Департамент социальной защиты города Москвы

Государственное автономное учреждение

«Московский научно-практический центр реабилитации инвалидов

вследствие детского церебрального паралича»

Утверждена

«_»__________ 20__ г

__________________

Директор ГАУ «МНПЦ реабилитации

инвалидов вследствие ДЦП»

Михайлова О.В.

ПРОГРАММА

КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА ПО ПРЕОДАЛЕНИЮ

СИСТЕМНЫХ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ У ДЕТЕЙ С ДЦП

Составили

логопеды отделения дефектологии

и психологической коррекции

Москва 2012.

Пояснительная записка

Работа по данной программе проходит в рамках общей концепции коррекционной психолого-педагогической работы с детьми и взрослыми с детским церебральным параличом (ДЦП). Целевое назначение коррекционной логопедической работы при ДЦП состоит в том, чтобы на основании психолого-педагогической диагностики детей и взрослых, формировать у них речедвигательные функции, речевую систему в целом, орально-артикуляционный праксис, просодическую сторону речи, развивать когнитивные функции.

Концепция коррекционной психолого-педагогической работы с детьми и взрослыми с ДЦП с разными формами дизартрии базируется на следующих принципах:

Максимально раннее начало психолого-педагогических реабилитационных мероприятий

Комплексность реабилитационного процесса на разных этапах восстановительного лечения и коррекции

Интенсивность, длительность, непрерывность процесса психолого-педагогической работы

Адекватная психолого-педагогическая диагностика

Систематический контроль за соматическим, неврологическим, психическим и психологическим состоянием ребенка или взрослого с ДЦП

Решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем

Включение в реабилитационный процесс членов семьи

Решение проблем поддерживающей терапии

Психолого-педагогические задачи коррекционной работы:

- обеспечить комплексный подход на этапе диагностики и коррекции речевых расстройств у клиентов с системными нарушениями речи;

- учитывать принцип онтогенеза, т.е. нормального развития;

- реализовывать принцип системности, интенсивности и длительности процесса реабилитации детей и взрослых с ДЦП;

- учитывать закономерности формирования моторных функций и становления речевой функциональной системы;

- исследовать функционирование анализаторных систем (двигательной, речедвигательной, речеслуховой, кинестетической и др.);

- актуализировать теоретические данные из области логопедии, лингвистики (разделы: фонетика, морфемика, лексика, грамматика), психолингвистики, психолого-педагогической диагностики, клинической психологии и др.

Образовательно-педагогические задачи коррекционной работы:

- выделять направления обследования речевой функции детей и взрослых с ДЦП;

- моделировать схемы обследования речевой системы у детей и взрослых с сложной структурой нарушения, разрабатывать протоколы проведения обследования;

- проводить диагностическое обследование речевой функции детей и взрослых с ДЦП по разделам: лексика, словообразование, грамматическое структурирование, речевое программирование, связная речь, развитие фонетико-фонематической стороны речи и т.д.; вести протоколы обследования;

- анализировать данные, полученные в ходе обследования, по заранее определенным параметрам;

- обобщать результаты обследования, формулировать выводы прогностического, и коррекционно-методического характера;

- оформлять речевую карту по результатам анализа и обобщения материалов обследования.

Детский церебральный паралич - сложное полиэтиологическое неврологическое заболевание, причиной которого является раннее органическое поражение центральной нервной системы. Поражение это носит мозаичный характер, что определяет сложную структуру нарушений: сочетание двигательных нарушений с нарушениями корковых функций. Многочисленные отечественные и зарубежные авторы отмечают, что при ДЦП наряду с нарушениями в системе опорно-двигательного аппарата часто наблюдаются различные психические, сенсорные и речевые расстройства. По мнению многих исследователей, речевые расстройства наблюдаются у 70-80% данного контингента больных (К.А. Семенова, Л.А. Данилова; Е.М. Мастюкова, М.В. Ипполитова).

Особенностью расстройств речи у детей с ДЦП является их патогенетическая общность с двигательными нарушениями, что находит свое выражение во взаимосвязи между развитием речи и формированием общей моторики (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова, М.В. Ипполитова).

Клинические формы речевых нарушений при ДЦП крайне разнообразны. Наиболее частой клинической формой речевых расстройств при ДЦП (от 65 до 85% случаев) выступают различные варианты дизартрии (М.Б. Эйдинова, Е.Н. Правдина-Винарская; Е.М. Мастюкова).

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. Отставание в развитии речи у детей с ДЦП связано не только с более медленным темпом созревания поздноформирующихся корковых отделов мозга, и в частности корковых речевых зон, но и с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности и социальных контактов. Ошибки воспитания могут более утяжелять отставание в развитии речи.

Органическое поражение анализатора при ДЦП приводит к нарушениям артикулирования звуков речи, расстройствам голоса, дыхания, темпа и ритма речи, ее интонационной выразительности и всей речевой системы. В отечественной клинической практике при классификации детских церебральных параличей чаще всего используется классификация К.А. Семеновой. Согласно этой классификации выделяют пять основных форм:

• спастическая диплегия;

• двойная гемиплегия;

• гиперкинетическая форма;

• гемипаретическая форма

• атонически-астатическая форма.

Наряду с дизартрией, больной с ДЦП может иметь специфические трудности в овладении лингвистиче­ским уровнем порождения речевого высказывания вследствие диффузного билатерального поражения третичных зон голов­ного мозга. Такие расстройства относятся к алалиям. Возмож­но и замедленное развитие лингвистических способностей, связанное с социальными причинами или расстройством функций, имеющих отношение к процессу овладения речью. Такие явления обозначаются как задержка развития речи или задержка языкового развития.

Алалия и задержка речевого развития относятся к наиболее характерной для детей с ДЦП речевой патологии. Это и по­нятно, поскольку органические поражения головного мозга могут быть причиной комплексной патологии развития.

Инструментальный уровень речи тесно связан с лингви­стическим, однако он имеет определенную автономию. Речеслуховые и речедвигательные компоненты сначала развивают­ся отдельно и асинхронно, а затем постепенно синтезируются в такой прочный комплекс, что начинают существенно влиять друг на друга, образуя фонетико-фонематическую систему. Формирование этого комплекса в большей степени зависит от имитационных способностей ребенка, чем от развития семан­тического уровня речи.

Фонетико-фонематическая система является частью линг­вистической системы. Лексические и грамматические компо­ненты языка находят свое воплощение в фонетическом оформ­лении и не существуют в отрыве друг от друга.

Развитие инструментального уровня речи у детей с ДЦП наиболее специфично, так как ДЦП как раз и является пато­логией сенсомоторных систем.

В речевой системе все уровни тесно взаимосвязаны, гра­ницы между ними являются условными, реально не сущест­вующими, но позволяющими специалисту глубже проникнуть в суть такого сложного явления, как процесс восприятия и порождения речи.

Развитие лексики

Анализ состояния словаря дошкольников был дан в работе психолога Н.В.Симоновой. Она выявила у большинства об­следованных значительное преобладание пассивного словаря над активным и, кроме того, более выраженное отставание в развитии лексики по темам «материальная культура», «транс­порт», «животный и растительный мир». В связи с этим было отмечено, что лексическая недостаточность является следст­вием узости представлений об окружающем, формирующихся обычно в процессе освоения детьми разных видов деятельно­сти. В то же время Н.В.Симонова обратила внимание на сходство лексических и грамматических ошибок, встречаю­щихся в устной речи дошкольников с ДЦП и учащихся на­чальных классов, имеющих общее недоразвитие речи. И те и другие имели затруднения в актуализации слов, неточно упот­ребляли некоторые слова и часто использовали речевые штам­пы. В ассоциативном эксперименте обнаружилось, что у детей преобладали наглядно-действенные ассоциации. По мнению исследователя, недостатки в развитии словаря дошкольников с ДЦП объясняются особенностями их познавательной дея­тельности, замедленным и своеобразным формированием мыслительных процессов, а также несовершенством логопе­дической работы.

В контекстной речи дети с ДЦП допускают множество лексических ошиб­ок. Среди них:

- замены слов на основе обозначаемого ими сходства пред­метов или действий, например: таз — миска, лапы (у ко­та) — руки, вязать — шить, жарить — варить, вешать (картину) — прикалывать. Такие ошибки обусловлены как недостаточным объемом словаря, так и недостаточным развитием денотативного и структурного аспектов лекси­ческих значений слов; - неправильное обозначение членов семьи, например, Та­ня Т., 5,5 лет, называет на одной картине дедушку, отца и сына — дяди, на другой картине отца и сына — два маль­чика; Сережа Л., 6 лет, называет дедушку — этот папа, бабушку — эта мама. Интересно, что такое явление не связано с составом семей детей. Так, у Ани С. 5,5 лет, которая назвала дедушку, отца и сына — дети, в составе семьи есть мать, отец, дедушка и брат. Неправильное обо­значение членов семей скорее обусловлено недостаточной обобщенностью слов, обозначающих отношения родства; - незнание (забывание) слов, например, в рассказе Сережи Л., 6 лет: Папа забивает гвоздь, а мальчик держит это (картину). Это отражает и недостаточный запас представ­лений ребенка, и малую речевую практику. При составлении рассказов по сюжетной картине «В горо­де» у детей с ДЦП также встречались лексические ошибки, выражавшиеся в заменах слов, обозначающих сходные объек­ты (газетный киоск — будка, магазин, ларек), незнании отдель­ных слов, ошибочном употреблении слов («третий этаж /дома/ был подвал»). Бедность словаря отражалась в многочис­ленных повторах одних и тех же слов.

Существуют разные точки зрения на взаимосвязь развития лексики и развития двигательной сферы ребенка. Так, первая точка зрения выражается в том, что апраксические и фонетико-фонематические расстройства, характерные для детей с ДЦП, приводят к отставанию в развитии словаря. Считается, что в связи со слабостью кинестетического следового образа от ар­тикуляционной мускулатуры связь значения слова с его мо­торным воспроизводством оказывается недостаточной, что за­медляет процесс формирования активного словаря.

Другая точка зрения заключается в том, что связь между двигательной неполноценностью и лексико-грамматической недостаточностью представлена опосредованно. Отмечается, что выраженные нарушения звукопроизношения ограничива­ют устную речевую практику детей, препятствуют развитию наблюдений над различными явлениями языка и в итоге неблагоприятно сказываются на развитии лексической сторо­ны речи.

В некоторых работах встречаются замечания по поводу того, что специфика речи, и в том числе словаря, у детей с ДЦП может непосредственно отражать общедвигательные проблемы. Харак­терны высказывания о недостаточном глагольном словаре, об особом отражении временных и пространственных отношений. Таким образом, можно говорить о том, что у значительной части дошкольников с ДЦП (по нашим данным, ~2/3) наблюда­ется отставание в развитии лексической системы языка. Опреде­ленную роль в этом отставании играет позднее формирование перцептивных функций. Но более существенным является недо­статочный запас представлений, малый опыт общения и недо­статочная речевая практика.

Развитие грамматического строя речи

Развитие словаря сопровождается развитием грамматических компонентов языка — системы словоизменения и словообразо­вания.

Развитие фонетико-фонематической системы речи

Фонетико-фонематическая система человека является ос­новным образованием инструментального уровня его речевой функции. Это — система восприятия, анализа и воспроизве­дения звуков речи.

Фонетическая система речи включает многообразие зву­ков, обладающих характерными фонематическими признака­ми, имеющими значение для определенной языковой систе­мы. Кроме того, в фонетическую систему входят ритмико-интонационные (просодические) компоненты — слог, ударение, интонация.

Слог — это условие существования аллофонов (вариантов) фонем. Звуки, входящие в слог, характеризуются максималь­ной слитностью и взаимосвязанностью при произношении.

У детей с ДЦП наблюдается отставание уже на этапе дофонемного развития. Особенности доречевого развития при ДЦП были исследованы Е. Ф. Архиповой. На основании об­следования детей с ДЦП в возрасте от рождения до 2 лет она выделила 4 группы детей с разными уровнями доречевого раз­вития. Основным показателем для определения уровня было состояние голосовой активности.

Первый уровень — отсутствие голосовой активности. Голос появляется только в виде плача и крика. Голос тихий, немодулированный. Эмоциональное общение выражено слабо.

Ориентировочные, первичные сенсорные реакции — в ви­де зрительной и слуховой фиксации и прослеживания также слабо выражены. Дети реагируют на звуковые и оптические раздражители защитными реакциями вздрагивания и плача. Произвольные движения отсутствуют.

Второй уровень — наличие недифференцированной голосовой активности. У детей появляется «комплекс оживле­ния». Они издают недифференцированные звуки как спонтан­но, так и отраженно. Голос слабый, немодулированный. В го­лосовой активности нечетко звучат гласные о, э, ы. Певучего гуления нет. При стимуляции возникают ориентировочные реакции. Зрительное и слуховое внимание снижено. Может наблюдаться гиперсензитивность по отношению к звуковым раздражителям. Произвольная моторика развита недостаточ­но. Появляются слабые попытки удерживать голову. Начинает развиваться зрительно-моторная координация — дети тянутся к игрушкам, но захват удается лишь после многократных по­пыток. Манипуляции отсутствуют.

Третий уровень — гуление. «Комплекс оживления» отчетливо выражен. Крик интонационно дифференцирован, используется для общения. Спонтанно и по подражанию дети произносят длительные гласные, губные и гортанные соглас­ные в сочетании с гласными. Дети визуально и по голосу различают мать, знакомых и незнакомых людей, адекватно реагируют на некоторые фразы. Проявляют интерес к ярким игрушкам. Совершают элементарные манипуляции. Общая моторика отстает в развитии. Дети без поддержки не сидят, не стоят, не ходят.

Четвертый уровень — лепет. Лепет характеризуется бедностью и представляет собой сочетание губных с нечетки­ми гласными звуками. Аутоэхолалии выражены слабо. Дети хорошо понимают обращенную речь, но собственная речевая активность низкая. В общении с окружающими используют жесты, мимику. Значительно возрастает познавательная ак­тивность, в связи с чем активируется процесс спонтанной компенсации сенсорной недостаточности. Возрастает двига­тельная активность. Дети могут сидеть в специальном стуле, держать голову, брать игрушки и манипулировать ими. При помощи взрослых могут стоять и переступать у опоры. Неко­торые дети могут самостоятельно сидеть.

Таким образом, можно говорить о дефиците как сенсор­ной, так и моторной базы развития фонематической системы.

У дошкольников с ДЦП формирование фонетической систе­мы речи может осложняться из-за моторных проблем во всех от­делах периферического речевого аппарата. Недостаточное функ­ционирование мышц дыхательного, глоточного и артикуляцион­ного отделов, а также дискоординация их работы играют свою роль в формировании произношения. Специфика произноше­ния определяется следующими моторными проблемами: - Слабая или неправильная подача воздушной струи. Роль дыхательного отдела является одной из определяющих, так как воздушная струя является генератором звука. Ее дефи­цит может повлиять на произношение любых звуков, но особенно — на произношение переднеязычных щелевых согласных и вибрантов. При недостатке воздуха для обра­зования шума в щели в передних отделах ротовой полости шум может образовываться в средней ее части. При этом соответственно воздушная струя направляется в щель между боковым краем языка и щекой. В таких случаях боковое произношение носит избирательный характери распространяется только на свистящие и шипящие зву­ки. Вибранты же, как правило, образуются велярным спо­собом в заднем отделе ротовой полости, т. е. там, где есть достаточная воздушная струя.

- Нарушения управления работой мышц небно-глоточного кольца отражаются в более или менее выраженной наза­лизации ротовых звуков, причем обычно интенсивность назализации вариативна у одного и того же ребенка.

- Повышенная саливация всегда сопровождает дискинезию в оральной области. Излишки слюны во рту создают ха­рактерные дополнительные призвуки, искажающие звуча­ние речи.

- Большинство фонематических признаков связано с разли­чиями в конфигурации языка и губ при произношении звуков. Недостаточное управление работой мышц языка и губ приводит к многочисленным искажениям звукопроизношения.

Нарушения в развитии фонетической системы языка могут быть связаны и с отклонениями в строении органов артику­ляции, т.е. проявляться по типу органической дислалии. У де­тей с ДЦП патология внутриутробного развития может нахо­дить свое выражение и в отклонениях в строении артикуля­ционного аппарата (по данным К. Стока, 50% детей имеют аномалии). При этом различные отклонения часто комбини­руются. Наличие патологии строения артикуляционного аппа­рата не является фатальным для формирования произноше­ния, так как и в этом случае вступают в силу механизмы компенсации. Однако эти отклонения могут осложнять разви­тие всей фонетико-фонематической системы.

Формирование фонематической системы речи у многих детей с ДЦП осуществляется искаженно. По нашим экспери­ментальным данным, у 69% дошкольников с ДЦП наблюда­ются нарушения дифференциации звуков на слух. Из них 69% не различают фонемы по одному признаку, остальные — по 2—5 признакам. Наибольшие затруднения вызывает диффе­ренциация свистящих и шипящих, твердых и мягких, дрожа­щих — плавных, аффрикатов и звуков, входящих в их состав.

В качестве задач коррекционной работы рассматриваются:

• нормализация мышечного тонуса, преодоление гипертонуса в мимической и артикуляционной мускулатуре;

• устранения патологической симптоматики, такой как, тремор, синкенезии и девиации, улучшение качества артикуляционных движений (точность, объём, переключаемость) ;

• увеличение силы мышечных сокращений;

• общее мышечное расслабление и снижение тонуса в мускулатуре;

• коррекция нарушений голоса и просодии.

• формирование лексико-грамматических навыков;

• развитие связной речи;

При работе необходимо учитывать наличие медицинских противопоказаний к тем или иным методам коррекционной работы. Решение о наличии или отсутствии противопоказаний принимается неврологом отделения реабилитации или реабилитационной диагностики Центра.

Основная часть

При детском церебральном параличе, в виду разнообразной локализации поражения мозга, а также нарушений его созревания отмечается системное недоразвитие речи, различные формы дислексии и нарушения письменной речи, обусловленные несформированностью оптико-пространственного гнозиса (буквы не узнаются, долго не запоминаются).

Особенностью формирования речевой функции при ДЦП является недостаточность кинестетического восприятия. Человек не только с трудом и в ограниченном объеме выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение своих конечностей и органов артикуляции. Поэтому одной из задач логопедической работы является развитие ощущений артикуляционных поз и движений. Для улучшения ощущений артикуляционных движений используются упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми глазами (со зрительным контролем движений с помощью зеркала) и с закрытыми глазами.

У людей со спастическими формами ДЦП при всех видах активных движений нарастает мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре и усиливаются дизартрические расстройства. Выполнение любых движений с усилением вызывает повышение мышечного тонуса в общей и речевой мускулатуре. Во время занятий не следует требовать от ребенка чрезмерных усилий. Для развития речевого дыхания рекомендуются различные упражнения, где нужно дуть. Однако для детей с ДЦП, особенно в раннем возрасте, они не всегда полезны в тех случаях, когда ребенок производит их с чрезмерным усилием, что усиливает его общее мышечное напряжение.

Нарушения артикуляционной моторики при ДЦП не только затрудняют формирование произносительной стороны речи, но и вторично нередко вызывают нарушения фонематического восприятия. Это может вызвать трудности звукового анализа слов и искажения их звуко-слоговой структуры. Для детей с ДЦП характерны специфические трудности в усвоении лексической системы языка, обусловленные спецификой самого заболевания. В силу двигательных нарушений, ограниченности социальных контактов, активное познание окружающего мира ребенком ограничено. Также отмечаются специфические трудности в формировании целостного представления о предмете, а также о восприятии его основных качеств.

У детей с ДЦП в силу фонетико-фонематических нарушений, задерживающих общее становление речи, усвоение грамматических форм и категорий происходит крайне медленно из-за ограниченности их речевого общения, недостаточности слухового восприятия, внимания к звуковой стороне речи. Кроме того, своеобразие познавательной деятельности в значительной степени затрудняет анализ структуры языковых единиц и определяет характерные затруднения в овладении грамматическим строем языка.

Особенности системного недоразвития речи у детей и взрослых с дцп

Системные речевые нарушения, обусловленные очаговыми поражениями коры головного мозга, а также их аморфно-функциональной незрелостью представлены следующими расстройствами:

Моторные нарушения афферентного типа (кинестетическая апраксия)

Моторные нарушения эфферентного типа (кинетическая апраксия).

Нарушение функций заднелобного отдела левого полушария головного мозга

(нарушения речевого программирования и грамматического структурирования)

Сенсорные нарушения (нарушения фонематического слуха).

Акустико-мнестические нарушения.

Оптико-пространственные нарушения.

Для понимания специфики речевого расстройства при той или иной форме нарушения, а, следовательно и для обеспечения дифферен­цированного подхода к их преодолению, чрезвычайно важно вы­явить механизм синдрома.

Афферентные моторные нарушения обусловлены поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным рас­стройством является нарушение кинестетической афферентации про­извольных оральных движений. Больные теряют способность совер­шать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции, наряду с имеющимися нарушениями непроизвольных движений, обусловленных парезами, ограничивающими объем оральных движений. То есть, наряду с дизартрией имеется оральная апраксия.

Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков ре­чи. Она проявляется в несформированности отдельных артикуляционных поз или, иначе, артикулем. В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в: отсутствии артикулированной речи; искаженном воспроизведении поз; поисках артикуляции, даже при незначительной выраженности пирамидных нарушений.

Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции: словообразование, грамматическое структурирование, речевое программирование и пр. В соответствии с классификацией Е.Н.Винарской, к этой же категории нарушений относится корковая апраксическая кинестетическая дизартрия. Возникает при одностороннем поражении коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов постцентральных полей. Патогенез нарушения обусловлен кинестетической артикуляторной апраксией с недостаточным развитием или распадом, по А.Р.Лурия, топологических пространственных схем артикуляции.

Эфферентные моторные нарушения обусловлены поражением нижних отделов премоторной зоны. В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта дру­гим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно по­следовательно организованные ряды — «кинетические двигатель­ные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия). При очаговых поражениях или аморфно-функциональной незрелости премоторной зоны возникает пато­логическая инертность артикуляторных актов, появляются персеве­рации, перестановки слогов, контаминации, пропуски, препятствующие свободному переключению с одной арти­куляционной позы на другую. В результате речь становит­ся разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. Таким об­разом, в отличие от афферентных моторных расстройств, где артикуля­ционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентных она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз, В соответствии с классификацией Е.Н.Винарской, к этой же категории нарушений относится корковая апраксическая кинетическая дизартрия, возникающая при одностороннем поражении коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов премоторных полей. При этом возникает кинетическая артикуляторная апраксия с недостаточным развитием или распадом, по А,Р.Лурия, топологических временных схем артикуляций (кинетических мелодий) или, по Е.Н.Винарской, слоговых ритмических структур слов и их цепей.

При нарушении функций заднелобных отделов левого полушария, расположенных кпереди от «зоны Брока», речевой дефект проявляется в нарушении речевого программирования и грамматического структурирования. Речь отличается бедностью, од­носложностью ответов в диалоге, ограничением лексики, особенно предикативной, на­рушения функции грамматического структурирования: выражен экспрессивный аграмматизм. Затруднения возникают при именном и глагольном управлении, при согласовании, не используют предлоги и союзы, в речи нет четкости родовых и числовых окончаний и т. д. Неправильно используются смыслоразличительные приставки. Преобладают корневые слова, лишенные флексий, отмечается морфологическая неоформленность высказывания. Недостаточная вариативность в использовании грамматических средств; различение и употребление практически всех грамматических форм затруднено. Больные с ДЦП не могу наблюдать, анализировать и обобщать языковые явления, производить мыслительные операции над языковым материалом, понимать и правильно использовать языковой знак — соотносить определенную морфему, слово с конкретным предметом, или явлением. Они затрудняются при овладении числовыми формами существительных, глаголов, пользуются неизменяемыми словами, без форм и флексий. Такие аморфные фразы, без оформления четких грамматических сочетаний, требующих флексий, союзов и других средств, делаются понятными только в определенной ситуации.

Процесс формирования предложений у больных с ДЦП выявляет ряд особенностей на всех этапах развития. Отмечаются разные виды аграмматизма (экспрессивный аграмматизм — нарушение грамматического строя собственной речи, импрессивный — затруднения при понимании грамматических конструкций): структурный аграмматизм, семантический аграмматизм и аграмматизм, связанный с неправильным оформлением связей слов в предложении.

Под структурным аграмматизмом понимается нарушение количества и динамической линейной последовательности слов в предложении, нарушение порядка слов. Для выражения мысли употребляет преимущественно номинативную форму существительного в правильном или искаженном падежном варианте. Грамматический строй развивается замедленно и неравномерно, отмечаются недостатки формообразования и формоизменения, не усваиваются грамматические категории, синтаксические конструкции отличаются примитивностью. Характерным является сочетание бедности использования лексико-грамматической вариативности слов и грамматических конструкций. Отсутствие набора семантических эквивалентов и доступных грамматических средств приводит к смысловым замещениям, к ограниченности выбора из ряда слов и грамматических моделей, необходимых для данного контекста.

Несформированность структуры предложения является следствием незрелости внутренних речевых операций — операций выбора слов и построения плана высказывания. Кроме того, затрудняет и сам процесс реализации отдельных слов и их сочетаний. Несформированность речевых операций (замысел, программирование, отбор и синтез речевого материала) выражается в том, что не умеет лексически и грамматически правильно оформить мысль Лексико-семантическая и лексико-грамматическая организация предложения неправильная, в ней отражается неполноценность предметных связей, воспринимаемых ребенком в окружающем. Это расценивается как семантический аграмматизм: диффузное расширение значения слова, замены ассоциативного характера и т. д.

Из-за ограничения возможностей овладения системой языковых знаков и дефицита самого инвентаря языковых средств различных уровней страдают и номинативная, и предикативная функции речи, нарушается в целом коммуникативная деятельность, а также регулирующая и познавательная (когнитивная) функции. Речь при ДЦП не является полноценным средством коммуникации, организации поведения и индивидуального развития.

Значительные трудности выявляются у детей при объединении предложений в связные высказывания, у них обнаруживается несформированность умения строить контекст, который требует сложной аналитико-синтетической деятельности. Речь сбивчивая, непонятная, страдает временная и причинно-следственная связь. Больные с ДЦП испытывают затруднения в овладении связной контекстной речью даже в случаях достаточного развития диалогической формы общения. В отличие от диалогической формы речи монологическая является инициативной, она требует от ребенка определенного уровня сформированности умственных действий необходимых для правильного отбора мыслей и языковых средств. Для овладения связной речью предполагается наличие внутренней речи, в которой осуществляется отбор слов, расположение их в определенной системе, составление плана речевого сообщения.Отмечая несовершенство всех операций в процессе порождения высказывания, исследователи подчеркивают нарушение системы опережения и обратной связи в механизме речевой деятельности, нарушение и внутреннего программирования, и внешней реализации высказывания.

По определению Е.Н.Винарской, низкая речевая мотивация у лобных больных обусловлена мезенцефально-диенцефальными нарушениями, вызванными поражением структур лимбико-ретикулярной системы, в первую очередь мезэнцефально-диенцефальных. В результате наблюдается нарушение неспецифической активности корково-подкорковых структур, обеспечивающих двигательную реализацию высказывания. Снижение речевой активности имеет 5 условно выделяемых степеней, наиболее тяжелая из них – акинетический мутизм. По мере развития акинетического мутизма речь становится все более лаконичной и все менее эмоционально выразительной, внятной и членораздельной. Проблема сводится к снижению речевой мотивации больных.

Сенсорные (акустико-гностические) нарушения возникает при поражении или функциональной незрелости верхневисочных отделов левого полушария головного мозга.

В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Боль­ные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смысло-различительные функции. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи — понима­ния. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который ха­рактеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозна­чаемого им предмета. Звуки речи теряют для больного свое кон­стантное (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным парамет­рам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются эхолалия, характерна гиперакузия, вербальная и литеральная парафазия.

Акустико-мнестические нарушения обусловлены очагом пораже­ния, расположенным в средних и задних отделах височной области. Акустиче­ский дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информа­ции, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти де­фекты приводят к определенным трудностям понимания разверну­тых текстов, требующих участия слухо-речевой памяти. В собст­венной речи больных основным симптомом является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данно­го семантического круга, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете.

Оптико-пространственные нарушения возникают при поражении или функциональной незрелости теменно-затылочной области левого доминантного полушария. Основным проявлением речевой патологии при этом виде афазии является импрессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот дефект является, как правило, одним из видов более общего расстройства пространст­венного гнозиса, а именно, способности к симультанному синтезу. Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающи­ми слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и пони­мание их смысловой роли, особенно пространственной (простран­ственные предлоги, наречия и т.д.).