Методы инструментальной диагностики желтух.

Основными методами диагностики и дифференциальной диагностики желтух являются УЗИ и Р-диагностика, при развитии осложнений используются более сложные методы: КТ и МРТ. В этом разделе все эти методы приводятся кратко, гораздо подробней они приводятся выше Там же имеется подробное описание Р-логических признаков основных патологических синдромов МЖ. Для того чтобы разобраться в методах диагностики и дифференциальной диагностики этой патологии необходимо вернуться к Главе 2 (Часть 2) «Методы диагностики заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы».

УЗИ или ультрасонография на сегодняшний день является самым распространенным метод диагностики заболеваний желчных протоков, включая МЖ. Он позволяет обнаружить камни в желчном пузыре и протоках, различные опухоли. Недостатком УЗИ является тот факт, что УЗ-сигнал не может пройти через органы содержащие воздух в частности это относиться к ДПК. Выполнение УЗИ затруднено у тучных людей и при вздутии живота. Также надо отметить, что на УЗИ обычно хорошо видно опухоли, размером более 2см, если размер опухоли меньше - вероятность точной диагностики снижается. Между тем источником МЖ часто являются именно маленькие раковые опухоли в просвете протоков, размер которых 1 см или чуть больше.

Что же мы видим с помощью УЗИ у больных с МЖ? При попадании камней из пузыря в общий желчный проток они двигаются с током желчи в дистальном направлении и застревают в области БДС. Часто это происходит на фоне стриктуры БДС, кроме того причиной желтухи могут быть опухоли БДС, головки поджелудочной железы и др. Таким образом практически все случаи нарушения проходимости холедоха сопряжены с окклюзией его терминальной части, т. е. панкреатической и интрамуральной части холедоха. Эти участки прикрыты ДПК и осмотреть их с помощью УЗИ из-за воздуха бывает невозможно. В результате во время УЗИ мы часто, не можем разглядеть причину желтухи, но можем точно установить ее механический характер. Основным признаком механической желтухи является расширение диаметра общего печеночного и желчного протоков. Диаметр этих протоков в норме равен 6 мм, а при нарушении оттока желчи он начинает быстро увеличиваться. Если он достиг 10 мм это уже ненормально, если – 12 мм, то патология становиться явной. Если диаметр внепеченочных протоков достиг 15 мм и выше, то такое расширение считается значительным и требуется скорейшее устранение причины оперативным или эндоскопическим путем. Одновременно с общим печеночным и желчным протоками расширяются долевые и внутрипеченочные протоки.

Рентгенологические методы диагностики.

В большинстве случаев камни состоят из холестерина и при выполнении обзорного Р-логического исследования на снимке не видны (Р-негативные). Не видны также раковые опухоли, которые состоят из мягких тканей. Поэтому для того чтобы обнаружить причину МЖ в желчные протоки должно быть введено контрастное вещество. И только на фоне контрастного вещества на Р-снимке можно увидеть находящиеся в нем камни или установит другую причину обтурации. Между тем, несмотря на развитие УЗИ, Р-логические методы по прежнему бывают крайне необходимы. В настоящее время для этих целей используются:

Интраоперационная холангиография – непосредственное введение контрастного вещества в желчные протоки и выполнение Р-графии во время операции, например - холецистэктомии. Обычно этот метод используют у пациентов с подозрением на камни в протоках или стриктуру БДС.

Послеоперационная фистулахолангиография. Обычно используется у тех больных, которым показана интаоперационная холангиография, но их тяжелое состояние не позволяет это сделать во время операции. Это может быть обусловлено перитонитом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и т.п. Тогда во время операции хирург через культю пузырного протока устанавливает в желчные протоки тонкий катетер, фиксирует его в этом положении, а другой конец через прокол в передней брюшной стенке выводит наружу (наружное дренирование желчных протоков). В послеоперационном периоде желчь по дренажу выделяется наружу. По мере стихания воспалительных процессов состояние больного нормализуется и через 7-10 дней становится возможным выполнения фистулохолангиографии. Этот метод заключается в непосредственном введении контраста в желчные протоки через дренаж и выполнение Р-снимка.

К другим Р-методам относятся Черезкожная-транспеченочная-холангиография под контролем УЗИ, ЭРХПГ или Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Основными патологическим синдромами, характерными для механической желтухи являются: с. «писчего пера», с. «крысиного хвоста», с. «клешни», с. «ампутации». В ряде случаев для точной диагностики опухолей протоков и поджелудочной железы необходимо выполнять КТ и ЯМРТ. Подробное описание всех этих методов, симптомов и иллюстрации к ним имеются в Главе 2.