Клиника тэла.
Клиническая картина ТЭЛА определяется диаметром закупоренной артерии и исходным состоянием пациента.Клинические проявления ТЭЛА не являются специфическими. Не существует ни одного клинического признака, который всегда встречался бы при ТЭЛА. Наиболее часто встречаются следующие :
- боли в груди (6о-90%),
- одышка и чувство страха (70-80%),
- тахикардия (30-60%),
- бледность кожных покровов, сменяющаяся их цианозом (40%),
- обморока, потеря сознания (15%),
- кашель, кровохарканье (35%),
- усиление 11 тона на лёгочной артерии (20%),
Болевой синдром наиболее часто встречается при ТЭЛА и может иметь несколько вариантов проявления. У большинства больных боль возникает внезапно. Загрудинная боль раздирающего характера развивается при эмболии основного ствола лёгочной артерии. Нередко загрудинная боль носит сжимающий характер и напоминает стенокардию. При развитии реактивного плеврита (на 2-3 сутки) боль усиливается при кашле и дыхании. Боль при ТЭЛА может локализоваться и в правом подреберье, что связано с острым набуханием печени при правожелудочковой недостаточности. При рецидивирующей ТЭЛА не так часто и описывается больными как «дискомфорт за грудиной».
Внезапно возникшая одышка является вторым признаком ТЭЛА по частоте встречаемости. Такая одышка носит инспираторный характер. При тромбоэмболии ствола и крупных ветвей лёгочной артерии одышка возникает резко и при этом появляется острая кислородная недостаточность. При эмболии мелких ветвей лёгочной артерии одышка может развиваться постепенно в течение нескольких дней или недель.
Третьим достаточно постоянным симптомом ТЭЛА считается тахикардия. Частота сердечных сокращений становится более 100уд./мин. Тахикардия возникает внезапно и постепенно прогрессирует.
При нарушении опорожнения правого предсердия происходит повышение центрального венозного давления. Клинически это проявляется набуханием шейных вен и акцентом 11 тона над лёгочной артерией.
Кашель относится к ранним признакам ТЭЛА. Вначале кашель бывает сухим , а затем появляется кровянистая мокрота. Кровохарканье обычно возникает на 2-3 сутки и связано с развитием инфаркта лёгкого. Редко кровохарканье бывает массивным. Клиническими признаками инфаркта лёгкого , кроме кровохарканья, являются боль в грудной клетке, одышка, тахикардия, крипитация, влажные хрипы и лихорадка.
В зависимости от тяжести эмболии и исходного состояния больного бывает различное сочетание этих симптомов. К типичным клиническим симптомокомплексам можно отнести следующие: лёгочно-плевральный, кардиальный, церебральный, абдоминальный и почечный.
Очень часто ТЭЛА развивается на фоне других заболеваний и поэтому остаётся не замеченной. Иногда ТЭЛА протекает бессимптомно. Но при наличии сопутствующей бронхолёгочной и сердечной патологии прогноз при ТЭЛА резко ухудшается. Так, при наличии хронической сердечной недостаточности риск развития смерти в течении года увеличивается в 2,7 раза, а при наличии патологии лёгких – в 2,2 раза.
Диагностика.
Из инструментальных методов исследования следует отметить рентгенологическое исследование, ЭКГ, ЭхоКГ, сканирование лёгких и ангиопульмонографию.
К ранним рентгенологическим признакам ТЭЛА можно отнести: расширение тени верхней полой вены, расширение тени сердца вправо, выбухание лёгочного ствола, обеднение лёгочного рисунка (симптом Вестермарка). Через 2-3 дня можно отметить затемнение треугольной формы с вершиной, направленной к воротам лёгкого и наличие плеврального выпота. Но эти изменения появляются только у 1/3 пациентов (так как только у трети больных развивается инфаркт лёгкого).
На ЭКГ регистрируется перегрузка правых отделов сердца и ишемия миокарда: отклонение электрической оси сердца вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, развитие Р-pulmonale, появление зубца S в 1 стандартном отведении и зубца Q в 111 отведении. Изменения ЭКГ далеко не всегда встречаются при ТЭЛА. При массивной ТЭЛА и обтурации крупных ветвей они встречаются в 80% случаев, при обтурации долевых и сегментарных артерий – в 65%, а при обтурации мелких ветвей лёгочной артерии частота встречаемости изменений ЭКГ значительно уменьшается.
К характерным изменениям ЭхоКГ при ТЭЛА можно отнести следующие : лёгочная гипертензия, дилятация и гипокинезия правого желудочка, гипертрофия правого желудочка, тромб в лёгочном русле, тромб в правых отделах сердца, расширение проксимальной части лёгочной артерии. Благодаря ЭхоКГ можно проводить динамический контроль за судьбой тромба в правом сердце и лёгочном русле на фоне антикоагулянтной и тромболитической терапии. В случаях небольшой ТЭЛА возможности ЭхоКГ ограничены. Но благодаря этому иетоду можно исключить другие возможные заболевания. В таких случаях дифференциальный диагноз проводится между инфарктом миокарда, инфекционным эндокардитом, расслоением аорты, тампонадой сердца.
Перфузионная сцинтиграфия лёгких определяет дефекты перфузии эмболического генеза. При этом можно увидеть чёткую очерченность треугольной формы, соответствующее зоне кровоснабжения поражённого сосуда. Вероятность выявления ТЭЛА при сцинтиграфии лёгких снижается по мере уменьшения диаметра обтурированной артерии. При клинически предполагаемом диагнозе ТЭЛА изменения на сканограмме отсутствовали в 25% случаев. В 25% случаев диагноз ТЭЛА подтверждается результатами сканирования лёгких. В остальных случаях для постановки диагноза требуются дополнительные методы обследования.
Золотым стандартом в диагностике ТЭЛА является ангиографическое исследование ствола лёгочной артерии и её ветвей. Это исследование диагностирует ТЭЛА в 98% случаев. Диагноз ТЭЛА, по данным ангиопульмонографии, не вызывает сомнения при выявлении внезапного обрыва ветви лёгочной артерии («ампутация» сосуда) или визуализации контура тромба.