5.3. Вакцинация пациентов с патологией печени.

Перечень вакцин, которые могут быть использованы у лиц с патологией печени, достаточно ограничен. По данным из разных источников, это в основном вакцинация против дифтерии и столбняка (табл. 38).

Таблица 38.Рекомендуемые вакцины для детей с заболеваниями печени (в рамках календаря)

Диагноз Рекомендуемые вакцины Сроки мед.отводов Хронический гепатит (персистирующий)1 АДС-м До стадии полной клинико-биохимической ремиссии, либо неполной (активность ферментов не должна быть выше нормы более, чем в 2-4 раза) Реконвалесцент острого вирусного гепатита А АДС-м Через 2-4 недели после клинического выздоровления (нормализация уровня ферментов, либо повышение не более, чем в 2-4 раза) По календарю Спустя 1 год после вакцинации Врожденные гепатиты АДС-м, АС До стадии клинико-биохимической ремиссии Реконвалесцент гепатита В АДС-м Спустя 2-4 недели после вакцинации По календарю Спустя 12 месяцев Носитель HbsAg В соответствии с календарем Не требуется

Примечание. Условия проведения вакцинации: ¹ – наблюдение участкового педиатра, терапевта, инфекциониста.

5.4. Вакцинация пациентов с эндокринной патологией.

Определенные трудности встречаются при решении вопросов о вакцинации лиц с сахарным диабетом, причем как у взрослых, так и детей.

В связи с предположением о влиянии вакцинации в грудном возрасте на фенотипические проявления сахарного диабета были проведены соответствующие ретроспективные исследования, в которых определяли возможный эффект вакцинации против коклюша у грудных детей на риск развития сахарного диабета. Исследовали две категории детей в возрасте 0-12 лет, рожденных до и после введения вакцинации против коклюша. Это были дети 1978-79 годов рождения, вакцинированные АКДС и рожденные в 1980-81 годах, вакцинированные АДС-м анатоксином. В результате проведенного анализа сделано заключение, что коклюшный компонент вакцины АКДС не влияет на развитие аутоиммунитета к бетта-клеткам и развитие сахарного диабета [76].

Другими исследователями проведено сравнительное исследование зависимости возникновения сахарного диабета от прививочного анамнеза у детей в возрасте от рождения до 15 лет. На достаточно большом количестве наблюдений было показано, что вакцинация против туберкулеза, кори, дифтерии, коклюша, столюбняка, полиомиелита не влияет на развитие диабета [77].

В то же время в более ранних работах предполагалась возможность развития антиостровковых аутоиммунных реакций, индуцированных АКДС-вакциной [46].

В других исследованиях авторы привели сведения о ретроспективном изучении 139 случаев инсулин-зависимого диабета у больных в возрасте 31,7 года. Оказалось, что в 2-х случаях заболевание было индуцировано БЦЖ-вакцинацией [187]. В то же время другое исследование показало, что вакцинация против краснухи, паротита, коклюша, столбняка и туберкулеза не имеет существенного влияния на возникновение диабета [40].

Такие противоречивые данные скорее всего связаны с недостаточным числом исследований по использованию разных вакцин у больных с сахарным диабетом. Напротив, в последние годы, при изучении факторов риска развития сахарного диабета у детей в возрасте 5-9 лет в связи с вакцинацией, было неоднократно продемонстрировано, что имеется протективный эффект вакцинации против кори на развитие сахарного диабета [51].

Анализ связи между сахарным диабетом и вакцинацией против паротита - это старая проблема, изучение которой ведется давно. Так, спустя 3 недели после паротитной инфекции авторы обнаружили антитела к клеткам островков поджелудочной железы. По их мнению, паротитная вакцинация может провоцировать начало диабета [134].

Описано 4 случая сахарного диабета у детей сразу после паротитной вакцинации [77].

Напротив, детей с сахарным диабетом 1 типа вакцинировали MMR и затем исследовали антитела к вирусам паротита, кори и краснухи. Всего иммунизировано 364 ребенка с диабетом 1 типа, причем никто из них не болел указанными инфекциями. Оказалось, что спустя 2,5 года после MMR-вакцинации уровень IgG антител к паротиту был ниже у больных диабетом. Эти различия были более существенны у мальчиков, чем у девочек. Уровень антител к вирусам кори и краснухи не отличался от контроля. Полученные данные предполагают селективное снижение антител к паротиту у больных с сахарным диабетом 1 типа [81].

Подобные результаты, свидетельствующие о снижении титра антител к паротиту у детей с диабетом 1-го типа, показаны исследователями в Финляндии. Следует заметить, что MMR введена в этой стране с 1982 года для детей в возрасте 1,5-6 лет. С ее введением паротит в стране не регистрируется [85].

Вакцинация детей с сахарным диабетом против гепатита В (вакцина ЭнджериксВ) проведена с целью исследования ее безопасности и эффективности. Спустя 1 месяц после вакцинации определили уровень специфических антител. Оказалось, что у всех вакцинированных уровень антител достиг защитного титра, что позволило авторам рекомендовать вакцинацию против гепатита В во всех диабетических клиниках Польши [161]. Это кажется особенно оправданным, так как частота обнаружения маркеров гепатита В у детей с сахарным диабетом составляет в среднем 13,1%, что было показано при исследовании 995 детей с хроническими заболеваниями [96].

Эффективность пневмококковой полисахаридной вакцины у больных сахарным диабетом детей старше 5 лет оценивалась за период 14 лет с 1978 по 1992 год. В 84% случаев у больных определялись специфические антипневмококковые антитела, причем титр их не снижался с увеличением интервала после вакцинации и составил 71% спустя 5-8 лет и 80% спустя 9 и более лет после вакцинации (Butler J.C., et.al., 1993). В США вакцина против пневмококка была введена с 1978 года. С этих пор неоднократно показана ее эффективность у больных старше 65 лет, страдающих сахарным диабетом [41].

В Великобритании вакцинация больных с сахарным диабетом против гриппа показала, что в 79% случаев во время эпидемии гриппа госпитализация с осложнениями гриппа - пневмонией, бронхитом - и осложнениями диабета была ниже в течение 2-х эпидемий 1989-90 и 1993гг. [49].

Грипп опасен для детей с сахарным диабетом, в связи с чем им показана вакцинация против гриппа (Ваксигрип), эффективность которой достигает 70-90% [190]. Более того, не найдено доказательств усиления продукции аутоантител к инсулину вследствие вакцинации против гриппа [59].

Таблица 39.Рекомендуемые вакцины для пациентов с сахарным диабетом

Диагноз Рекомендуемые вакцины Комментарии Сахарный диабет АДС, АДС-м, полиомиелитная, гепатит В, корь, паротит, краснуха, грипп, пневмококковая На фоне контролируемого клинико-метаболического состояния Декомпенсированное состояние Противопоказаны До наступления клинико-метаболической ремиссии