовой матки производят при:

1. Гипотонии матки;

2. Подозрении на разрыв матки;

3. Плотном прикреплении плаценты;

4. Истинном врастании плаценты;

5. Миоме матки.

21. Мониторинг при массивном кровотечении должен включать:

1. Контроль АД, ЭКГ, пульсоксиметрию;

2. Оценку почасового диуреза;

3. Измерение ЦВД;

4. Контроль за содержанием эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, электролитов, мочевины; газовым составом крови;

5. Все перечисленное выше.

22. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде проводится при:

1. Абортах в анамнезе;

2. Многоводии;

3. Многоплодной беременности;

4. Слабости родовой деятельности;

5. Наличии крупного плода.

23.Объем физиологической кровопотери в последовом периоде обусловлен:

1. Изменением свертывающей системы крови при беременности;

2. Особенностями сократительной функции матки после родов;

3. Гиперэстрогенией;

4. Гемохориальным типом плацентации;

5. Введением окситоцина.

24.Профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах осуществляют путем:

1. Опорожнения мочевого пузыря после рождения плода;

2. Внутривенного введения раствора маммофизина;

3. Наружного массажа матки после рождения последа;

4. Введением раствора окситоцина подкожно;

5. Размещения пузыря со льдом над лоном после рождения последа.

25. При появлении признаков отделения плаценты послед должен быть выделен:

1. Через 10 мин;

2. Через 30 мин;

3. Через 2 ч;

4. Немедленно;

5. Через сутки.

26. При появлении кровянистых выделений из половых путей в последовом периоде прежде всего требуется:

1. Немедленное выделение последа;

2. Введение утеротонических средств;

3. Применение методов рефлекторного воздействия на миометрий;

4. Определение признаков отделения плаценты;

5. Ручное обследование стенок полости матки.

27. Тактика ведения III периода родов зависит от:

1. Величины кровопотери;

2. Наличия признаков отделения плаценты;

3. Продолжительности последового периода;

4. Паритета родов;

5. Всего вышеперечисленного.

28. Для выделения отделившегося последа используют все методы, кроме:

1. Метода Абуладзе;

2. Ручного выделения последа;

3. Метода Креде–Лазаревича;

4. Извлечения за пуповину;

5. Метода Гентера.

29. Причинами возникновения кровотечения в раннем послеродовом периоде являются:

1. Разрыв мягких тканей родовых путей;

2. Гипотония матки;

3. Дефект последа;

4. Нарушения в системе гемостаза;

5. Все вышеперечисленное.

30. Задержка плацентарной ткани в матке может быть связана с:

1. Частичным плотным прикреплением или врастанием плаценты;

2. Неправильным ведением третьего периода родов;

3. Нарушением сократительной способности матки;

4. Применением спазмолитиков в родах;

5. Применением анальгетиков в родах.

31. Факторами риска гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде являются:

1. Крупный плод;

2. Многоплодная беременность;

3. Многоводие;

4. Аномалии родовой деятельности;

5. Все вышеперечисленное.

32. Задержка частей плаценты в матке может привести к:

1. Возникновению кровотечения в позднем послеродовом периоде;

2. Возникновению кровотечения в раннем послеродовом периоде;

3. Развитию эндометрита;

4. Замедленной инволюции матки;

5. Задержка частей плаценты в матке не скажется на течении послеродового периода.

33. При частичном плотном прикреплении плаценты необходимо:

1. Произвести наружный массаж матки, выделить послед потягиванием за пуповину;

2. Применить выжимание последа по Креде-Лазаревичу;

3. Ввести повторно утеротонические средства;

4. Произвести ручное отделение плаценты и выделение последа;

5. Применить выделение последа по методу Абуладзе.

34. При полном врастании плаценты необходимо:

1. На фоне инфузионно-трансфузионной терапии произвести отделение плаценты;

2. Ввести утеротонические средства, наложить клеммы по Н.С. Бакшееву;

3. Пережать аорту, ввести тампон с эфиром в задний свод влагалища;

4. Произвести экстирпацию матки;

5. Произвести наружно-внутренний массаж матки на кулаке.

35. К развитию коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде приводят:

1. Эмболия околоплодными водами;

2. Тяжелая степень гестоза;

3. Длительное нахождение мертвого плода в матке;

4. Длительное введение препаратов, оказывающих влияние на гемостаз;

5. Все вышеперечисленное.

36. Для ДВС-синдрома характерно:

1. Уменьшение концентрации фибриногена;

2. Уменьшение количества циркулирующих тромбоцитов;

3. Истощение антитромбина III;

4. Повышение концентрации антитромбина III;

5. Активация плазменных ферментных систем.

37. Комплексная терапия при массивных акушерских кровотечениях включает:

1. Введение кристаллоидных и коллоидных растворов;

2. Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы;

3. Использование ингибиторов протеаз;

4. Введение препаратов транексамовой кислоты;

5. Все вышеперечисленное.

38. Принципы лечения геморрагического шока:

1. Проведение местного гемостаза;

2. Инфузионно-трансфузионная терапия;

3. Профилактика ДВС-синдрома;

4. Все перечисленное выше;

5. Ничего из вышеперечисленного.

39. Диагноз гипотонического кровотечения устанавливают:

1. При его возникновении в раннем послеродовом периоде;

2. При кровопотере более 300-400 мл;

3. При сниженном тонусе матки;

4. В случае отсутствия эффекта от наружного массажа матки;

5. Все вышеперечисленное.

Решение клинических задач.

II. Клинические задачи.

Выберите правильные ответы.

Задача №1.

Роженица находится в третьем периоде родов, 10 минут назад родился мальчик массой 3500, длиной 51см. 1-ый и 2-ой периоды родов протекали без осложнений, моча выпущена по катетеру, светлая.

1. Как вести III-й период родов?

1. Провести ручное отделение плаценты и выделение последа;

2. Следить за появлением признаков отделения плаценты и кровопотерей;

3. При положительных признаках отделения плаценты удалить послед наружными приемами;

4. При отсутствии кровотечения ждать самостоятельного отделения плаценты до 30 мин;

5. Произвести выделение плаценты потягиванием за пуповину.

2. Что такое физиологическая кровопотеря в родах?

1. 2% от массы тела;

2. Свыше 5% от массы тела;

3. До 0,5% от массы тела;

4. До 1% от массы тела;

5. До 0,1% от массы тела.

Задача №2.

Роженица в течение 15 минут находится в III периоде родов. В анамнезе: два искусственных аборта. Общее состояние удовлетворительное, пульс 85 уд/мин, ритмичный, АД 110/80 мм. рт. ст., кожные покровы розовые, дно матки на уровне пупка, признаков отделения последа нет, из влагалища незначитель­ные кровянистые выделения.

Что делать?

1. Следить за кровопотерей и признаками отделения плаценты;

2. Провести ручное отделение плаценты и выделение последа;

3. Через 15 мин, при отсутствии признаков отделения плаценты, произвести ручное отделение плаценты и выделение последа;

4. Приступить к внутривенному капельному введению окситоцина;

5. Произвести наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку.

Задача №3.

Через 10 мин. после рождения плода отделился и выделился послед – плацента цела. При осмотре оболочек обнаружен разрыв сосудов, идущих от плаценты. Матка плотная, хорошо сократилась, кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.

1. Диагноз:

1. Гипотоническое кровотечение;

2. Добавочная долька плаценты;

3. Дефект последа;

4. Разрыв стенок влагалища;

5. Коагулопатическое кровотечение.

2. Что делать:

1. Провести ручное обследование полости матки;

2. Наложить клеммы по Бакшееву;

3. Начать внутривенное капельное введение окситоцина;

4. Провести наружный массаж матки;

5. Выполнить экстирпацию матки.

Задача №4.

Женщина 24 лет, 1 беременность, 1 роды, родила живого доношенного мальчика весом 4200, длиной 55 см. От момента родов прошло 10 минут. Появились кровянистые выделения.

1. Что делать?

1. Положить лед на низ живота;

2. Определить признаки отделения плаценты;

3. Ввести спазмолитики;

4. Измерить кровопотерю;

5. Провести массаж матки через переднюю брюшную стенку.

2. Через 20 мин. признаки отделения плаценты отсутствуют, кровянистые выделения из половых путей скудные. Ваша тактика:

1. Применить метод Креде-Лазаревича;

2. Произвести ручное отделение плаценты и выделение последа;

3. Наложить клеммы по Бакшееву;

4. Начать капельное внутривенное введение окситоцина;

5. Выделить послед потягиванием за пуповину.

Задача № 5.

Вторые своевременные роды у женщины 34 лет.

Из анамнеза: данная беременность шестая. Первая закончилась своевременными родами живым ребенком. Четыре последующие – медицинскими абортами. Последний аборт осложнился кровотечением и воспалением придатков матки.

После рождения ребенка прошло 30 минут. Признаков отделения плаценты нет, кровотечения нет.