Оперативное лечение.

Как уже было отмечено выше, оперативное лечение выполняется, только если нет другого выхода и возникла необходимость в дренировании брюшной полости и окружающих ПЖ пространств. При этом даже сам по себе панкреонекроз не является абсолютным показанием к операции, хирургические вмешательства выполняют, только когда возникают другие осложнения панкреонекроза. Для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения часто используют не только УЗИ, но и КТ. В этом случае показанием к операции служат обнаруженные при исследовании скопления жидкости в брюшной полости, ограниченные жидкостные образования (абсцессы) вокруг ПЖ, в сальниковой сумке; признаки забрюшинной флегмоны. Если использовать КТ не представляется возможным, то решение о выполнении операции принимается на основании клинической картины. В этом случае показанием к операции являются нарастающие признаки перитонита, прогрессирующие явления интоксикации, ухудшение общего состояние, лабораторные показатели - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение прокальциотонина.

Но, даже, решив больного оперировать, стараются выполнить операцию в минимальном объеме и снизить риск инфицирования железы. Обычно схема выбора объема операции выглядит следующим образом.

1. На КТ и УЗИ обнаружено много жидкости в брюшной полости. Клинически у больного имеются боли в животе, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Данное состояние расценивается, как ферментативный перитонит и больному выполняют лапароскопическое дренирование брюшной полости, т.е. с помощью лапароскопа в брюшную полость устанавливают несколько трубок и на этом операцию заканчивают.

2. Исходные данные, как и в первом пункте, возможно еще появилась жидкость в сальниковой сумке. Но у вас нет технической возможности выполнить лапароскопическое дренирование брюшной полости, допустим у больного спаечная болезнь или в больнице просто нет нужного оборудования. Тогда выполняется дренирование брюшной полости из мини-доступов по 4-5 см. Разрезы производят непосредственно в точках, где обнаружены скопления жидкости.

3. На КТ обнаружены крупные абсцессы в паропанкреатической клетчатке рядом с поджелудочной железой, сальниковой сумке, отграниченные абсцессы в брюшной полости, только в этом случае выполняется широкая лапаротомия, абсцессы вскрываются и выполняется их широкое дренирование через разрезы на передней брюшной стенке. Особенно агрессивные и большие разрезы приходится делать при забрюшинной флегмоне, вплоть до люмботомии и подведения дренажей к ПЖ со стороны поясницы.

Отмирание ПЖ и окружающей ее ткани происходит постепенно, при этом образуются крупные участки мертвой ткани (секвестры), которые не могут выйти через дренажи. Поэтому зачастую требуется выполнять повторные операции (2-3-5-7 и более операций), что бы удалять секвестры, очищать и промывать полости гнойников, менять дренажи.

Н

Рис.45

а рис. 45: сальниковая сумка вскрыта, видно, что ПЖ некротизирована, один из фрагментов мертвой ткани захвачен окончатым зажимом. Благодаря использованию современных подходов в лечении ОП, использованию КТ и эндоскопических методов такие большие травматические вмешательства при панкреатитах в настоящее время стали выполняться редко.

Летальность. Если взять весь ОП, включая отечные формы (большинство) и панкреонекрозы (меньшинство) летальность составляет – 7-9%. Что касается отдельной летальности от панкреонекроза то 15 лет она была запредельно высокой и составляла 30% (суммарная летальность всех наиболее значимых клиник г.Москвы) В настоящее время летальность от панкреонекроза удалось снизить, но она по-прежнему по суммарным данным г.Москвы (2015) составляет значительную цифру - 14%. Более того, если отдельно взять самые тяжелые формы панкреонекрозов: тотальное поражение железы, забрюшинная флегмона, сопутствующая патология, пожилой и старческий возраст летальность может достигать 40-70% и выше.

Заключение: Как в начале этого руководства, так и в конце его хочу еще раз сказать, что панкреонекроз на сегодняшний день является самым тяжелым и непредсказуемым в своем течение заболеванием. Как сказал главный хирург РФ Савельев В. С. (2006): панкреатит – одна из двух нерешенных проблем хирургии. Это значит, что заболев панкреатитом, самый здоровый человек может погибнуть. И не помогут ему ни самые лучшие врачи, ни самые современные лекарства, ни большие деньги. Что касается последнего фактора, то лично наблюдал массу случаев, когда от панкреатита погибали люди, у которых денег было столько, что они могли купить рай на земле, но этого было недостаточно, что бы спасти их от панкреонекроза. Один из грустных примеров - это судьба некоторых известных и любимых нами российских актеров и известных людей современности. Внезапные смерти в молодом возрасте, описание некоторых деталей их гибели в СМИ и интернете говорит о том, что наиболее вероятная причина их скоропостижной кончины панкреонекроз с панкреатическим шоком после неумеренного приема алкоголя.

Что же делать, что бы не попасть в такое положение и что нужно говорить нашим пациентам? Нужно соблюдать некоторые простые правила, позволяющие избежать развития этого заболевания. Если вы здоровы и ваши желчные протоки не содержат даже следов камней, то не следует шарахаться в этой жизни от вкусных блюд, которые бывают и жирными и острыми. Ничего не случиться, если вы позволите себе время от времени кусочек жареной свинины, разве только наберете вес. Но это только в том случае если у вас нет камней в желчном пузыре, а вот если они есть, то соблюдать диету придется. А также нужно делать операцию по удалению желчного пузыря с камнями, и чем раньше вы ее сделаете, тем будет лучше – это было правило № 1.

Правило № 2 еще проще – не пейте алкоголь, так как это сильнейший панкреатический яд, и он еще никому в этом мире не принес ни счастья, ни здоровья. В этом плане панкреатит одна из форм жестокой расплаты за человеческую слабость. К сожалению, эта расплата иногда бывает совершенно беспощадна и необратима.