23. Определение понятия «разрыв матки», частота данной патологии.

Разрыв матки – нарушение ее целостности. Частота данной нозологии составляет 0,05-0,1%.

24. Классификация разрывов матки:

1) по времени происхождения (разрыв во время беременности и во время родов);

2) по патогенетическому признаку:

- самопроизвольные разрывы матки (механические, гистиопатические механическо-гистиопатические);

- насильственные разрывы матки (травматические, смешанные);

3) по клиническому течению (угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв).

4) по характеру повреждения (трещина (надрыв), неполный разрыв, полный разрыв);

5) по локализации (разрыв матки в области дна, тела матки, в области нижнего сегмента, отрыв матки от сводов влагалища).

25. Этиология и патогенез разрывов матки.

В настоящее время признаются следующие этиопатогенетические факторы разрыва матки во время беременности и родов:

• механические препятствия рождению плода,

• гистиопатические изменения миометрия,

• насильственный фактор при родоразрешающих операциях,

• сочетание перечисленных факторов.

По теории L. Bandl (1875), разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, вследствие механического препятствия для рождения плода. По теории Я.Ф. Вербова (1911) гистиопатические изменения миометрия (рубцовые, атрофические, дистрофические) являются ведущими в генезе разрыва. При сочетании гистиопатических и механических причин разрыва матки гистиопатические изменения являются предрасполагающим фактором, а механические препятствия – разрешающим.

26. Клиническая картина угрожающего, начавшегося и свершившегося разрыва матки при наличии препятствия для прохождения плода.

Клинические признаки угрожающего разрыва обусловлены перерастяжением нижнего сегмента и возникают, как правило, во II периоде родов: чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе, болезненность нижнего сегмента матки и круглых маточных связок, смещение контракционного кольца до уровня пупка, в результате чего матка приобретает форму «песочных часов», матка плохо расслабляется между схватками, появляются признаки гипоксии плода.

При клинической картине начавшегося разрыва матки присоединяются новые симптомы, связанные с нарушением целостности тканей нижнего сегмента: схватки приобретают судорожный характер, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь, роженица возбуждена, жалуется на непрекращающиеся сильные боли, чувство страха, боязнь смерти, ухудшается состояние плода.

Клиническая картина свершившегося разрыва сопровождается появлением сильной, внезапной «кинжальной» боли, прекращением родовой деятельности, появлением симптомов раздражения брюшины. Матка теряет свои очертания, плод выходит из полости матки (при полном разрыве) и прощупывается под передней брюшной стенкой рядом с маткой. Плод погибает. Степень кровотечения и характер разрыва определяют картину болевого и геморрагического шока.

27. Клиническая картина при разрыве матки гистиопатического генеза: может быть не очень яркой, отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока («атипичное течение»).

28. Врачебная тактика при разрыве матки.

Во время беременности и родов разрыв матки является показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению. При диагностики разрыва матки после родов показано чревосечение. Объем операции на матке решается индивидуально. Отдается предпочтение органосохраняющим операциям.

29. Профилактика разрыва матки.

В условиях женской консультации женщин, угрожаемых по разрыву матки, выделять в группу повышенного риска. К ней относят беременных с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода, многорожавших женщин, женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, рубцом на матке после операции кесарево сечение.

Текущий контроль.

I. Задания с выбором одного или нескольких правильных ответов.

Выберите один или несколько вариантов, соответствующих правильным ответам.

1. Наиболее характерным клиническим симптомом предлежания плаценты является:

1. Хроническая внутриутробная гипоксия плода;

2. Снижение уровня гемоглобина и количество эритроцитов в крови;

3. Повторные кровянистые выделения из половых путей;

4. Артериальная гипотензия;

5. Угроза прерывания беременности.

2. Наиболее информативным методом диагностики предлежания плаценты является:

1. Наружное акушерское исследование;

2. Влагалищное исследование;

3. УЗ–исследование;

4. Оценка сердечной деятельности плода;

5. Исследование системы гемостаза.

3. При каком сроке беременности в основном заканчивается миграция плаценты:

1. 16–18 недель;

2. 20–25 недель;

3. 32–36 недель;

4. 38 недель;

5. 40 недель.

4. При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование можно проводить:

1. В женской консультации;

2. В приемном отделении родильного дома;

3. В родильном отделении и только при развернутой операционной;

4. В любых условиях;

5. Не производят из–за опасности возникновения профузного кровотечения.

5. При предлежании плаценты кровотечение впервые возникает наиболее часто при сроке беременности:

1. 8–12 недель;

2. 16–20 недель;

3. 22–24 недель;

4. 26–32 недель;

5. 36–40 недель.

6. Для клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны:

1. Боли в животе;

2. Геморрагический шок;

3. Изменение сердцебиения плода;

4. Повышение тонуса матки;

5. Все перечисленное выше.

7. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возможна:

1. Во время беременности;

2. В прелиминарном периоде;

3. В первом периоде родов;

4. Во втором периоде родов;

5. Все перечисленное выше.

8. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняется:

1. Возникновением матки Кювелера;

2. Анте– или интранатальной гибелью плода;

3. Развитием ДВС–синдрома;

4. Геморрагическим шоком;

5. Всем перечисленным выше.

9. Клинические признаки выраженной формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

1. Геморрагический синдром;

2. Болевой синдром;

3. Острая гипоксия плода;

4. ДВС–синдром;

5. Все перечисленное выше.

10. При развитии матки Кювелера возможно:

1. Образование ретроплацентарной гематомы;

2. Имбибиция кровью мышечного слоя;

3. Нарушение сократительной функции матки;

4. Формирование ДВС–синдрома;

5. Все перечисленное выше.

11. Причиной разрыва матки в родах может быть:

1. Перерастяжение матки крупным плодом;

2. Клинически узкий таз;

3. Неправильное вставление головки;

4. Несостоятельность рубца на матке;

5. Слабость родовой деятельности.

12. Для клинической картины начинающегося разрыва матки в родах характерно:

1. Боли в области нижнего сегмента матки;

2. Гипоксия плода;

3. Кровянистые выделения из родовых путей;

4. Слабость родовой деятельности;

5. Активная родовая деятельность.

13. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наиболее часто происходит при:

1. Гестозе;

2. Воспалительных изменениях эндометрия;

3. Инфекционно–аллергическом васкулите;

4. Иммунологическом конфликте между матерью и плодом;

5. Многоплодной беременности.

14. Основным фактором, определяющим развитие острой формы ДВС–синдрома при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, является:

1. Маточно–плацентарная апоплексия;

2. Морфофункциональные изменения плаценты;

3. Повреждения эндотелия сосудов;

4. Поступление тромбопластических тканевых субстанций в кровеносную систему матери;

5. Все перечисленное выше.

15. Состояние внутриутробного плода при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от:

1. Площади отслоившейся части плаценты;

2. Вида отслойки;

3. Быстроты отслойки;

4. Морфофункционального состояния плаценты;

5. Все перечисленное выше.

16. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты в родах могут быть предприняты перечисленные ниже меры:

1. Кесарево сечение;

2. Стимуляция родовой деятельности;

3. Экстракция плода за тазовый конец;

4. Плодоразрушающие операции;

5. Наложение акушерских щипцов.

17. Укажите факторы, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты:

1. Сахарный диабет;

2. Много– и маловодие;

3. Перенашивание беременности;

4. Искусственное и самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе;

5. Все перечисленное выше.

18. Особенности миграции плаценты:

1. Протекает бессимптомно;

2. Возможна в различные сроки беременности;

3. Сопровождается кровянистыми выделениями из половых путей и незначительными болями в животе;

4. Существенно не влияет на состояние плода;

5. Все перечисленное выше.

Решение клинических задач.

II. Клинические задачи.

Выберите одну или несколько цифр, соответствующих правильным ответам.

Задача №1.

Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в первом периоде родов. Данная беременность четвертая, две предыдущие закончились медицинским абортом, третья – кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота. Родовая деятельность прекратилась.

Ваш диагноз?

1. Предлежание плаценты, кровотечение;

2. Эмболия околоплодными водами;

3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

4. Разрыв матки;

5. Припадок эклампсии.

Задача №2.

Первородящая 26 лет. Поступила в родильный дом в связи с умеренными кровянистыми выделениями из половых путей (кровопотеря около 150 мл). Схватки слабые, короткие. Тазовый конец плода определяется над входом в малый таз.

При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена, размягчена, канал шейки матки свободно пропускает один палец; за внутренним зевом определяется ткань плаценты; ягодицы плода высоко над входом в малый таз; плодный пузырь цел.

Что делать?

1. Продолжить консервативное ведение родов;

2. Вскрыть плодный пузырь;

3. Вскрыть плодный пузырь и провести стимуляцию родовой деятельности путем введения окситоцина;

4. Приступить к выполнению кесарева сечения в экстренном порядке;

5. Выполнить операцию кесарева сечения в плановом порядке.

Задача №3.

Роженица доставлена в родильный дом бригадой скорой помощи в 18.00 в связи с жалобами на сильные распирающие боли в животе. Со слов пациентки регулярная родовая деятельность началась в 10.00. Околоплодные воды не изливались. Женщина бледная. Сердцебиение плода приглушено, 100–110 уд/мин. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, головка плода в полости малого таза.

Что делать?

1. Срочно приступить к операции кесарева сечения;

2. Провести лечение острой гипоксии плода;

3. Произвести амниотомию;

4. Вскрыть плодный пузырь и наложить акушерские щипцы;

5. Начать родостимуляцию окситоцином после амниотомии.

Задача №4.

В родильный дом доставлена беременная, предъявлявшая жалобы на боли в животе, кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности 35–36 недель. Беременность протекала с явлениями гестоза. Общее состояние средней тяжести, пульс 90 в 1 мин, АД 130/90–140/90 мм рт. ст. Матка увеличена соответственно сроку беременности, напряжена. Сердцебиение плода 160–170 уд/мин, глухое. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, из половых путей умеренные кровянистые выделения; головка плода слегка прижата ко входу в малый таз.