Сестринский процесс. Объективное обследование

Объективные данные - медицинская сестра получает их с помощью органов чувств (зрения, обоняния, восприятие прикосновением и т.д.), наблюдением, измерением, с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования а также дополнительными методами исследования: перкуссией, пальпацией и аускультацией.

Содержание объективной информации:

• осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота. Затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.;

• физические данные: рост, масса тела, отёки (локализация);

• выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;

• состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;

• положение пациента в постели: активное, пассивное, вынужденное, функциональное;

Вынужденное положение при приступе бронхиальной астмы

• состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтёки (локализация), отёчность или пастозность, цианоз, желтушность, сухость, шелушение, пигментация и др.;

• костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

• температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);

• дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания: ритм, глубина, тип), в норме дыхание 16 – 18 - 20 дыхательных движений в мин, поверхностное, ритмичное;

• АД: на обеих руках, гипотензия, норма, гипертензия;

• пульс: количество пульсовых волн в мин., ритм, наполнение, напряжение;

• естественные оправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, метеоризм, недержание стула, колостома);

• органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

• память: сохранена, нарушена;

• сон: потребность спать днём;

• использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы;

• способность к передвижению: самостоятельно, с помощью чего-то или кого-то;

• способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, искусственное питание.

Оценка психосоциального состояния:

• описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения чувства;

• собираются социально-экономические данные;

• факторы риска;

• проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности пациента.

Наблюдение за состоянием пациента

Наблюдая за состоянием пациента, медсестра должна обращать внимание:

• на состояние сознания;

• положение пациента в постели;

• выражение лица;

• цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

• состояние органов кровообращения и дыхания;

• функции органов выделения.