Консервативное лечение
В настоящее время большинство больных ТЭЛА лечится консервативно. Основные направления консервативного лечения :
Адекватное обезболивание.
Снятие лёгочной артериальной гипертензии.
Остановка дальнейшего тромбообразования.
Выполнение тромболизиса.
Компенсация правосердечной недостаточности.
Лечение ишемии лёгкого.
Лечение ТЭЛА в типичном варианте может быть представлено следующим образом.
1. Прежде всего, больному необходимо срочно в/в ввести обезболивающие препараты, а иногда наркотики.
2. Для снятия лёгочной артериальной гипертензии рекомендуется ввести в/в 2,4% - 10,0 раствора эуфиллина. В некоторых случаях при выраженной лёгочной гипертензии желательно использовать ганглиоблокаторы (пентамин).
3.Далее, в/в вводятся антикоагулянты прямого действия. Цель проведения антикоагулянтной терапии состоит в предотвращении возникновения тромба, а в случае их наличия – в предотвращении их дальнейшего увеличения в размерах и уменьшения вторичных тромбоэмболических осложнений. Гепаринотерапия должна быть начата немедленно, как только подтверждён диагноз ТЭЛА, Стандартом антитромботической терапии является назначение гепарина. Первоначальная доза нефракционированного гепарина (НФГ) – 5 000ед в/в с последующей в/в инфузией из расчёта 1300ед/час или переход на п/к введение гепарина по 5 000ед через 4 часа. В среднем суточная доза препарата должна составлять 30 000 – 40 000ед. При этом активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) должно быть в 1,5 – 2,5 раза выше нормы. Первое определение АЧТВ проводится через 4-6 часов после начала терапии, а после достижения терапевтического диапазона – один раз в сутки. Продолжительность гепаринотерапии 7-10 дней.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) вводятся п/к. Так, фраксипарин водится по 0,3 или по 0,6 (в зависимости от массы тела пациента) 1х2 раза в сутки. Клексан по 20мг 1х2 раза в сутки. Основными преимуществами НМГ перед НФГ является отсутствие необходимости контроля за АЧТВ и длительности применения (до нескольких месяцев). Противопоказаниями к назначению гепарина (НФГ или НМГ) являются:
- геморрагический синдром любой этиологии;
- тяжёлая артериальная гипертония;
- язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
- инфекционный эндокардит;
- тромбоцитопения;
- заболевания с нарушением процессов свёртывания крови;
За 4-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия. «Золотым стандартом» среди оральных антикоагулянтов (ОАК) является варфарин. Этот препарат обладает самым стабильным воздействием на коагуляцию, применяется 1 раз в день. Стартовая доза его равна 5,0мг/сут. Международное нормализованное отношение (МНО) должно поддерживаться на уровне 2,0-3,0 в течение всей терапии.
4. Более 30 лет назад было опубликовано первое сообщение об использовании тромболитических агентов при ТЭЛА. Абсолютным показанием для проведения тромболитической терапии является развитие массивной ТЭЛА или шока. Многие авторы показали, что у пациентов с ТЭЛА и кардиогенным шоком, артериальной гипотензией, острой правожелудочковой недостаточностью проведение тромболизиса продлевает жизнь. Тромболитики (стрептаза, урокиназа, стрептокиназа, метализе, антилиза и др.) вводятся в/в или, если есть условия, непосредственно в лёгочную артерию. Например, стрептокиназу обычно вводят в/в в дозе 250 000ед на 50мл 5% раствора глюкозы в течении 30 минут, а затем проводится постоянная инфузия со скоростью 100 000ед/час. Средняя продолжительность тромболизиса от 12 до 48 часов. Ранее считалось, что тромболизис может проводиться в сроки до 5 дней с момента развития ТЭЛА. В настоящее время период целесообразности тромболитической терапии ТЭЛА увеличен до 14 дней с момента развития клинической симптоматики.
5. Неспецифическая терапия способствует улучшению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма, нормализует другие системы и органы. Непосредственного влияния на тромбы и эмболы эта терапия не оказывает. Для улучшения сократительной функции миокарда рекомендуется назначение сердечных гликозидов немедленного действия : строфантин, коргликон, дигоксин и др. Для улучшения вентиляции лёгких следует вводить не только бронхолитики (эуфиллин, изодрин), но и антигистаминные препараты и атропин. С целью снятия гипоксии проводится оксигенотерапия, а иногда искусственная вентиляция лёгких. Устранение метаболического ацидоза проводится путём введения раствора бикарбоната натрия. Антибактериальная терапия назначается для профилактики инфекционных осложнений со стороны лёгких.