Глава 5. Острый панкреатит.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, вызванное активацией собственных протеолитических ферментов в самой поджелудочной железе, что приводит вначале к её асептическому воспалению и отеку, а при дальнейшем прогрессировании к некрозу (аутолизу) железы.

Иными словами острый панкреатит (ОП) это заболевание обусловленное поражением поджелудочной железы (ПЖ) протеолитическими ферментами, которые вырабатываются ПЖ и находясь в самой ПЖ являются неактивными. Эти ферменты должны активироваться только в просвете ДПК, куда они попадают с панкреатическим соком и где они должны переваривать пищу. В силу определенных этиологических факторов происходит активация этих ферментов в протоках самой ПЖ Активные ферменты оказывают на ткани железе агрессивное химическое, токсическое и некробиотическое действие (отечный панкреатит), а затем вызывают полное или частичное разрушение железы (панкреонекроз), начинают плавиться и окружающие железу ткани (забрюшинная флегмона).

Благодаря таким особенностям этиологии острого панкреатит, воспалительные и дегенеративные процессы в ПЖ возникают без участия микроорганизмов. Более того, ферменты, воздействующие на П , сами оказывают антисептическое действие. В результате панкреатит и даже панкреонекроз очень долго остаются процессом антисептическим, инфекция присоединяется на самом позднем этапе, когда на месте железы и в окружающих тканях формируются абсцессы. Часто причиной инфицирования железы является операция, лапаратомия и дренирование панкреатической области, поэтому ОП является одним из немногих хирургических заболеваний, где операция выполняется только в крайнем случае и по строгим показаниям.

Количество больных ОП год от года растет, по отчетам главных хирургов г. Москвы и др. крупнейших городов России за 2012-2014 г., число госпитализированных с диагнозом ОП в хирургические стационары вышло на 2 место (а по некоторым данным - даже на 1 место) среди всех экстренных хирургических заболеваний, включая аппендицит и холециститом. ОП является также лидером по летальности среди хирургических больных, так послеоперационная летальность от панкреонекроза ло сих пор составляет от 15 до 25%. Кроме того, лечение больных с панкреонекрозом происходит очень долго, сроки пребывания их в отделениях реанимации и гнойной хирургии могут составлять несколько месяцев, за это время им успевают сделать по несколько операций, от - 3 до 7 и более. В конечном итоге стоимость такого лечения составляет несколько миллионов рублей.

Причин роста количества больных с ОП две:

1. Рост употребления алкоголя и его суррогатов, так за последние 15 лет количество больных с острым алкогольным панкреатитом выросло в 3 раза. В настоящее время алкоголь является причиной возникновения заболевания у 40 – 45% больных ОП.

2. Увеличение количества больных с желчнокаменной болезнью. Наличие камней в желчных протоках и большом дуоденальном сосочке (билиарный панкреатит) является причиной возникновения заболевания у 45 – 50% больных ОП.

К счастью основная масса больных (70%) - это люди с отечной формой ОП, которые требуют только консервативного лечения и дают минимальную летальность. С другой стороны у 30% больных процесс из отечной формы переходит в деструктивную (панкреонекроз). При его развитии летальность повышается до 15-25%, а при появлении других тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, панкреатический шок и др.) достигает 30-40%.

Анатомия и физиология поджелудочной железы. У человека ПЖ расположена в эпигастральной области, но лежит забрюшинно, позади желудка. ПЖ делится на головку, тело и хвост. Вес железы около 80 граммов, длина 15-18 см, она пересекает верхний этаж брюшной полости, при этом головка железы расположена близко к воротам печени, а хвост достигает ворот селезенки. От желудка ПЖ отделяет сальниковая сумка, в норме имеющая щелевидную форму.

П

Рис.40

Ж плотно взаимодействует с крупнейшими кровеносными сосудами: позади головки проходит нижняя полая и воротные вены, тело железы граничит с аортой, по верхнему контуру железы проходит селезеночная артерия и так далее. Это делает операции на ПЖ трудной и опасной задачей, а плановые операции на ней представляют собой высший пилотаж хирургии.

Так как железа расположена забрюшинно и близко к позвоночнику, она граничит с нервными сплетениями (солнечное сплетение и пр.), поэтому воспаление ПЖ распространяется на эти сплетения и приводит к нарушению моторики кишки, отсюда один из признаков ОП – вздутие верхней части живота - с. Сторожевой петли. При некротическом расплавлении железы одновременно с ней плавится забрюшинная клетчатка от плевральных синусов до мочевого пузыря. Это приводит к развитию крупных абсцессов, а в худшем случае возникает тяжелейшее осложнение – забрюшинная флегмона. Картина этого осложнения на вскрытии или операции выглядит жутковато, когда вся забрюшинная клетчатка превращается в большое количество геморрагического, некротического детрита или гноя в котором плавают почки, крупные сосуды и другие забрюшинные структуры.

Прямо напротив ПЖ расположен корень брыжейки тонкой кишки. Клетчатка, окружающая ПЖ, без всяких препятствий перетекает в жировую клетчатку, заполняющую брыжейку. Поэтому одним из первых признаков панкреатита, который можно увидеть во время операции, это резкий отек, распространяющийся на эту брыжейку.

Г

Рис.41

оловка ПЖ располагается на уровне I и II поясничных позвонков и с трех сторон охвачена подковой ПЖ. Через головку ПЖ проходит панкреатическая часть общего желчного протока. В стенке ДПК происходит слияние желчного протока с главным протоком ПЖ, который обычно называют Вирсунговым протоком или на хирургическом сленге «Вирсунгом». При слиянии двух протоков образуется общая ампулы большого дуоденального сосочка (БДС). В этой части желчный и панкреатический протоки имеют общий ход, этот факт имеет очень большое значение, так как желчные камни, застрявшие в области сфинктера БДС, автоматически приводят к подъему давления в протоках ПЖ, что и влечет развитие билиарного панкреатита.

В функциональном плане для хирургов в первую очередь представляет интерес экзокринная функция (наружная ферментная секреция) ПЖ. Железа вырабатывает в сутки 1-2 л. панкреатического сока, содержащего многочисленные пищеварительные ферменты и бикарбонаты. Последние имеют щелочную реакцию и вместе с желчью нейтрализуют кислое желудочное содержимое, поступающее в ДПК. Ферменты, которые входят в состав сока, очень агрессивны и способны расщеплять в кишечнике все компоненты питания: белки (трипсин, химотрипсин, эластаза, нуклеаза, карбоксипептидаза); жиры (липаза, фосфолтпаза А и В), сахара (амилаза, диастаза). Ферменты вырабатываются в ПЖ и поступают в ДПК в неактивном состоянии и только там активируются под воздействием сока ДПК и содержащейся в нем энтерокиназы.

Внутренняя (эндокринная) секреция. Среди долек ПЖ вкраплены группы клеток, не имеющих выводных протоков - островки Лангерганса; больше всего их встречается в хвостовой части железы. Эти образования относятся к железам внутренней секреции и секретируют непосредственно в кровь: глюкагон (антагонист инсулина, повышает уровень глюкозы), инсулин, соматостатин (угнетает секрецию многих желез), гастрин (стимулирует секрецию желудочного сока и регулируют моторику кишечника) и грелин («гормон голода» — возбуждает аппетит). Развитие ОП, включая панкреонекроз, не всегда отражается на деятельности этих клеток, поэтому у большинства больных с ОП, содержание этих гормонов в крови остается нормальным или меняется незначительно.

Э тиология и патогенез ОП. Причина возникновения панкреатита в активации собственных протеолитических ферментов в самой ПЖ и агрессивное их воздействие на железу. Сам процесс активации этих ферментов сложен и содержит описание биохимических механизмов, каскадом идущих один за другим. Что же непосредственно приводит к возникновению самого ОП и дает старт активации протеолитических ферментов? Если взять несколько руководств по неотложной хирургии, то, скорее всего, в них вы увидите большой список патологических состояний, включая функциональные расстройства и спазмы ДПК, васкулиты и прочий пестрый ряд самых различных причин. Но большинство этих причин в возникновении панкреатита имеют самое мизерное значение. Правда в том, что реальных причин в возникновении ОП только 2 или 3, они представлены на диаграмме.

Как видно из диаграммы основная форма это билиарный панкреатит (45% всех ОП). Причина его развития это блок желчного и панкреатического протока на уровне их слияния в области БДС вызванный желчными камнями, поэтому он и называется билиарным. Нарушение оттока панкреатического сока приводит к повышению давления в протоках поджелудочной железы, что и является основной и непосредственной причиной р

Рис.42

азвития острого панкреатита.

К амни образуются в желчном пузыре, затем попадают в холедох, мигрируют вниз и застревают (ущемляются) в области БДС. В результате анатомических особенностей ампулярной части холедоха блокируется не только общий желчный, но и Вирсунгов протоки (Рис.42). Если в следствие длительного анамнеза у больного с ЖКБ возникла стриктура БДС то она только способствует ущемлению камня в сосочке.

Как было сказано, основная причина ОП это повышение давления в протоках ПЖ, обусловленное наличием стриктуры и камня БДС. Для повышения внутрипротокового давления существуют и другие причины, хотя и встречаются они гораздо реже. Например проведение ЭРХПГ с введением контраста под давлением не только в холедох, но и в панкреатический проток нередко приводит к развитию ОП и даже панкреонекроза. Такое осложнение будет относиться к разряду ятрогенных.

2. Алкогольный панкреатит (40%). Вызывается злоупотреблением алкоголя: запойное пьянство, употребление суррогатов алкоголя. Чем большее количество токсичных примесей содержит алкоголь, тем выше вероятность развития ОП. У лиц, которые в своей жизни перенесли хотя бы один эпизод панкреатита или панкреонекроза, бывает достаточно однократного приема алкоголя даже через много лет, что бы ОП развился повторно и обычно в очень тяжелой формы.

3. Повреждения и травмы ПЖ (5%). Обычно это не относится к тупой травме живота (кулак хулигана, автотравма и пр.) хотя бывает и так. Причиной ОП чаще бывает травма операционная: повреждение железы во время манипуляций на ДПК, рассечение стриктуры БДС. ПЖ очень уязвима для любого такого повреждения и быстро отвечает развитиям ОП вплоть до панкреонекроза. По этой причине никогда не берут биопсию из ПЖ и даже не допускают грубой пальпации железы во время операции, старые хирурги говорили «щупать поджелудочную железу лучше всего глазами».

На все другие причины развития ОП (отравления, реакция на некоторые лекарства, интоксикация и пр.) приходиться 5-10%. Сюда же относятся случаи, когда причина ОП вообще осталась неустановленной - криптогенный панкреатит. Но и это неточно, так как больные часто скрывают факт злоупотребления алкоголя и это трудно доказать, а камни в желчных протоках можно просто не увидеть на УЗИ, или они к моменту осмотра уже отошли в ДПК.

Как же все эти причины заставляют активироваться ферменты не в ДПК, а в самой поджелудочной железе? Несмотря на различные этиологические факторы, механизм развития ОП происходит по одинаковому сценарию. Во всех случаях в основе развития ОП лежит повреждение протоков ПЖ в области их соединения с железистыми ацинусами (дуктоацинальные соединения). Это всегда происходит при повышении внутрипротокового давления, например при закупорки протоков камнем. Подсчитано, что они легко рвутся уже при давлении 40 см. водного столба. После этого ферменты (секрет железы) проникает из железистых протоков и ацинусов в окружающую интерстициальную* ткань, пропитывает ее, что и запускает процесс панкреатит.

__________________________________________________________________

*Интерстициальный (Interstitium - промежуток) - промежуточный, т.е. находящийся между тканями или структурами, обеспечивающих функциональную задачу этого органа. Например, между канальцами семенников или фолликулов яичника. Обычно интерстициальная ткань представлена соединительной тканью и образует остов данного органа, на котором крепятся функционирующие клетки и структуры. Поражение промежуточной ткани примеры: интерстициальный нефрит, интерстициальный фиброз, интерстициальный отек и пр.

Н

Рис.43

ачинается с того, что фосфолипаза А из панкреатического сока повреждает клеточную мембрану, благодаря чему липаза проникает во все клетки железы и вызывает в них появление первых очагов жирового некроза. Вокруг них возникает воспалительная реакция, одновременно в кровь выбрасываются медиаторы воспаления: калекреин, кинин, что вызывает сосудистую реакции, отек железы и сильную боль. На этом этапе процесс может остановиться, если не запускается следующий каскад реакций.

Второй каскад химических превращений начинается в том случае, если в поврежденной липазой клетке накапливается много жирных кислот и возникает сдвиг рН до 3,5. Такого изменения рН среды достаточно, что бы началась активация трипсина, который активирует другие ферменты – эластазу, протеазы, которые полностью разрушают панкреатоциты. Эластаза разрушает сосуды и соединительнотканные перемычки в результате возникают массивные кровоизлияния или геморрагически некроз. Деструкции подвергаются все ткани железы, а так же ткани окружающие железу, в первую очередь эта парапанкреатическая забрюшинная клетчатка.

Алкогольный панкреатит имеет сложную природу, но в значительной степени он также связан с повышением давления в протоках железы. Крепкий алкоголь усиливает выработку секрета ПЖ, делает его гуще, а еще вызывает дуоденит и отек большого дуоденального сосочка, что все вместе резко повышает давление в протоках железы, а дальше все происходит, как и при билиарном панкреатите. Кроме того алкоголь обладает панкреатотоксическим действием, т.е. оказывает непосредственное разрушающее действие на ацинальные клетки ПЖ.

Травматический панкреатит связан с непосредственным повреждением и разрушением структур ПЖ, который опять же запускает описанные выше механизмы и дальше процесс идет по тем же самым законам.

Итак, собственные ферменты активировались не в ДПК, а в самой ПЖ, да еще пропитав ее. Агрессивные протеолитические ферменты, которые способны легко переварить кусок жирного мяса, оказывают свое действие на ткани ПЖ. На экзаменах студенты говорят, «железа сама себя переварила», но это слишком упрощенное представление хотя бы, потому что железа не кусок мертвой свинины, а живая ткань, способная реагировать на воздействие агрессивных ферментов в виде воспалительной и сосудистой реакции. До полного расплавления железы должно пройти достаточно много времени (несколько суток), да и к счастью до этого у большинства больных дело не доходит. При этом процесс развития ОП не связан с инфекцией и очень долго, до самых поздних стадий разрушения ПЖ, этот процесс остается асептическим.

В самом начале процесса агрессивные ферменты в первую очередь повреждают сосуды железы, нарушая их проницаемость. За счет высокой проницаемости сосудов железа, а также окружающая ее клетчатка и корень брыжейки тонкой кишки пропитываются большим количеством жидкости, в результате возникает отечная форма панкреатита, он же острый отек железы, он же интерстициальный панкреатит. Со стороны это выглядит, как будто, кто то шприцем накачал рядом с железой большое количество воды, вплоть до образования водяных пузырей. Жидкость появляется в брюшной и плевральной полости, при лабораторном исследовании в этой жидкости определяется большое количество активных ферментов (диастазы), что подтверждает диагноз острого панкреатита.

С жидкостью из кровеносного русла уходит большое количества белка, плазмы крови, что приводит к снижению ОЦК и гиповолемии. Постепенно проницаемость сосудов нарастает, за пределы сосудов начинают выходить форменные элементы, среди них много эритроцитов. С этого момента жидкость становиться геморрагической, за счет чего железа приобретает багрово-черный цвет. Если процесс не остановится, то возникают очаги деструкции и разрушения железы. В конечном итоге значительная часть железы и окружающих тканей разрушается и превращается в панкреатический детрит – мертвое вещество, похожее на кашу, а если панкреонекроз геморрагический этот детрит имеет багрово-черный цвет.

Дальнейшее развитие заболевания имеет два варианта: 1. Процесс отграничивается (более благоприятный вариант) с формированием абсцессов в парапанкреатической клетчатке, сальниковой сумке. 2. Процесс распространяется без ограничений (забрюшинная флегмона, перитонит) – это худший вариант, очень часто заканчивающейся смертью больного.

Другая сторона панкреатита - это общие проявления заболевания. Большое количество активных ферментов всасывается в кровь, что приводит к жесткой ферментативной интоксикации, которая проявляется общим тяжелым состоянием, плохим самочувствием, снижения АД, подъемом Т, цианозом кожных покровов, повышение лейкоцитов крови и другим многочисленным клиническим признакам. Эти общие проявления могут быть настолько сильно выражены, что больных подчас доставляют на носилках в совершенно «разбитом» состоянии.

Агрессивные ферменты распространяясь с током крови и попадая во все жизненно важные органы и системы оказывают на них свое токсическое действие, вызывая их отек, накопление медиаторов воспаления. Попадая в сердце, они повреждают кардиомиоциты, нарушая работу сердечной мышцы, попадая в легкие – нарушают газообмен, приводя к развитию шокового легкого, в плевральной полости – ферментативный гидроторакс и так далее. В конечном итоге тяжелая ферментативная интоксикация и всасывание в кровь продуктов распада ПЖ приведет к развитию полноразмерной полиорганной недостаточности с поражением всех органов и систем.

Третий момент патогенеза ОП. У больных под действием активных ферментов (трипсина) запускается активация калликреин-кининовой система с выбросом вторичных факторов агрессии – свободных кининов: брадикинина, серотонина и др., активность которых в 5000 раз превышает активность гистамина. Они приводят к резкой сосудистой реакции и нарушению сердечной деятельности, тромбозам и кровоизлияниям. Именно они в значительной степени приводят к резкому болевому синдрому. В результате их деятельности усиливается отек тканей, нарушается микроциркуляция и тонус сосудов, что проявляется появлением цианоза по всему телу. В сочетании с другими факторами, выброс кининов приводит к одному из самых тяжелых осложнений ОП – панкреатическому шоку, который в свою очередь проявляется развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности и быстрой смертью больного.

Классификация: (Атланта, 1992) очень проста - выделяют две формы острого панкреатита.

1. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

2. Панкреонекроз

Панкреонекроз в свою очередь делят по характеру поражения

• Геморрагический панкреонекроз - преобладает трипсин с пропитыванием тканей кровью, кровоизлияниями, обширным разрушением тканей

• Жировой, стеариновый - преобладает липаза, превращающая триглицериды, из которых состоит клетка в мертвые соли жирных кислот. Такой панкреатит долгое время выглядит в виде плотного инфильтрата, но в конечном итоге также приводит к разрушению и расплавлению ПЖ.

• Смешанный панкреонекроз

Еще в соответствии с этой классификацией выделяют Осложнения панкреатита, которые развиваются в раннем периоде заболевания:

1. Инфильтрат паропанкреатической клетчатки.

2. Абсцессы паропанкреатической клетчатки.

3. Инфицированный панкреонекроз - присоединение инфекции и превращение асептического панкреонекроза в гнойный.

4. Перитонит ферментативный и гнойный

6. Флегмона забрюшинной клетчатки

7. Механическая желтуха

8. Аррозивные кровотечения - внутрибрюшинные кровотечения из расплавленных ферментами сосудов в брюшную полость. Также встречается другой тип кровотечений, это кровотечения из слизистой желудочно-кишечного тракта в его просвет. Такие кровотечения обусловлены общим тяжелым состоянием, гипоксией и острыми эрозиями слизистой. Обычно поражаются желудок и ДПК

9. Панкреатический шок

Также ОП делят по масштабу поражения:

1. Мелкоочаговый,

2. Крупноочаговый,

3. Субтотальный,

4. Тотальный.

Если больной пережил панкреатит или панкреонекроз и был выписан из больницы, если даже ему удалось избежать операции, то через 6-12 месяцев у него могут возникнуть отдаленные (поздние) осложнения ОП:

1. Псевдокисты ПЖ. Возникают вследствие некротического разрушения протоков ПЖ и формирования в этой области соединительно-тканных перемычек. Когда панкреатический сок не может свободно оттекать из пораженного участка в ДПК, он начинает скапливаться в каком-то отделе железы (головка, тело, хвост) в этом месте и формируется псевдокиста. Псевдо- потому, что ее внутренняя выстилка лишена эпителия. Это достаточно крупные кисты, начиная от 4-5 см в диаметре, до 10 литров в объеме. Кисты заполнены панкреатическим соком. Оперируются в плановом порядке, обычно через 6 и более месяцев после панкреонекроза, когда заканчивается формирование кисты. Операция заключается в создании анастомоза между кистой и желудочно-кишечным трактом - цистоэнтероанастомоз. Иногда такие кисты могут осложняться нагноением или кровотечением в просвет кисты, тогда надо выполнять экстренную операцию, обычно это просто вскрытие кисты и дренирование ее наружу.

2. Поликистоз и фиброз ПЖ. Вследствие перенесенного панкреонекроза в железе образуются множество рубцевых перемычек, которые разобщают железу, нарушают отток секрета, при этом образуются множественные мелкие кисты, сам Вирсунгов проток расширяется. Заболевание может сопровождаться сильным болевым синдромом. При выраженном фиброзе ПЖ - др. название: индуративный хронический панкреатит, возможно развитие стойкой механической желтухи. Оперативное лечение заключается в резекции пораженной части ПЖ. При сильном расширении Вирсунгова протока и болевом синдроме накладывают анастомоз между расширенным протоком и тонкой кишкой. Обычно это приводит к нормализации оттока панкреатического сока и болевой синдром купируется.

Лечение механической желтухи – эндоскопическое (процедура ЭРХПГ) через БДС и панкреатическую часть холедоха устанавливают стент, который позволяет разгрузит желчные протоки в ДПК (подробности см. раздел «Механическая желтуха»). Если технически это невозможно – накладывают анастомоз между холедохом и тонкой кишкой, который создает отток желчи, минуя панкреатическую часть холедоха.

3. Наружные панкреатические свищи. Обычно они возникают при панкреонекрозах, которые были прооперированы и операция заканчивалась наружным дренированием области деструкции железы через переднюю брюшную стенку. Иногда панкреатический сок из разрушенных протоков ПЖ начинает обильно выделяться наружу в области дренажей и на этом месте формируется свищ. Лечение заключается в медикаментозном подавлении секреции ПЖ. В большинстве случаев это приводит к тому, что панкреатический свищ постепенно закрывается.