Часть 2 (Модуль 2). Заболевания желчных протоков и поджелудочной железы.

« …было установлено, что количество больных желчнокаменной болезнью в г.Мальмё (Швеция) среди взрослого населения достигло 40%....» Дедерер Ю. М., 1981 г.

Глава 1. Желчнокаменная болезнь. Печеночная колика.

Введение: Заболевания желчных протоков, желчного пузыря и поджелудочной железы в современном мире приняли необычайно широкое распространение. Все вмести они по количеству оставили позади остальные хирургические заболевания, включая аппендицит. Имеется несколько заболеваний, поражающих желчные протоки, некоторые из них имеют самостоятельное значение, но большинство являются следствием и осложнением Желчнокаменной болезни (ЖКБ). К ним относятся: печеночная колика, острый холецистит, механическая желтуха, билиарный панкреатит и др. Наличие воспалительных изменений в желчных протоках в свою очередь способствует образованию камней, но все начинается, как правило, с ЖКБ, в этом смысле она основная причина большинства заболеваний билиарно-панкреато-дуоденальной области.

В массовом своем сознании многие люди появление болей в правом подреберье связывают с «заболеванием печени» и широко применяют различные средства направленные на «улучшение обмена веществ и чистку печени». На самом деле, несмотря на свою близость печень (гепатоз, гепатит, цирроз) имеет к желчным протоком мало отношения, а большинство болей, периодически возникающих в правом подреберье, связаны с миграцией камней в желчном пузыре и протоках, нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Желчнокаменная болезнь или холелитиаз (от греческого холе- желчь и литос- камень) это образование камней в желчных путях, как правило камни образуются в желчном пузыре, где желчь накапливается и сильно сгущается. Клинически ЖКБ чаще всего проявляет себя печеночной коликой, механической желтухой, при присоединении инфекции развивается острый холецистит. У некоторых лиц ЖКБ протекает бессимптомно и не требует лечения. Во всех других случаях ЖКБ и ее осложнения лечатся хирургически.

Эпидемиология. ЖКБ относится к болезням цивилизации и имеет чрезвычайно широкое распространение. Более того в настоящее время количество таких больных стремительно увеличивается. Когда-то, практически 100 лет назад (1901 – 1930) в г.Москве на несколько десятков тысяч вскрытий трупов, умерших по самым разным причинам, желчные камни были обнаружены только в 1% случаев. Но с тех пор каждые 10 лет количество больных с ЖКБ удваивалось. Особенно быстро этот процесс пошел после 2-ой мировой войны, когда уровень жизни улучшался, а люди все больше стали потреблять пищу богатую холестерином: мясо, масло, сыры и пр. Наиболее заметно это было в благополучных европейских странах. Так по данным Ю. М. Дедерера за 1981г. частота ЖКБ у взрослого населения в некоторых городах Швеции уже тогда доходила до 40%.

ЖКБ чаще болеют женщины, мужчины болеют реже, но количество больных среди мужчин также быстро увеличивается. В настоящее время (2016) в экономически развитых европейских странах частота ЖКБ составляет 30-50% (20-30% мужчин и 50-70% женщин). В России по данным В.С. Савельева (2009) ЖКБ болезнью страдает каждая 4 женщина и каждый 5 мужчина. После 60 лет камни в желчном пузыре имеет 25% населения, а после 70 лет – каждый третий. Отмечается рост ЖКБ и среди молодежи, в настоящее время можно встретить больных ЖКБ в 15-18-летнем возрасте, хотя количество их невелико. Риск заболеть ЖКБ увеличивается после перенесенных беременности и родов, поэтому количество заболевших среди женщин преодолевших 23-30 летний возраст быстро увеличивается.

Количество операций выполненных на желчных путях в настоящее время исчисляется десятками миллионов, в результате билиарная хирургия превращается в самостоятельную дисциплину, при этом одну из самых технически продвинутых и вооруженных, так как во всем мире это ещё и серьезный бизнес.

А натомо-физиологические особенности желчных протоков.

Внепеченочные желчные протоки начинаются с долевых протоков, соответствующие правой и левой долям печени. При их слиянии образуется общий печеночный проток (гепатикохоледох), длина его 3-5 см, он расположен близко к воротам печени и труднодоступен во время операции. Так как патология в нем встречается редко, то и оперативные вмешательства на нем обычно не производятся.

При слиянии общего печеночного протока с пузырным протоком образуется общий желчный проток (ductus choledochus communis), который обычно называют кратко – холедох. Длина его около 10 см., толщина – 6 мм. Последний показатель очень важен, так как любое расширение холедоха говорит о нарушении оттока желчи (механическая желтуха), а после 12 мм уже можно говорить о механической желтухе требующей хирургического или эндоскопического разрешения.

Холедох состоит из 4 частей:

1. Супродуоденальная часть (5-6 см.). Расположена в печеночно-дуоденальной связке, то есть в брюшной полости. У худощавых людей холедох в этой части можно увидеть просвечивающим через брюшину связки в виде трубчатого образования с тонкими стенками, по виду похожему на крупную вену. Именно в этой части выполняется большинство операций на желчных протоках: рассечение стенки холедоха (холедохотомия) и ревизия протоков зондами, извлечение камней, введение контрастного вещества для интраоперационной холангиографии, дренирование холедоха, наложение анастомозов между холедохом и кишкой.

2. Ретродуоденальная часть. Холедох уходит за ДПК, а так как сама ДПК расположена забрюшинно, то и холедох расположен глубоко в забрюшинной клетчатке и для оперативных вмешательств мало доступен. Кроме того холедох в этой части не покрыт брюшиной, как другие органы брюшной полости (например кишка) и все попытки наложения швов и анастомозов (сшивание этой части холедоха с кишкой) часто заканчиваются их несостоятельностью (т.е. швы просто разваливаются).

3. Панкреатическая часть (2,5-3 см). Холедох проходит по задней поверхности поджелудочной железы и погружен в ткань железы, как бы находясь в «желобе». Значение этого факта очень велико, т.к. любое заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся увеличением ее объема (рак головки поджелудочной железы, острый панкреатит) приводит к сдавлению холедоха и развитию механической желтухи.

4

Рис. 1.

. Дуоденальная (интрамуральная, ампулярная), небольшая часть холедоха непосредственно находящаяся в стенке ДПК. Наибольшее значение этой части определяется тем, что здесь холедох непосредственно взаимодействует с главным протоком поджелудочной железы (п. Вирсунга). Общий ход этих протоков открывается в нисходящей части ДПК в виде большого дуоденального сосочка (БДС). Имеется 3 основных варианта слияния этих протоков.

1. Совместное впадение обоих протоков с образованием общей ампулы (55%) Рис. 1

2

Рис. 2

. Слияние протоков в области БДС без общей ампулы (33%) - Рис. 2.

3

Рис.3. 3с. 4

Рис.2.

Рис.3

- слияние протоков на значительном расстоянии от БДС (12%) - Рис.3.

Встречаются и другие более редкие анатомические формы взаимодействия этих протоков.

Значение общей ампулы очень велико, благодаря её общему ходу камни холедоха, застрявшие в БДС, могут стать причиной нарушения оттока не только желчи, но и секрета поджелудочной железы, что скорее всего закончиться её воспалением – острым панкреатитом. Камни, проходящие через БДС, вызывают его повреждение, затем воспаление – папиллит, которое в свою очередь заканчивается формированием стриктуры БДС и его стенозом. При стенозе БДС 3 ст., размер отверстия на стенке ДПК соответствует «булавочной головке». В итоге постоянные нарушения оттока желчи приводит к частым приступам печеночной колики, острого холецистита и панкреатита. Кроме того возможно возникновение рефлюкса панкреатического сока в желчные протоки в результате чего возникает ферментативный холецистит.

Этиология ЖКБ: Так кто же заболевает ЖКБ и почему? В зарубежной литературе можно встретить и такое понятие, как правило пяти «F». От:

Forty (англ.) – сорок (возраст после 40, вероятность заболевания возрастает)

Female (англ.) – женский

Fat (англ.) – жир (лица с повышенным питанием)

Fair (англ.) – блондин (Европеоидная раса)

Fertility (англ.) – плодородие (перенесенные беременности и роды, чем их больше - тем больше риск заболеть)

На самом деле этиология ЖКБ сложнее. И в настоящее время ЖКБ часто встречается у людей худощавых, мужского пола и в возрасте 20-30 лет. Выделяют несколько типов камней.

Х олестериновые камни (Рис.4) – наиболее частый тип, состоит из холестерина, либо он является их основной частью (смешанный тип). Камни светло-желтого цвета, легкие, не тонут в воде, горят.

С

Рис.4.

мешанные (холестериновые-известковые-пигментные) камни – состоят из кальциевых (известковых) солей, билирубина с включением различного количества холестерина. На вид они носят пестрый характер, могут достигать размеров в 5-6 см и более.

Иногда в литературе пишут, что самый частый тип желчных камней это смешанный тип. Возможно это и так, но смешанные камни это изначально все же холестериновые. Когда-то давным-давно у больного в желчном пузыре образовались кристаллы холестерина, постепенно они выросли до размеров нескольких см., а за 10-15-20 лет пропитались солями кальция и пигментов, изменили свой цвет и другие свойства. Именно за счет холестериновых и смешанных камней происходит увеличение числа больных с ЖКБ во всем мире. Вместе эти камни составляют 90%.

Пигментные камни 10% – темные, состоят из солей билирубина. Происхождение их наследственно обусловлено, число их среди населения за прошедшие годы остается примерно постоянным.

Возникновение холестериновых камней: Местом формирования камней практически всегда является желчный пузырь, там где происходит накопление и сгущение желчи. В течение суток печень вырабатывает приблизительно 800 мл желчи, большая ее часть накапливается в желчном пузыре, где жидкость активно всасывается, желчь становиться густой и вязкой. После приема пищи желчный пузырь рефлекторно сокращается (не менее 2/3 своего объема) и выбрасывает желчь в ДПК.

Желчные камни формируются из холестерина, находящегося в желчи. Через желчь избыток холестерина выводиться из организма. Сюда относиться холестерин, который человек получает с пищей, а также собственный холестерин, который вырабатывается клетками печени - гепатоцитами. Последнее обстоятельство очень важно, так как ЖКБ может заболеть даже человек, который совсем не употребляет холестерин с пищей, но ему может хватить и эндогенного холестерина. Желчь с холестерином скапливается и концентрируется в желчном пузыре. Холестерин не растворим в воде и желчи, поэтому в желчь он поступает в виде коллоидных частиц «мицелл» – упакованный желчными кислотами и лецитином, именно эти вещества удерживаются его во взвешенном состоянии и не дают выпадать в осадок.

Если желчных кислот достаточно, то ЖКБ никогда не возникнет, но если синтез желчных кислот в печени нарушается то их не будет хватать на формирования стабильных мицелл и Холестерин выпадает в осадок в виде кристаллов и с этого момента в желчном пузыре начинается рост камней. В начале мелкие кристаллы холестерина образуют так называемый «желчный сладж», которые до определенного времени вместе с желчью могут покидать желчный пузырь. В последующем, кристаллы увеличиваются в размерах, образуются камни и процесс становиться необратимым. Дефицит желчных кислот может возникнуть при возрастных изменениях функции печени, другой вариант это высокое содержание гормона эстрогена у беременных, этот гормон подавляет синтез желчных кислот. Другой вариант - содержание желчных кислот нормальное, но очень высокое содержание холестерина в желчи в следствие повышенного употребления его с пищей и ожирении, высокий синтез холестерина при некоторых заболеваниях, например при сахарном диабете. Т.е. желчных кислот и лицетина просто недостаточно для обработки такого большого количества холестерина и он также выпадает в осадок.

Математически это может быть представлено в виде ХХК – холатохолестеринового коэффициента или соотношения желчных кислот/ и холестерина. В норма он равен – «25,5», при его снижении риск ЖКБ возрастает. Если ХХК ниже 13 в 100% случаях образуются желчные камни.

Другими факторами способствующим камнеобразованию является снижение сократительной способности самого пузыря при некоторых заболеваниях, неравномерное питание.

Основные клинические проявлениями ЖКБ возникают при нарушении оттока желчи в виде печеночной колики и механическая желтуха. Если к нарушению оттока желчи присоединяется инфекция возникает воспаление желчного пузыря - холецистит, гораздо реже инфекция распространяется н а желчные протоки и возникает гнойный холангит, но об этом будет рассказано в следующих разделах.