8. Хирургическое лечение.
Все хирургические операции при лечении ТЭЛА выполняются в специализированных отделениях (кардиохирургических). Эмболэктомия при ТЭЛА в настоящее время имеет ограниченное применение, так как отсутствуют данные об эффективности данной стратегии. Показаниями к проведению хирургической эмболэктомии являются: развитие острой массивной ТЭЛА, наличие противопоказаний к тромболитической терапии и неэффективность уже проведённой тромболитической терапии.
В настоящее время используются три методики эмболэктомии из лёгочной артерии: из трансстернального доступа в условиях искусственного кровообращения, в условиях временной окклюзии полых вен и через одну главную ветвь лёгочной артерии без искусственного кровообращения и без окклюзии полых вен. Летальность при этих операциях достигает 50%.
9. Профилактика тгв.
Профилактика ТЭЛА проводится с учётом риска возникновения венозного тромбоза и с учётом характера развившегося венозного тромбоза.
ТЭЛА относится к тем заболеваниям, которые легче предотвратить, чем лечить.
Объём профилактических мероприятий ТГВ осуществляется с учётом степени риска тромбообразования : низкая, умеренная или высокая. К факторам риска развития венозного тромбоза относятся: злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные заболевания лёгких, эритремия, перитонит, ожирение, операции, травмы, возраст старше 40 лет, длительная адинамия, беременность, варикозная болезнь нижних конечностей, тромбофилии и др.
Чем «тяжелее» фактор риска, тем большая вероятность развития венозного тромбоза.
Профилактические мероприятия тромбоэмболических осложнений в зависимости от степени риска:
При низкой степени риска – эластическая компрессия нижних конечностей, физическая активность больного.
При умеренной степени риска – эластическая компрессия нижних конечностей, физическая активность больного, фраксипарин по 0,3 х 1 раз в день п/к, или клексан по 20 мг х 1 раз в день, или НФГ по 5 000 ед х 2 раза в день.
При высокой степени риска – эластическая компрессия нижних конечностей, физическая активность больного, фраксипарин по 0,4-0,6 х 1 раз в день, или клексан по 40 мг х 1 раз в день, или НФГ по 5 000 ед через каждые 6-8 часов.
Профилактика тэла.
При развившемся ТГВ нижних конечностей профилактические
мероприятия ТЭЛА зависят от характера венозного тромбоза. В основном проводится хирургическая профилактика ТЭЛА. Показаниями для её проведения являются:
Флотирующие тромбы.
Рецидивирующая ТЭЛА.
Применяются следующие виды хирургической профилактики ТЭЛА:
Пликация нижней полой вены.
Тромбэктомия.
Перевязка вены.
Постановка кава-фильтра.
Оптимальным вариантом хирургической профилактики является имплантация кава-фильтра. После постановке кава-фильтра назначается длительная терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарин). При этом МНО поддерживается в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0.
Итак, диагностика, лечение и профилактика ТЭЛА тесно связаны с венозным тромбозом. Профилактика ТЭЛА должна проводиться с учётом характера венозного тромбоза. Оптимальным вариантом профилактики ТЭЛА считается имплантация кава-фильтра.
Составили:
Живарёв Г.А., доцент кафедры хирургии №1 ФДППО
Щенников Е.П., доцент кафедры общей хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии.