Вопрос 14

ПЛЕВРИТ — термин, которым обозначают воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата того или иного характера. Этим же термином называют процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением патологического выпота, когда воспалительная природа плевральных изменений не представляется бесспорной (карциноматозный плеврит). Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием. Он представляет собой патологическое состояние, осложняющее течение различных процессов как в легких, так и, значительно реже, в прилежащих к плевре структурах (грудная стенка, средостение, диафрагма, поддиафраг-мальное пространство). Иногда плеврит может быть проявлением общих (системных) заболеваний, протекающих без отчетливого поражения соприкасающихся с плеврой тканей.

Этиология. Причины, ведущие к развитию болезни, разнообразны. Все плевриты по этиологии можно разделить на две большие группы: инфекционные, т.е. вызванные воздействием на плевру того или иного возбудителя, и неинфекционные (асептические), при которых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов. Причинами, приводящими к развитию плевритов инфекционной этиологи, являются: 1) бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, грамотрица-тельные палочки и т.д.); 2) вирусные, риккетсиозные и микоплазменные возбудители; 3) грибковые (кокцидиоидоз, бластомикоз), протозойные (амебиаз) и паразитарные (эхинококкоз) вобудители; 4) туберкулез (у 20 % больных плевритом); 5) сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, туляремия (крайне редко, но сопровождаются выпотом в плевральную полость). Основными причинами плевритов неинфекционной этиологии служат: I. Опухоли (40 % всех плевритов): 1) первичные опухоли плевры (доброкачественные — локализованная мезотелиома и злокачественные — диффузная мезотелиома); 2) метастазы злокачественных опухолей в плевру; 3) лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие лимфомы; 4) синдром Мейгса (плеврит и асцит при опухолях яичников). III. Травма и операционные вмешательства. IV. Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого. V. Другие причины: панкреатит (так называемый ферментный плеврит), острые лейкозы, геморрагические диатезы (геморрагический плеврит), постинфарктный синдром Дресслера, периодическая болезнь и др. Патогенез. Механизм воздействия микроорганизмов на плевру отличается разнообразием. • Непосредственное инфицирование плевры из субплеврально расположенных очагов (пневмония, абсцесс, бронхоэктазы, нагноившаяся киста, туберкулез) — контактный путь повреждения. • Лимфогенное инфицирование плевральной полости — ретроградный ток тканевой жидкости. • Гематогенное распространение микроорганизмов (имеет небольшое значение). • Прямое инфицирование плевры из внешней среды (травмы, ранения, оперативные вмешательства) — нарушение целостности плевральной полости.

Помимо микроорганизмов, на плевру оказывает воздействие и ряд других повреждающих факторов, приводящих к плевральной экссудации. 1. Токсичные продукты (эндотоксины, опухолевый процесс) и протео-литические ферменты (при острых панкреатитах) повышают проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов. 2. Поражение сосудов плевры (как проявление системного васкулита) повышает проницаемость капилляров. 3. Нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока. 4. Местные и общие аллергические процессы, изменение общей реактивности организма. Характер экссудата определяется не только разнообразием этиологических факторов, но и соотношением накопления и резорбции выпота, длительностью его существования: > умеренный выпот и сохранившаяся способность к его резорбции — фибринозный, или сухой, плеврит; > скорость экссудации превышает возможности всасывания экссудата — серозный или серозно-фибринозный плеврит; > инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой — серозно-гнойный или гнойный (эмпиема плевры); > скорость резорбции превышает скорость экссудации — образование шварт при рассасывании; ^Классификация. Общепринятой классификации плевритов не существует. В различных классификациях учитываются этиология, характер патологического процесса (сухие, экссудативные), выпота (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, эозинофильный, Клиническая картина. Проявление плеврита характеризуют: 1) форма (сухой или экссудативный); 2) характер воспалительной реакции плевры (вид экссудата); 3) локализация и распространенность экссудата (диффузный или осумкованный); 4) характер течения (острый или хронический). Прогноз. Сухие и экссудативные плевриты (негнойные) никогда не определяют прогноз основного заболевания, исход их зависит от эффективности лечения основного заболевания. Прогноз при гнойных плевритах, особенно при эмпиеме плевры, всегда серьезный. Профилактика. Основное направление в профилактике плевритов — ЗДекватное лечение заболеваний, при которых развивается плеврит.