Тромбоэмболия лёгочной артерии. (клиника, диагностика, профилактика и лечение).
Методическое пособие для студентов.
Введение.
Внезапная окклюзия тромбоэмболом ветвей лёгочной артерии вызывает острую артериальную ишемию легкого. Развивается синдром тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта. Наиболее частой причиной её развития (90%) является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Если больной переживает острый период ТЭЛА, у него развивается тяжёлая вторичная лёгочная гипертензия с нарастающей сердечно-лёгочной недостаточностью. Исходом острого ТГВ нижних конечностей является формирование посттромботической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью с отёками, болями и развитием трофических язв.
Статистика.
В Российской Федерации ТГВ нижних конечностей возникает ежегодно у 240 000 населения, а ТЭЛА развивается у 100 000 из них. Фатальная лёгочная эмболия наблюдается у 60 на 100 000 населения ежегодно.
Наибольший процент тромбоэмболических осложнений наблюдается после хирургических вмешательств (20-50%). На втором месте стоят тромбозы, обусловленные различными заболеваниями. Так, частота случаев венозного тромбоза при инфаркте миокарда достигает 30%, при раке поджелудочной железы 50%, при инсульте 30% и т.д. Кроме того, на процесс тромбообразования влияет возраст больного, ожирение, гиподинамия и адинамия, тромбофилия, дегидратация, инфекция, приём оральных гормональных контрацептивов и др. Как видим, широкий диапазон распространённости ТГВ и ТЭЛА охватывает многие разделы практической медицины.
Связь тгв и тэла.
Гениальный немецкий патолог Рудольф Вирхов в 1844 году вскрывая труп молодого человека, внезапно погибшего вскоре после того, как у него появились боли в бедре, обнаружил тромб в правой бедренной вене и скрученный тромб в лёгочной артерии. На основании этого наблюдения был сделан вывод о том, что ТЭЛА возникает вследствие передвижения тромба из вены ноги в лёгочную артерию за счёт её переноса током крови. После этого он из 76 аутопсий в 11 случаях вновь выявил тромбы в лёгочной артерии. Вирхову в то время было 24 года.
В настоящее время ТЭЛА рассматривается как острая окклюзия лёгочной артерии тромбами, сформированными в венах. Значительно реже к ТЭЛА приводят тромбы с локализацией в правом предсердии при условии его дилятации или мерцательной аритмии. Около 90% всех ТЭЛА возникает в результате локализации тромба в бассейне нижней полой вены. Редко источником ТЭЛА является бассейн верхней полой вены. Не удаётся установить первичную локализацию тромба у 5% больных.
Биохимические основы тромбообразования.
Процесс свёртывания крови можно разделить на 4 этапа:
Этап 1. Местная вазоконстрикция. Любая травма сосуда (механическая, воспалительная, химическая, температурная и др.) вызывает его спазм, т.е. замедление кровотока.
Этап 2. Адгезия тромбоцитов (прилипание). При нарушении эндотелиального слоя отрицательный заряд в эндотелии меняется на положительный. Тромбоциты, имея отрицательный заряд, прилипают к эндотелию.
Этап 3. Формирование тромбоцитарного агрегата (агрегация тромбоцитов). Циркулирующие тромбоциты оседают на уже распластанных адгезированных тромбоцитах. Так формируется скопление тромбоцитов, т.е. образуется «мягкий» тромб.
Этап 4. Укрепление тромбоцитарного тромба фибрином (этап свёртывания крови). Свёртывание крови – сложная цепь последовательных биохимических реакций, в которых принимает участие большое количество факторов свёртывания. В итоге протромбин переходит в тромбин, а последний воздействует на фибриноген и образуется фибрин. В итоге нерастворимые нити фибрина прочно связывают тромбоциты, образуя прочный свёрток крови.
Основную концепцию внутрисосудистого тромбообразования создал немецкий патолог Рудольф Вирхов в 1854 году. Он установил зависимость между повреждением сосудистой стенки, изменением свёртывающих свойств крови и замедлением кровотока с внутрисосудистым тромбообразованием. Триада Вирхова и в настоящее время является основной теорией тромбообразования.