Задача 95

Мальчик, 10 лет, в течение последнего года боли в эпигастрии, появляющиеся утром до завтрака, через 1-2 часа после еды, ночные, а также иногда сразу после еды. Боли купируются приёмом пищи, маалоксом, но-шпой. Диспепсические жалобы: на отрыжку после еды, тошноту, урчание в животе при голоде. Настоящее обострение в течение недели после стрессового фактора в школе.

Семейный анамнез: у матери ребёнка хронический гастрит, у дедушки по линии отца язвенная болезнь 12-перстной кишки, дедушка по линии матери умер от рака желудка.

При осмотре: рост 150 см, масса 35 кг, кожные покровы бледно-розовые, чистые. Сердце – тоны ясные, звучные, акцент II тона на лёгочной артерии, ЧСС – 72 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, симптом Менделя положительный в эпигастрии, болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области, печень у края рёберной дуги, пальпация безболезненная. Селезёнка не пальпируется.

Анализ крови клинический: Нb 130 г/л, эр. 4,4х10¹² /л, ЦП 0,89, лейк.– 5,6х10⁹ /л, п/я 3%, с/я 56 %, эоз. 2%, лимфоциты 33%, моноциты 6%, СОЭ 7 мм/час.

Общий анализ мочи: Цвет светло-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность 1019, рН 5,0, белок нет, сахар нет, Лейк. 1-2-3 в п/зр, эпителий плоский – 2-3 в п/зр, Слизь – небольшое количество.

Биохимический анализ крови: Общий белок 67 г/л, Билирубин общий 17 мкмоль/л, прямой 2 мкмоль/л, ЩФ 300 ед (норма до 600 ед), АлАт 21 ед/л, АсАт -24 ед/л, амилаза 100 ед/л (норма до 120), тимоловая проба 3 Ед (норма до 5).

Эзофагогастродуоденоскопия: Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая. В желудке умеренное количество мутной слизи, в теле и антральном отделе множественные разнокалиберные выбухания, очаговая гиперемия. Привратник округлой формы, зияет. Луковица средних размеров пустая, деформирована за счет отека слизистой оболочки. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна. По передней стенке средней трети определяется щелевидная язва с ровными краями и неглубоким дном, заполненным фибрином. Размеры дефекта 0,3х0,6 см. По задней стенке на том же уровне – щелевидная язва с ровными краями и глубоким дном с наложениями детрита, размером 0,4х0,6 см на задней стенке. Взята биопсия слизистой антрального отдела.

Результаты биопсии: Выявлена 2 степень обсеменённости слизистой оболочки антрального отдела Helicobacter pylori.

Быстрый уреазный тест: положительный (2 мин)

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, острая или впервые выявленная, неосложненная. Язвы: 1 - рубцующаяся, по передней стенке, небольшая, в луковице, 2- рубцующаяся, по задней стенке, небольшая, в луковице. Признаки хеликобактериоза. Обоснование: жалобы (боли через 1-2 часа после еды, купир. Приемом пищи, препаратами, обострение после стресса), семейный анамнез, при осмотре + симптом Менделя, боли в эпигатсрии и пилородуоденальной области, при ЭГДС- наличие язв + признаки хеликобактериоза (мутная слизь, множ. выбухания слизистой, гиперемия и отечность слизистой)

2. Дополнительные методы исследования: на мой взгляд, ничего не надо.

3. Результаты исследований: ОАК- без патологии; ОАМ- без патологии; БАК- без патологии; ЭГДС- признаки язвенной болезни, хеликобактериоза.

4. Этиопатогенез. Это полиэтиологическое заболевание: наследств.пред-ть, нейропсих. факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, лекарственный фактор, инфекция- H.pylori. В патогенезе основа- это дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты», а также нейроэндокринной системы, которая осущ. взаимосвязь между этими факторами. Факторы «защиты»: слизеобразование, продукция бикарбонатов, активная регенерация клеток, хорошее кровоснабжение слизистой, норм. содержание ПГ слизистой, иммунная защита. Факторы «агрессии»: соляная кислота, пепсин, нарушение моторики. Роль H.pylori: 1) образует аммиак из мочевины, что приводит к защелачиванию содержимого, что стимулирует еще большую продукцию агрессивных факторов. 2) ряд штаммов выделяют цитотоксины, повреждающих слизистую.

5. Диета № 1: Стол N 1. Показан при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, на протяжении 6-12 мес. после обострения, а также при гастритах с повышенной кислотностью Исключают все жареное, соленое, перченое и острое. Пищу принимают часто 5-6 раз в сутки, хорошо ее пережевывая; следует избегать слишком горячей или слишком холодной пищи. Стол N 1а. Показан при обострениях язвенной болезни, обострениях хронического гастрита с повышенной кислотностью. Прием пищи при постельном режиме через каждые 2-3 часа в жидком и полужидком виде, теплом виде. При плохой переносимости молока (пучение живота, понос) его рекомендуют давать малыми количествами, разбавляя слабым чаем. Стол N 1б. Показан при затихании обострения язвенной болезни и хронических гастритов с повышенной кислотностью Питание шестикратное в полужидком и пюреобразном виде.

6. принципы лечения: 1. Лечение обострения. 2. Реабилитация. 3. Профилактика.

Лечение обострения: Режим (при впервые выявленной язве- госпитализация). Диета (№1). Физиотерапия (тепловое лечение, модулированные токи…) Фармакотерапия: 1) антациды (например, маалокс 3-4 раза в день через 1,5 ч после еды) 2) антисекреторные (Н2 блокаторы, ингибиторы протонной помпы: например, омез 20 мг 2 раза в сутки 2 недели) 3) препараты местной защиты (сукральфат) и репаранты (метилурацил) 4) антихеликобактерные схемы: не менее 3 препаратов, не менее 7 дней. Например, 1 схема: ингибитор прот.помпы +кларитромицин 500 мг 2 раза+ амоксициллин 1000 мг 2 раза. Схема № 2: ингибитор прот.помпы+ висмута цитрат+ тетрациклин+ метранидазол

7. принципы катамнестического наблюдения: контроль заживления язвы через 6 недель после лечения. Режим. Диета. Консультации гастроэнтеролога (минимум 2 раза в год при отсутствии рецедивов- весна и осень).